Повреждения мягких тканей

В нормальных физиологических условиях, мягкие ткани - мышцы, сухожилия, суставные мениски, межпозвоночные диски получают лишь незначительное отражение или не видны совсем на обычных рентгенограммах. Поэтому, лишь иногда - при таких травматических состояниях как оссифицирующий миозит или некоторых разрывах связок и сухожилий - обычных рентгенограмм достаточно для выявления повреждений мягких тканей. Адекватная оценка повреждений этих структур и контроль за заживлением предполагает применение таких методов и методик как ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография с функциональными нагрузками, артрография, тенография, миелография.

Резюме:

1. При подозрении на перелом или вывих следует выполнять рентгенограммы, как минимум, в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

2. Для того, чтобы исключить риск просмотра сопутствующих повреждений, следует включать в исследование прилежащие суставы.

3. При подозрении на перелом, следует обращать внимание на следующие незначительные сопутствующие изменения на рентгенограммах:

- увеличение объема мягких тканей;

- облитерацию или смещение жировых полосок;

- периостальную и эндостальную реакции;

- скопление жидкости в суставах;

- внутрисуставной уровень жир-жидкость;

- двойная кортикальная полоска;

- выступы кортикальной пластинки;

- неровности метафизарных углов.

При описании перелома следует указать:

- локализацию и протяженность;

- тип перелома по направление плоскости перелома:

- отношение перелома к полости сустава (внутрисуставной или внесуставной);

- стояние отломков и вид смещения;

- наличие вклинения, вколоченности и компрессии;

- наличие дополнительных осколков (оскольчатый, многофрагментарный перелом);

- соотношение суставных поверхностей в прилежащих суставах;

- наличие сопутствующих осложнений;

- состояние прилежащих мягких тканей;

- является ли перелом в чем-то специфическим;

- является ли перелом патологическим (в зоне патологически измененной кости);

- имеется ли повреждение ростковой зоны.

В случае если перелом не срастается в обычные сроки, следует различать следующие типы несрастания:

- реактивный (гипертрофический и олиготрофический);

- нереактивный (атрофический);

- инфекционный.

При обследовании пациента с травмой в анамнезе, следует помнить о таких возможных осложнениях:

- остеопороз вследствие нефункционирования;

- атрофию Зудека;

- ишемическую контрактуру Вольксмана;

- посттравматический оссифицирующий миозит;

- остеонекроз вследствие повреждения кровеносныx сосудов или других нарушений кровоснабжения;

- нарушения роста конечностей;

- посттравматический артроз.

При повреждении мягких тканей следует использовать дополнительные рентгенологические методики и другие методы лучевой диагностики:

- рентгенографию с функциональными пробами;

- артрографию;

- тенографию;

- фистулографию;

- миелографию;

- компьютерную томографию;

- УЗИ;

- МРТ;

ЧАСТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Анатомически верхнюю конечность составляют пояс верхней конечности (плечевой пояс) и свободная часть верхней конечности. В состав плечевого пояса входят лопатка и ключица.

ЛОПАТКА

Лопатка является составной частью плечевого сустава, поэтому некоторые патологические изменения лопатки, связанные с травмой плечевого сустава, будут рассмотрены ниже.

Лопатку трудно визуализировать на снимках в прямой передне-задней проекции, так как ее форма, положение, подвижность, обусловливают наложение теней ключицы, ребер, плеча, мягких тканей. Стандартная укладка для рентгенографии плечевого сустава не позволяет изучить многие анатомические детали лопатки. Однако, в большинстве случаев травмы лопатки первично проводят исследование органов грудной полости и области плечевого сустава. Это обусловлено тем, что повреждения лопатки в большинстве случаев

связаны с прямой травмой и часто сочетаются с закрытой травмой груди, повреждениями плечевого сустава и плечевой кости. Во многих случаях, повреждения лопатки являются составной частью тяжелой политравмы. "Золотым стандартом" в диагностике тяжелой политравмы в настоящее время является проведение неотложной СКТ. При СКТ исследовании грудной клетки можно получить исчерпывающую информацию о повреждениях лопатки. Построение трехмерных реконструкций увеличивает возможности этого метода в визуализации переломов лопатки.

При невозможности выполнить неотложное КТ исследование, в случае, если возникает подозрение на повреждение лопатки, необходимо выполнять рентгенографию в специальных укладках. Такими укладками являются: прямой передне-задний снимок лопатки и боковая (трансскапулярная, тангенциальная, Y-образная) проекция лопатки. Снимок в прямой проекции можно выполнять как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пострадавшего. Лопатка должна прилежать к кассете и, чтобы обеспечить параллельность плоскости лопатки и кассеты, пациент должен быть развернут на 45 градусов (противоположная сторона отстоит от кассеты). В этой проекции значительная часть лопатки отходит от грудной клетки, клювовидный отросток проецируется "анфас".

У тяжелопострадавших диагностика повреждений лопатки может ограничиться только анализом снимков грудной полости в горизонтальном положении обследуемого.

В случае если состояние пациента позволяет, выполняют рентгенографию лопатки в боковой проекции (Y-образная проекция). Эту укладку предпочтительнее выполнять в вертикальном положении пострадавшего, но при необходимости, можно и в горизонтальном. Больной располагается передней поверхностью грудной клетки к кассете. Противоположная сторона отстоит от кассеты (угол поворота 20 градусов). Рука обследуемой стороны должна быть незначительно отведена, согнута в локте, а кисть расположена на пояснице. Центральный луч направляется на медиальный край развернутой

лопатки. В этой проекции клювовидный отросток направлен к позвоночнику, ость лопатки - наружу, тело лопатки - книзу (вид в профиль). Суставная впадина попадает в перекрестье этих структур и перекрывается тенью головки плечевой кости.

Для правильной интерпретации результатов лучевого исследования у детей и подростков необходимо знать положение, сроки появления и синостозирования вторичных точек окостенения лопатки. Медиальный, обращенный к позвоночнику, край лопатки образуется из двух центров, один составляет основную часть края, другой - нижний угол лопатки. Эта вторая точка окостенения, образующая нижний угол лопатки, может не синостозироваться с телом лопатки до 25 лет, и может быть истолкована как перелом.