III. Магнитно-резонансная томография (мрт)

Магнитно-резонансная томография обладает многими возможностями, аналогичными КТ, и в то же время имеет некоторые дополнительные преимущества. Как и КТ, МРТ может визуализировать анатомические структуры в различных плоскостях, но в отличие от КТ дает возможность напрямую получать изображения в любой плоскости. МРТ обеспечивает превосходное изображение мягких тканей с высоким пространственным разрешением, таким образом создает возможность идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем КТ. Это особенно полезно при анализе изменений мышц, сухожилий, связок, суставных хрящей и менисков. Кроме того, МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении изменений костного мозга. Однако, в отличие от КТ, МРТ менее чувствительна в визуализации скоплений газа и отложений кальция в мягких тканях. С помощью МРТ труднее анализировать небольшие изменения в кортикальной пластинке и компактном веществе кости. Вследствие высокой способности визуализации мягкотканных анатомических деталей МРТ вытеснило КТ в диагностике многих повреждений и патологических изменений опорно-двигательного аппарата.

IV. Ультразвуковая диагностика

В определенной мере конкурирующим с МРТ методом в диагностике повреждений мягких тканей является ультразвуковое исследование (УЗИ). При учете соотношения цена/качество УЗИ стало методом выбора в диагностике повреждений мышц, мышечных футляров и сухожилий, а также некоторых связок и суставов. УЗИ очень эффективно в выявлении мышечных и межмышечных гематом, абсцессов, скоплении жидкости в суставных полостях и бурсах. Ультразвуковая допплерография позволяет детально исследовать кровоток в магистральных сосудах конечностей, выявить травматические аневризмы или патологические артериовенозные соустья. Допплерография в энергетическом режиме дает возможность установить усиление местного кровотока в мышцах, сухожильных влагалищах, синовиальных оболочках суставов, что может являться первым признаком посттравматического воспалительного процесса или злокачественных заболеваний.

V. Радионуклидная диагностика

Радионуклидные исследования позволяют выявить переломы, незаметные на обычных рентгенограммах и томограммах. Они помогают также более точно дифференцировать свежие переломы от застарелых и выявлять ранние стадии многих осложнений. Кроме того, современные радионуклидные методики часто незаменимы в ранней диагностике опухолевых процессов, особенно в выявлении отдаленных метастазов злокачественных опухолей.

При наличии большого арсенала современных лучевых диагностических методов важной обязанностью врача является обоснованный выбор оптимально необходимого и достаточного набора и порядка использования лучевых методик. Каждый из современных методов лучевой диагностики имеет свои достоинства и недостатки. Для планирования обследования пострадавшего и контроля за ходом лечения в оптимальные сроки с высокой клинической и экономической эффективностью следует учитывать взаимодополняющие возможности различных методик лучевой визуализации.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

С ТРАВМОЙ МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНОЙ СИСТЕМЫ

Лучевое обследование пострадавших проводится, как правило, после клинического осмотра. Показания, объем и методики лучевого обследования травматолог должен определять совместно с рентгенологом. Лучевое обследование должно проводиться:

1. Быстро (в минимально возможный срок);

2. В полном обьеме;

3. В щадящем режиме (не причиняя пострадавшему дополнительных страданий);

4. В динамике (проводятся повторные исследования после оперативных вмешательств, репозиции отломков, вправлении вывихов, наложении иммобилизационных устройств, а также в ходе лечения).

В некоторых случаях, при обследовании тяжелопострадавших принцип полноценного исследования заменяется принципом оптимальной достаточности. В первую очередь проводится диагностика наиболее тяжелых повреждений, угрожающих жизни пострадавшего, а в отложенном порядке проводят остальные необходимые исследования. Тактика и объем лучевого обследования пострадавших с огнестрельными и взрывными повреждениями конечностей могут отличаться от рутинного обследования пациентов с бытовыми или производственными травмами мирного времени. Планирование обследования пострадавших в условиях военного конфликта зависит от многих факторов. К числу таких факторов относятся:

1. Количество одновременно поступивших и ожидаемых пострадавших (поток раненых).

2. Преобладающий характер повреждений у пострадавших.

3. Тяжесть состояния пострадавших (пострадавшего), степень шока и кровопотери.

4. Наличие множественных, сочетанных и комбинированных повреждений у пострадавших (пострадавшего).

5. Этап оказания медицинской помощи (первой врачебной, квалифицированной, квалифицированной с элементами специализированной помощи, специализированной).

6. Технические возможности (оснащенность) лечебного учреждения и уровень квалификации врачей-специалистов.

При одновременном поступлении большого количества пострадавших основное значение приобретает организация оптимальной медицинской сортировки. Для диагностических исследований в отделение лучевой диагностики в неотложном порядке направляются пострадавшие, нуждающиеся в оперативном лечении в первую очередь.

Очередность оказания и объем хирургической помощи при сочетанных ранениях определяется по ведущему синдрому. Первоочередными следует считать операции на органах грудной и брюшной полости, черепе и головном мозге, а также конечностях по остановке продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения (ранение крупного сосуда, отрыв или размозжение сегмента конечности).

При лучевом обследовании пострадавших с взрывной травмой, которая имеет особую тяжесть и причиняет множественные повреждения, особенно важно выделить ведущие, наиболее опасные для жизни в данный момент патологические изменения. Это задача осложняется тем, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, отрывов и разрушений конечности, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечности). В некоторых случаях первоначальное лучевое обследование пострадавшего начинается в приемном отделении с помощью передвижных аппаратов (рентгенодиагностика, УЗИ органов брюшной полости) в сокращенном объеме и продолжается в операционном отделении. В исключительных случаях непосредственно в операционной требуется проведение ангиографии. Полноценное лучевое исследование проводится сразу же после операции, выполненной по жизненным показаниям.

В случае, если пострадавшему с взрывной травмой не проводится неотложная операция по жизненным показаниям, и у рентгенологов есть определенный резерв времени, лучевое обследование выполняется одновременно с проведением противошоковых мероприятий. Рентгенологические исследования проводят в оптимальном объеме. При множественной и сочетанной травме иногда приходится осуществлять экстренную обзорную рентгеноскопию или рентгенографию многих областей, даже лишь при подозрении на повреждение черепа, позвоночника, груди, таза, крупных суставов конечностей. В части случаев (10-15%) необходимо выполнять неотложную ангиографию.

Методом выбора при обследовании пострадавшего с взрывной травмой с множественными и сочетанными повреждениями является спиральная компьютерная томография. За короткий промежуток времени (10-15 минут) проводится спиральное объемное сканирование головы, груди, живота, таза и тазобедренных суставов, а также цифровая рентгенография (режим топометрии) конечностей. При необходимости выполняется малоинвазивная СКТ-ангиография. В большинстве случаев оперативное вмешательство у раненных в конечность проводится только после выведения из шока и полного восстановления кровоснабжения. Следовательно, при большом потоке раненых, пострадавшие с изолированными повреждениями конечностей обследуются во вторую очередь. Объем лучевых исследований и применяемые методики должны отвечать принципу оптимальной диагностической достаточности. Лучевое обследование может проводиться с одновременным проведением противошоковых мероприятий и, при необходимости (при большом количестве раненых), в приемном, реанимационном, операционном отделениях с использованием передвижных аппаратов. При поступлении нескольких или одного пострадавшего лучевое исследование проводится в полном объеме, необходимом для диагностики и всесторонней характеристики всех морфологических изменений и повреждений.

В лучевой диагностике огнестрельных повреждений конечностей следует соблюдать все принципы рентгенологического обследования пострадавших с травмой конечностей. Рентгенологическое исследование следует проводить после удаления всех средств транспортной иммобилизации. Необходимо получить изображения интересуемого сегмента как минимум в двух проекциях с захватом смежных суставов. Зачастую, не представляется возможным провести рентгенографию в стандартных укладках. В таких случаях выполняют атипичные укладки, но обязательно в двух проекциях. Все исследования проводят в щадящем режиме, избегая лишних перекладывний и изменениположения пострадавшего. Рентгенографию в боковой проекции выполняют горизонтальным ходом луча с использованием специальных подставок для кассеты (латерография). Выявление и характеристика повреждений мягких тканей и сосудов требует использования современных технологий лучевой диагностики: КТ, МРТ, эхографии с проведением цветовой потоковой и энергетической допплерографии.