4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

38.Lingawi SS, Buckley AR (2000) Focused abdominal US in patients with traum a . Radiology 217:426—429

40.Rothlin MA, N af R, Amgwerd M, C andinas D, Frick T Trentz О (1993) Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Traum a 34:488 495

41. Yoshii H et al. (1998) Usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal traum a. J Trauma 45:45—50

42. Stengel D, Bauwens K, Porzsolt F R adem acher G, M utze S,

43. Stengel D et al (2001) Systematic review and meta analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal traum a. Br J Surg 88:901 912

44. Poletti PA, W intermark M, Schnyder P, Becker CD (2002) Traumatic injuries: role of imaging in the m anagem ent of the poly— trauma victim (conservative expectation). Eur Radiol 12:969 978

45. Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R (2003) Reformatted visceral protocol helical com puted tom ographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt traum a patients. J Trauma 55:665—669

50.M organ AS, Flancbaum L, Esposito T Cox EF (1986) Blunt injury to the diaphragm : an analysis of 44 patients. J Trauma 26:565 568

57.Murray J G , Caoili E, G ru d e n JF, Evans SJ, Halvorsen RA Jr, Mackersie RC (1996) Acute rupture of the diaphragm due to

62.Boone D C , Federle M, BilliarTR, Udekwu AO, Peitzman AB (1995) Evolution of management of major hepatic trauma: identification of patterns of injury. J Trauma 39:344—350

65. C roce MA et al (1995) N onoperative m anagem ent of blunt hepatic traum a is the treatm ent of choice for h em odyn am i cally stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 221: 7 4 4 7 5 3

66. Patton JH Jr, Crocc MA, Fabian TC (1995) Blunt hepatic traum a: trends in nonoperative m anagem ent . J Tenn Med Assoc 88:101 102

68. Patten R M , Spear RP, V incent L M , Hesla RB, Jurkovich GJ (1993) Traumatic laceration of the liver limited to the bare area: CT findings in 25 p atien ts . Am J R oentgenol 160:1019 1022

Assist Tomogr 18:778 784

75. Cogbill TH et al. (1989) N onoperative m a n a g e m e n t of blunt splenic t r a u m a : a m u ltic e n te r experience . J Tra u m a 29:1312 1317

76. W illiams M D , Young D H , Schiller W R (1990) Trend toward nonoperative m anagem ent of splenic injuries. Am J Surg 160: 588 592

80.Kluger Y et al. (1994) Delayed rupture of the spleen: myths,

facts, and their im portance: case reports and literature review. J Traum a 36:568 571

82.Resciniti A, Fink MP, R aptopoulos V, Davidoff A, Silva W E

95. Itoh S, Ikeda M, Ota T, Satake H, Takai K, Ishigaki T (2003) Assessment of the pancreatic and intrapancreatic bile ducts using 0 .5 m m co llim atio n and m u ltip la n a r reform atted images in multislice CT. Eur Radiol 13:277—285

96.Sherck J, Shatney C, Sensaki K, Selivanov V (1994) The

101. Mirvis SE, G e n s D R , S h a n m u g a n a th a n К (1992) Rupture of

104.Orwig D, Federle MP (1989) Localized clotted blood as evi-

109.G o m e z R G , M cAninch JW, Carroll PR (1993) Adrenal gland trauma: diagnosis and m anagem ent. J Trauma 35:870—874

110.M urphy BJ, Casillas J, Yrizarry JM (1988) Traumatic adrenal hemorrhage: radiologic findings. Radiology 169:701—703

111.Rhyner P, Federle MP, Jeffrey RB (1984) CT of traum a to the abnormal kidney. Am J Roentgenol 142:747—750

113.Carlin BI, Resnick MI (1995) Indications and techniques for urologic evaluation of the traum a patient with suspected uro logic injury. Semin Urol 13:9—24

114. Catalano O, Lobianco R, Esposito M, Sandom enico F, Siani A (1999) Contrast media extravasation in upper abdominal

122.Fang JF et al (1998) Pooling of contrast material on computed tom ography m andates aggressive m anagem ent of blunt hepatic injury. Am J Surg 176:315—319

traum a . Clin Radiol 50:182 187

124. Shanm u ganath an K, Mirvis SE, Sover ER (1993) Value of contrastenhanced CT in detecting active hem orrhage in patients with blunt abdom inal or pelvic traum a . Am J Roentgenol 161:65 69

125. C h a n L, N a d e S, Brooks A, D eane S (1994) Experience with lower urinary tract disruptions associated with pelvic fractures: implications for emergency room m anagem ent. Aust N

Z J Surg 64:395 399

126.H ochberg E, Stone NN (1993) Bladder rupture associated

with pelvic fracture due to blunt tr a u m a . U rology 41 :531 533

127. F lancbaum L, M organ AS, Fleisher M, Cox EF (1988) Blunt

133.Ali M, Safriel Y, Sclafani SJ, Schulze R (2003) CT signs of urethral injury. Radiographics 23:951—963

2.9.1. Введение

Травматические повреждения аорты и ее основных ветвей являются острыми угрожающими жизни человека ситуациями. Один из важнейших факторов, определяющих прогноз, — продолжительность периода между моментом травмы и началом лечения. Во многих центрах оказания неотложной помощи для первичного обследования пациентов с политравмой все чаще используется КТ. Мультидетекторная КТ с возможностью мультипланарной и трехмерной реконструкции изображения обладает рядом преимуществ при обследовании пациентов, которым требуется неотложная помощ ь [1—5].

Повреждения крупных сосудов могут быть вызваны непосредственно проникающим ранением или тупой травмой. Проникающие ранения бывают резаными, колотыми или огнестрельными, но встречаются и ят рогенные. При повреждении адвентициальной и средней оболочек сосуда и отсутствии кровотечения в мо-

мент травмы разрыв ложной аневризмы или сформировавшаяся фистула может стать причиной развития неотложного состояния в отдаленном периоде. Кроме того, расслоение сосудистой стенки — одна из причин тромбообразования и снижения перфузии внутренних органов. П оэтому при подозрении на наличие повреждения крупных сосудов должно проводиться тщательное обследование пациента.

П ри полн ом разрыве аорты и кровотечении в плевральную или брю ш ную полость пациент к моменту доставки в лечебное учреждение умирает или находится в состоянии тяжелого шока. Однако при небольш их разрывах с кровотечением в средостение или в забрюшинное пространство, гемодинамика пациента на протяжении некоторого времени может оставаться стабильной .

При полном отрыве артериальной ветви в области ее устья от основного ствола кровотечение возникает всегда, но если диаметр сосуда небольш ой, кровотечение может остановиться в результате спазма сосуда

или заворота интимы . В этом случае временно не будет никаких признаков повреждения, и оно может быть не обнаружено при обследовании .

Повреждения, возникшие в результате тупой травмы, менее предсказуемы, чем те, которые явились следствием проникающих ранений, из за сочетания нескольких травмирующих сил, распространяющихся в различных направлениях. Характер повреждения варьирует от субинтимального кровотечения с разрывом интимы или без него до полного разрыва аорты. Расслоение или разрыв стенки ветвей аорты может иметь бессимптомное течение, а может приводить к тромбо образованию .

Непрямой механизм повреждения представляет собой спазм сосуда, вызванный механическим раздражением в результате сдавления или смещения сосуда, что может привести к нарушению кровоснабжения какого либо внутреннего органа или конечности . Чрезмерное растяжение сосуда может способствовать расслоению его стенки, завороту интимы или разрыву.

Известны следующие виды повреждений крупных сосудов, которые могут приводить к неотложным жизнеугрожающим состояниям:

1)кровотечение —

•травматический разрыв сосуда,

•перфорация,

•разрыв ложной аневризмы, расслоение стенки;

2)тромбоз —

•травматическое повреждение сосуда,

•повышенная свертываемость крови;

3)эмболия —

•инородными телами,

•артерий, питающих внутренние органы и конечности,

•легочной артерии;

4)ишемия —

•наружная компрессия при травме или спазм,

•отрыв артериальных ветвей,

•тромбоз,

•статическое или динамическое истинное сужение просвета сосуда из за расслоения стенки.

2.9.2. Ветви дуги аорты

Ш ея человека условно может быть разделена на

три области:

1) I от верхней апертуры грудной клетки до края перстневидного хряща гортани;

2)II — средняя область шеи — между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти;

3)III — от угла нижней челюсти до основания черепа [6] .

2.0.2. I. Плечеголовной ствол и левая под к. / ю ч ач на я артерия

Крупные сосуды могут быть повреждены в результате проникающего ранения или тупого удара. По-

вреждения сосудов в области I часто связаны с травмой грудной клетки. Частота повреждений подключичных и подмышечных артерий составляет у гражданских лиц 5—10% от всех травм артерий, их причинами, как правило, являются проникающие ранения [8] . Повреждение плечеголовного ствола достаточно

редко встречающиеся последствие тупой травмы

и наблюдается, в осн овн ом , у пострадавших в дорожно транспортных происшествиях [9, 101. Разрыв плечеголовного ствола в области его отхождения от аорты может вызвать образование гематомы в средостении, которая выявляется главным образом при помощи КТ грудной клетки. В том случае, если участок

разрыва сосуда достоверно не определяется после

КТ ангиографии ( К Т А ) с б о л ю с н ы м контрастирова-

нием с трехмерной реконструкцией изображения,

а также после выполнения мультипланарной рекон-

струкции ( М П Р ) , изогнутых мультипланарных ре-

конструкций ( И П Р ) и проекции максимальной интенсивности ( М И П ) , необходимо проведение рентгеновской ангиографии. В исследовании Ahrar и соавт. повреждения крупных артерий выявлены у 17 из 89 пациентов с тупой травмой 111 ]. У 70% из них клинические признаки повреждения сосудов отсутствовали. Тупая травма нижнего отдела шеи часто связана с натяжением ремня безопасности в момент аварии [12]. Выявление пульсации артерии на периферии не исключает ее повреждения в проксимальном отделе, поэтому все пациенты с травмой грудной клетки и ключицы с прилежащими тканями должны быть тщательно обследованы с целью выявления повреждений сосудов. Во многих центрах скорой помощи предпочтение отдается К Т А , а не рентгеновской ангиографии [13—15].

При установке центрального венозного катетера в подключичную вену может произойти пункция подключичной артерии, и катетер в этом случае можно установить в нее. Однако удаление его из артерии может вызвать массивное кровотечение со сдавлением нервных стволов плечевого сплетения. Кроме того, если повреждены и артерия, и вена, может сформироваться артериовенозная фистула ( А В Ф ) . Другим осложнением является формирование ложной аневризмы с высоким риском разрыва (рис. 1).

П о с к о л ь к у проведение хирургических вмешательств в данной области затруднено, внутрисосуди стая установка стент графта стала альтернативным вариантом лечения в отдельных случаях. М ногообе - щающими являются результаты исследования Toit и соавт. |16], в котором отмечена 100% ная проходимость стента в ближайшем периоде после его установки. Нilfiker и соавт. |18] опубликовали результаты стентирования у 9 пациентов с А В Ф и ложными аневризмами, у 8 из которых стент был успешно установлен и оставался проходимым в течение 29 мес периода наблюдения. Альтернативой установке стент графта после удаления артериального катетера является чрес кожное эндоваскулярное ушивание места пункции

артериальной стенки такими инструментами, как

Angioseal или Perclose, при их наличии [191.

2.0.2.2.С очные и позвоночные артерии

Доля проникающих повреждений сонных артерий среди всех травм головы и шеи составляет примерно 0,45% [201. Повреждение сонных и позвоночных артерий вследствие тупой травмы встречается чаще, чем принято считать. Ранее указывалось, что тупые травмы сонных артерий встречаются в 0,08% случаев [21], однако по последним данным доля этих повреждений при тщательном анализе составляет 0,86% [22]. Повреждение позвоночных артерий происходит в 33—46% переломов шейного отдела позвоночника [23—25].

Проникающие ранения шеи, особенно колотые и огнестрельные, могут привести к повреждению одного или нескольких сосудов области головы и шеи в лю бом участке.

Пациентам с проникающими ранениями шеи в области II без признаков повреждения сосудов достаточ-

но провести физикальное обследование. В случае тупой

травмы сонной артерии методом выбора является УЗИ

с цветным дуплексным картированием, которое поз-

воляет исключить расслоение стенки ш ейного отдела

внутренней сонной артерии [26]. Однако при обна-

ружении расслоения необходимо подтвердить диа-

гноз с пом ощ ью М Р Т и М Р ангиографии [26, 27].

В связи с тем, что позвоночная артерия проходит через

отверстия в поперечных отростках шейных позвонков,

она труднодоступна для обследования. Кроме того,

повреждения в области III практически недоступны

для У З И и должны выявляться при помощи M P или

КТ ангиографии или рентгеновской ангиографии, ко-

торая все еще остается «золотым стандартом» в диагно-

стике тупых травм сосудов головы и шеи [28, 29].

Biffl и соавт. [30] предложили следующую ангио

графическую классификацию повреждений сонных

ипозвоночных артерий:

•степень I — ангиографические признаки неровности стенки сосуда или расслоение/внутристеночная гематома с сужением просвета сосуда менее 25%;

•степень II — выявляется тромб или выбухающий

впросвет сосуда лоскут интимы или расслоение/внут

ристеночная гематома с сужением просвета сосуда более 25%;

•степень III — ложные аневризмы;

•степень IV — окклюзия просвета сосуда;

•степень V — поперечный разрыв.

При проведении скрининговых обследований наиболее часто встречаются повреждения I и II степени

[31]. На сегодняшний день общепринятым подходом

клечению пациентов — при отсутствии противопоказаний — является назначение антикоагулянтной и ан

тиагрегантной терапии. У пациентов, которые получали лекарственную терапию, отмечено улучшение прогноза по сравнению с теми, кому подобное лечение не проводилось [31—33]. Однако Biffl и соавт. (31] показа- л и , что в 8% случаев повреждений I степени и в 43% случаев повреждений II степени происходило формирование ложных аневризм, потребовавших выполне

Рис. 3. П о сттр авм ати ч еск о е повреж ден ие сосудов в III об-

л о ж н о й а н е в р и з м ы (повреж ден и е III с т е п е н и ); б — после ус- т а н о в к и стент граф та .

Рис. 2. М Р а н ги о гр а м м а , д е м о н с т р и р у ю щ а я повреж дение правой внутренней с о н н о й артерии II степени (сужение просвета сосуда более 25%) и повреж ден ие левой внутренней с о н н о й артерии ( о к к л ю з и я ) IV с те п е н и .

ния интервенционных вмешательств. Проведение хирургического лечения часто затруднено, поскольку многие тупые травмы сонных артерий происходят в I I I области шеи (рис. 2) . При уже развившемся или прогрессирующем расслоении стенки сосуда или при формировании ложных аневризм альтернативой может быть установка в просвет сосуда стента (рис. 3) [34, 35].

2.9.3. Артерии органов и стенок малого таза и нижних конечностей

2. 9.3.1. Артерии органов и стеноп

.мало/о таза

По недавно опубликованным данным в 3—10% случаев комплексных переломов костей таза возникает нестабильность гемодинамики, обусловленная кровотечением [36, 37|. Установлено, что у пациентов с не

стабильными переломам костей таза причинами смерти являются кровопотеря и связанное с ней нарушение свертываемости крови. Артериальное кровотечение у этих пациентов чаще всего происходит из за разрыва мелких ветвей внутренней подвздошной артерии, проходящих глубоко в полости малого таза. Сообщается, что в начальной стадии исследований доля успешных результатов ангиографии и эмболизации поврежденных артерий составила 95—100% [36—39], поэтому этот метод лечения стал предпочтительным у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Повреждения общей и наружной подвздошных артерий редко сочетаются с переломами костей таза. Если же это происходит, повреждение, в основном, проявляется в виде нарушения целостности интимы, что может привести к расслоению стенки сосуда, тромбообразо ванию и окклюзии просвета сосуда с последующей ишемией нижней конечности. П ом и м о общепринятого хирургического восстановления целостности сосуда с использованием протезов [40], описано несколько случаев успешного лечения пациентов с помощ ью установки стентов в просвет сосуда [41, 42].

Ятрогенные повреждения сосудов при ангиографии и чрескожной транслюминальной ангиопластике ( Ч Т А ) могут привести к острому окклюзирующему расслоению стенки подвздошной артерии. Если кровоснабжение ноги по коллатеральным сосудам недостаточно, необходимо срочно восстановить кровоток по магистральной артерии, установив в большинстве случаев стент. П ерфорация атеросклеротической бляшки и ее разрыв являются редкими осложнениями Ч ТА , наблюдавшимися менее чем в 0,005% случаев. Острое кровотечение в рыхлую жировую клетчатку, окружающую сосуд, может привести к быстрому формированию больш ой гематомы, распространяющейся до диафрагмы. Незамедлительное выполнение баллонной ангиопластики приводит к временной остановке кровотечения. Окончательного закрытия дефекта в стенке сосуда можно достигнуть, установив в его просвет стент графт (рис. 4) . П осле хирургических и эндоваскулярных вмешательств может сформироваться артериовенозная фистула, которая может стать причиной образования венозных аневризм или кровотечения. Возможна эмболизация фистулы металлическими спиралями, эндоваскулярное закрытие ее просвета стент графтом (рис. 5) или хирургическая перевязка.

2.9.3.2. Артерии нижних конечностей

Вцелом повреждения артерий нижних конечностей в сочетании с переломами костей бедра и голени

ивывихами в коленном суставе встречаются нечасто [43, 44]. Самая большая серия повреждений артерий нижних конечностей неятрогенного происхождения, включавшая в себя 550 человек, была опубликована Hafes и соавт. [45]. У 19% была тупая травма, у остальных колотые или огнестрельные ранения. В иссле-

довании б ы л о выявлено, что наличие чувствительных или двигательных нарушений или компартмент синд рома, а также открытых переломов увеличивает вероятность потери конечности. У пациентов с нестабильной гемодинамикой при выявлении признаков кровотечения и ишемии конечности и отсутствии пульса над дистальными артериями требуется проведение не-

зам едлительного хирургического вмешательства.

Д л я того чтобы при обследовании пациента с травмой исключить повреждение артерий, следует измерить

лодыжечно плечевой индекс ( Л П И ) . Сравнивая эф-

фективность измерения П Л И и ангиографии, Lynch

и Johansen выявили, что показатель Л ПИ < 0,9 облада-

ет чувствительностью 87% и специфичностью 97%

в выявлении разрыва артерий [46]. В некоторых лечебных учреждениях считают, что У З И с дуплексным кар-

тированием обладает высокой чувствительностью

и специфичностью в выявлении повреждений, затрудняющих кровоток при проникающей или тупой травме [47, 48]. С ообщ алось, что СКТ ангиография обладает 90—100% ной чувствительностью в выявлении повреждений артерий [49].

При подозрении на наличие повреждений артерий у пациентов со стабильной гемодинамикой «золоты м

стандартом» для выявления разрывов интимы, рас-

слоения стенки сосуда, окклюзии, А В Ф и ложных аневризм остается внутриартериальная дигитальная субтракционная ангиография ( Д С А ) . Видимое при

проведении ангиографии нарушение кровотока по со-

суду может быть вызвано полным разрывом сосуда

и кровотечением или окклюзией просвета сосуда в результате разрыва интимы или расслоения стенки (рис. 6) . И ш емия, приводящая к потере конечности, также может произойти вследствие спазма артерии. Считается, что внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов в таких ситуациях улучшает кровоток [50]. Остановка кровотечения из ложных аневризм и А В Ф периферических сосудов может быть выполнена эндоваскулярно с применением металлических спиралей, желатиновой губки или клея (рис. 7) [51]. П ри использовании этой методики крайне важно предотвратить рецидив кровотечения из коллатеральных сосудов. До того как выполнить эмболизацию проксимальной части сосуда, врач должен добиться

окклюзии участка дистальнее повреждения. У некоторых пациентов для лечения травматических и ятро

генных повреждений сосудов, лож н ы х аневризм

и А В Ф успешно применяются стент графты [52—55].

Ятрогенные ложные аневризмы, локализующиеся

у общей подвздошной артерии или рядом с устьем на-

П ри небольших ложных аневризмах предпочтительным методом лечения является их компрессия под

контролем У З И . П о с л е компрессии в течение

20—40 мин в 70—80% случаев возникает тромбоз недавно возникших ложных аневризм [56, 57]. Также