4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

41

Метод ДТ МРТ позволяет оценивать структурно-функциональное состояние тканей организма, в частности, степень интегрированности трактов белого вещества головного мозга (Naganawa S. et al., 2004, Potapov A., et al., 2009, Sugiyama K. et al., 2009; Gao G. et al., 2014; Zhang J. S., Huan Y., 2014).

При травме позвоночника применение метода лучевой диагностики целесообразно практически для всех пострадавших. Задачей первичного лучевого исследования при травме позвоночника является возможно более раннее распознавание и всестороннее определение характера и выраженности всех повреждений, без чего невозможно обеспечить адекватное лечение пострадавших. До конца 1990-х г. считалось, что примерно в 30–50 % случаев диагноз может быть поставлен рентгенологически. В том же случае, если рентгенологическое заключение подтверждалось клинической симптоматикой, дальнейшее обследование пациента не производилось. В остальных случаях применялись методики с возможностью получения поперечных изображений. Данная точка зрения на сегодняшний день разделяется уже не всеми, поскольку КТ обладает гораздо более высокой точностью в обнаружении переломов по сравнению с традиционной рентгенографией, хотя и стоимость каждого исследования намного больше (Скоромец А. А. и др., 2002; Тиссен Т. П., 2006; Гринь А. А.,

2008; Marincek B., Dondelinger R., 2008).

Группой авторов были проведены исследования по чувствительности радиологических методов исследования при травме шейного отдела позвоночника. Были предложены клинические рекомендации по определению групп больных, которым необходимо выполнение рентгенографии или КТ. Рекомендации Общества экстренной рентгенологии

(NEXUS) включают 5 признаков, отсутствие которых позволяет исключить перелом шейного отдела позвоночника без какой–либо визуализации с чувствительностью 99,6 % и специфичностью 12,9 % (Mahadevan S. et al.,

1998; Hoffman et al., 1998, 2000). Это болезненность по задней срединной

42

линии шеи; признаки интоксикации; повышенный уровень возбуждения,

очаговые неврологические нарушения; отвлекающая боль, связанная с повреждением. Новые Канадские рекомендации основаны на следующих положениях, исключающих повреждение шейного отдела: отсутствие трех факторов высокого риска (возраст более 65 лет, опасный механизм травмы,

парестезии конечностей); пяти факторов малого риска (легкое переднезаднее столкновение транспортных средств, пребывание в сидячем положении в отделении экстренной помощи, возможность ходьбы после травмы,

отсроченное начало болей в шее, отсутствие болезненности по задней срединной линии шеи); больной может повернуть голову в обе стороны не менее чем на 45°(CCSPRS; Stiell I. G., et al., 2001). Недавнее сравнительное исследование показало, что критерии CCSPRS более чувствительны и специфичны, чем NEXUS, и их использование должно привести к снижению необходимости использования рентгенографии (Stiell I. G. et al., 2003). Если повреждение шейного отдела по приведенным критериям исключить нельзя,

рекомендуется проводить рентгенографию позвоночника. Чувствительность рентгенографии в трех проекциях в выявлении перелома шейного отдела позвоночника варьирует по разным данным от 38 до 65 % (Daffner K. R.,

2001; Schenarts et al., 2001; Brown C.V.R., 2005). При этом четко показано, что при использовании данного метода есть вероятность пропустить существенное повреждение нестабильного характера (Nunez et al., 1996; Schenarts et al., 2001; Griffen M. M. et al., 2003).

Многочисленные исследования указывают на то, что для рутинной оценки состояния шейного отдела при закрытой травме возможна замена традиционной рентгенографии на КТ с коронарными и сагиттальными реконструкциями в связи с ее более высокой чувствительностью,

достигающей 100 % (Barba С. А. et al., 2001; Daffner R. H., 2001; Brown C.V.R., 2005), и экономической эффективностью (Blackmore С. С. et al., 1999; Daffner R. H., 2001; Blackmore C. C., 2000).

43

Пациентам с очаговой неврологической симптоматикой, признаками повреждения спинного мозга или диска, а также с целью предоперационной оценки состояния спинного мозга, по мнению (Richards J.R., 2005) должна быть проведена МРТ. Несмотря на то что МРТ рекомендована для исключения повреждений связок у пациентов с постоянными головными болями после травмы, показано, что при нормальной КТ-картине и отсутствии двигательной недостаточности, проведение МРТ необязательно

(Schuster R., 2005). В большинстве медицинских центров проведение экстренной МРТ при острой травме затруднено по техническим причинам, а

также из соображений практической пользы.

У пациентов из группы высокого риска в первую очередь должна выполняться КТ, а с низким риском повреждения позвоночника – традиционная рентгенография и клиническое наблюдение. При спорной рентгенологической картине необходимо провести КТ или МРТ. Проведение МРТ показано всем пациентам с неврологическими расстройствами неясной этиологии и подозрением на повреждение спинного мозга (Кассар-

Пулличино В. Н., 2009).

Рентгенологическое исследование целесообразно начинать с выполнения снимков в переднезадней, боковой и косой проекциях, а для определения состояния шейного отдела позвоночника – в переднезадней проекции через широко открытый рот. Снимки в переднезадней и боковой проекциях позволяют оценить тени паравертебральных тканей, контур позвоночного столба и высоту тел позвонков, суставных отростков,

повреждение замыкательных пластинок и межпозвоночных пространств

(Доровских Г. Н. и др., 2007; Кассар–Пулличино В. Н., 2009; Доровских Г. Н., 2010, 2012). К сожалению, это недостаточно чувствительный и недостаточно специфичный метод. Около 10–20 % существенных повреждений шейного отдела пропускается на рентгенограммах по сравнению с КТ, а по данным ряда исследований, эта цифра составляет 60 % (Кассар-Пулличино В. Н., 2009). Если по снимкам шейного отдела в трех проекциях возникают

44

сомнения или если качество изображения недостаточное, показаны послойные методы, обычно КТ.

Важную роль играют также параметры КТ–сканирования. Более высокое разрешение, как правило, приводит к более эффективному выявлению переломов (Obenauer S. et. Al., 2002). При использовании многослойной спиральной КТ можно достичь высокого пространственного разрешения во всех трех плоскостях при одновременном изображении большего объема, сохраняя высокую скорость изображения.

Пациентам с очаговой неврологической симптоматикой, признаками повреждения спинного мозга или диска, а также с целью предоперационной оценки состояния спинного мозга рекомендуется проведение МРТ

(Richards J. R., 2005).

КТ широко используется при диагностике повреждений грудной клетки (Доровских Г. Н. и др., 2012; Guerrero-Lopezet F. al., 2000; Sheridan R. et al., 2003; Wintermark M. et al., 2003; Brown C.V.R. et al., 2005), брюшной полости (Доровских Г. Н. и др., 2012, 2013; Poletti P. A. et al., 2004).

Убедительно доказана необходимость проведения КТ при тяжелой травме органов грудной клетки преимущественно для оценки повреждения аорты и выявления скрытого пневмоторакса у пациентов с потерей сознания

(Доровских Г. Н. и др., 2012а; Mirvis S. E., Shanmuganathan K., 2003; Trupka, 1997). Что касается проведения КТ при средней и легкой травме, соглашения по этому вопросу пока не достигнуто. Несмотря на то что КТ-

высокочувствительный метод анализа состояния органов грудной клетки,

многие авторы указывают на то, что повреждения, которые выявляются на КТ и не видны на рентгенограмме, незначительны и не угрожают жизни

(Poole G. V. et al., 1996; Rizzo A. G., 1995). Поэтому при отсутствии других показаний к проведению КТ у пациентов, находящихся в сознании, рутинное применение метода при малой травме экономически неэффективно.

По другим данным, КТ выявляло гораздо больше повреждений, чем рентгенография органов грудной клетки, что во многих случаях приводило к

45

изменению терапии, но не улучшало исход (Guerrero-Lopez F. et al., 2000).

Более того, нормальное средостение, по данным рентгенографии логанов грудной клетки, в положении стоя (нет расширения средостения и околопозвоночных линий, нормальный контур аорты, чистое аортально-

пульмональное окно, нет смещения средостения, симптомов утолщения верхушечной плевры) само по себе достоверный признак отсутствия повреждений аорты (отрицательная предсказательная ценность – 98 %) и не требует дополнительной оценки (Mirvis S. E., Shanmuganathan K., 2003).

Многие авторы рекомендует проведение КТ только в особых случаях легкой травмы органов грудной клетки, когда клинические данные и/или рентгенография свидетельствуют о возможности тяжелого поражения или в тех случаях, когда клиническая оценка затруднена (интоксикация, потеря сознания), а также при подозрении на перелом позвоночника (Sheridan R. et al., 2003; Wintermark M. et al., 2003; Brown C.V.R. et al., 2005). Кроме того, КТ проводят у пациентов, которых готовят к хирургической операции с искусственной вентиляцией легких с целью исключения скрытого пневмоторакса, способного привести к напряженному, угрожающему жизни варианту (Sheridan R. et al., 2003).

Существуют ограничения метода традиционной рентгенографии в выявлении внутригрудной патологии у больных, находящихся в критическом состоянии (Voggenreiter G. et al., 2000). Развитие технологии KT, приведшее к уменьшению артефактов у пациентов, не способных задержать дыхание,

увеличило преимущество КТ перед традиционной рентгенографией в ведении пациентов с травмой грудной клетки (Voggenreiter G. et al., 2000).

Рентгенография грудной клетки пациентов, находящихся в критическом состоянии, позволяет выявить только 25–40 % гемо- и пневмотораксов и ушибов легкого (Voggenreiter G. et al., 2000).

Несмотря на то что КТ дает значительно больше диагностической информации у больных (70 %), находящихся в критическом состоянии, не существует четкого алгоритма выбора показаний к проведению КТ у

46

больных с травмой грудной клетки (Доровских Г. Н. и др., 2012; NavarreteNavarro P. et al., 1996).

Лучевая диагностика кранио-абдоминальной травмы (КАТ) и травмы малого таза, в структуре множественной травмы также основывается на необходимости определения превалирующего повреждения для проведения соответствующих лечебных манипуляций (Гуманенко Е. К. и др., 2003;

Доровских Г. Н. и др., 2013).

Травма живота в структуре сочетанной кранио-абдоминальной травмы

(КАТ) характеризуется высокой летальностью, обусловленной повреждением внутренних органов и кровотечением, а также синдромом взаимного отягощения. При этом в острейший период сочетанной травмы летальность практически в равной степени обусловлена как повреждениями головного мозга, так и повреждениями органов брюшной полости

(Кармазановский Г. Г., Гузеева Е. Б., 1999; Доровских Г. Н. и др., 2013).

Наиболее предпочтительной методикой обследования пациентов с сочетанной кранио-абдоминальной травмой является КТ, сочетающая высокую чувствительность и специфичность в оценке повреждений паренхиматозных органов брюшной полости, возможность одномоментного исследования головного мозга, грудной клетки, живота и малого таза,

скорость проведения исследования, получение практически исчерпывающей информации о наличии, характере, степени тяжести, сочетании травмы

(Доровских Г. Н. и др., 2013).

Наибольшую сложность представляет сочетание абдоминальной травмы и тяжелой черепно-мозговой травмы вследствие скудности анамнестических данных, ограничения клинических методов постановки диагноза и необходимости определения превалирующего повреждения,

обусловливающего тяжесть состояния пациента. При этом в обследовании пациента должны участвовать как клинические специалисты, так и врач рентгенолог, ориентирующийся в клинических классификациях повреждений

47

головного мозга и органов брюшной полости (Доровских Г. Н. и др., 2012,

2013).

Неоднозначным является радиологическое ведение пациентов с подозрением на закрытую травму брюшной полости и критерии отбора таких больных для проведения КТ и УЗИ данной зоны (Richards J. R., Derlet R.W.,

1998). КТ считается оптимальным методом для оценки травм брюшной полости, но его рутинное использование при малых травмах и большой загрузке отделений неотложной помощи может привести к неприемлемым задержкам в лечении больного, имеет высокую стоимость и связано с лучевой нагрузкой, что нежелательно при обследовании молодых пациентов

(Ахадов Т. А., и др., 2008). Поэтому некоторые авторы рекомендуют в начале проводить УЗИ для уточнения показаний к КТ. Если УЗИ брюшной полости не выявляет патологии, рекомендуется в течение 12–24 часов провести клиническое наблюдение и не выполнять КТ (Lingawi, Buckley, 2000). Если полное обследование невозможно выполнить по каким–то причинам

(например,

из-за отсутствия нужного оборудования), то для исключения внутрибрюшного повреждения у пациента, находящегося в сознании (более

13 баллов по шкале Глазго при отсутствии пальпаторной болезненности или напряженности живота), ему необходимо выполнить процедуру,

подтверждающую отсутствие свободной интраперитонеальной жидкости по данным УЗИ, и лабораторные исследования. Общая чувствительность УЗИ к выявлению внутрибрюшной травмы по комбинированному критерию

(свободная жидкость и органные изменения) составляет 72 %, а

чувствительность при проведении только лишь прицельного исследования органов не превышает 41 % (Poletti P. A. et al., 2003), достигает 76 % при использовании контрастных веществ 2–го поколения в оптимальных дозах

(Poletti P. A. et al., 2004). УЗИ с контрастными средствами пока не может заменить КТ при оценке гемодинамически стабильных пациентов с травмой.

48

Однако в некоторых случаях метод может быть альтернативой контрольной КТ (Poletti P. A. et al., 2004; Catalano et al., 2004).

С помощью КТ достоверно выявляется даже небольшое количество свободной жидкости с чувствительностью, близкой показаниям УЗИ, а в выявлении травм висцеральных органов информативность КТ превосходит таковую УЗИ. Развитие технологии мультидетекторной КТ позволяет не только увеличить разрешение и скорость получения изображений, но и получать мультипланарные реконструкции и срочные интерпретации в режиме реального времени. КТ при поступлении больного оказывает существенную помощь в его последующем ведении (Guerrero-Lopez F. et al., 2000; Poletti P. A. et al., 2000; Linsenmaier et al., 2002).

Хотя в настоящее время КТ – общепризнанный метод исследования тяжелых, гемодинамически стабильных пациентов с травмой, значение УЗИ для раннего выявления гемоперикарда, гемоторакса, а также гемоперитонеума в первичной оценке состояния гемодинамически нестабильных пациентов также неоспоримо. При этом, однако, все еще ведутся споры о рациональном использовании каждого из этих методов у названных пациентов с легкой или средней тяжести травмой. УЗИ широко используется как эффективный метод первичной оценки при подозрении на закрытую травму брюшной полости, поскольку его можно выполнить непосредственно в приемном отделении. Кроме того, метод воспроизводим,

неинвазивен, недорог и безопасен. Чувствительность УЗИ в выявлении свободной интраперитонеальной жидкости в основном признана достаточной,

а исследование брюшной полости превосходит диагностический перитонеальный лаваж (McKinneyetal, 1994; Boulangeretal, 1995, 1996;

Braseletal, 1996; Richards, Derlet R.W., 1998; Yoshii H. et al., 1998; Lingawi, Buckley, 2000).

В настоящее время в центрах по лечению травматологических больных созданы отделения неотложной терапии, оснащенные современными системами КТ. В случае принятия решения о проведении КТ выполняется

49

спиральный протокол обследования пациента «с головы до пят» (West, 2004).

Весь процесс КТ–исследования головы, шейного, грудного и брюшного отделов занимает в среднем 35–40 мин, при этом транспортировка больного

– 45 % этого времени, собственно получение изображений – 35 %, и 20 %

уходит на обработку данных оператором, включая двумерные фронтальные и сагиттальные реконструкции (Wintermark M., 2002). Высокая скорость работы КТ и наличие программ подавления артефактов значительно увеличили диагностическую значимость полученных изображений при острой травме. КТ (включая и МСКТ) легко провести даже во время реанимационных мероприятий (Gralla et al., 2005).

Согласно ATLS, после первичного обследования, проведения необходимых реанимационных мероприятий по стабилизации витальных функций наступает следующий этап диагностики – вторичное обследование,

направленное на выявление скрытых повреждений. Рекомендуется выполнение рентгенограмм органов грудной клетки, позвоночника,

дополняющие сделанные на первом этапе, снимки конечностей, более детальное УЗИ брюшной полости или КТ, если они не проводились первично.

Выбор метода лучевого исследования зависит от многих факторов,

включающих доступность, быстроту исследования, диагностическую информативность, стоимость и, конечно же, состояние больного. Наиболее современные модальности КТ и МРТ позволяют глубже понимать патофизиологию ЧМТ, определять первичность и вторичность повреждений мозга (Корниенко В. Н. и др., 2003, 2009; Parizel P. et al., 2005). Комплексный,

но при этом индивидуальный подход к выбору диагностической методики в каждом конкретном клиническом случае – одна из важных черт современной высокопрофессиональной радиологии неотложных состояний.

Безусловно, совершенствование медицинских технологий диагностики повреждений, разработка новых методов лучевой диагностики, их внедрение открывают новые возможности для формулирования точного клинического диагноза и улучшению результатов лечения пострадавших с политравмой

50

(Пушков А. А., 1998; Анкин Л. Н., 2004; Гуманенко Е. К. и др., 2004; Соколов В. А., 2006; Доровских Г. Н., 2010, 2012; Доровских Г. Н. и др., 2012, 2013).

Необходимо отметить, что в основе большинства действующих систем анализа качества оказания медицинской помощи лежит метод экспертной оценки, основанный на стандартах и критериях лечебно-диагностического процесса. Утвержденные Приказом Минздрава РФ от 08. 04. 1996 № 134 временные отраслевые стандарты регламентируют необходимый набор действий при заболеваниях по более чем 800 нозологическим формам. Использование стандартов лучевой диагностики при политравме позволило бы избежать многих ошибок. На практике данных стандартов не существует, их применение сопряжено с определенными трудностями.

Так, временные отраслевые стандарты разработаны на основе Международной классификации болезней IX пересмотра (МКБ), в то время как с 1999 г. приказом Министерства здравоохранения РФ от 27. 05. 1997 № 170 введена в действие МКБ X. Разработанные стандарты (протоколы) установлены только в отношении незначительного числа нозологических форм и носят для руководителей медицинских учреждений рекомендательный характер.

К сожалению, в доступной нам современной специальной медицинской литературе мы не обнаружили публикаций, посвященных разработкам алгоритмов диагностики повреждений с учетом требований доминирующего синдрома, зависящих от оценки тяжести состояния и особенностей доминирующих синдромов травмы, в связи с чем их разработку считаем актуальной.

Таким образом, лучевая диагностика и соответствующая тактика ведения пациента в настоящее время играют ключевую роль в обеспечении высочайших стандартов оказания медицинской помощи больным с остро возникшими тяжелыми заболеваниями или множественной травмой. За счет улучшения диагностики и лечения уже сейчас в экономически развитых странах предотвращается примерно до трети смертей в результате травм.