3. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Основнымиосложнениямипортальнойгипертензии, требующими хирургического вмешательства, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.
Причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение портального давления до 270—300 мм вод. ст. (А. А. Шалимов и соавт., 1975). Вторым условием появления варикозного расширения вен пищевода является наличие анастомозов вен пищевода с венамижелудка, которыеделаютвозможнымретроградныйток крови из портальной системы через вены пищевода в систему верхней полой вены. Если вены пищевода не анастомозируют с венами желудка, то высокое портальное давление не отражаетсянаихсостоянии. Отсюдавытекает, чтовозникновениерасширениявенпищеводаприпортальнойгипертензиизависит не столько от локализации основного процесса (внутрииливнепеченочныйтипблокадыпортальнойсистемы), асколько от наличия связи вен пищевода с венами желудка (М. Д. Пациора, 1973). Пусковыммеханизмомкровотеченийприпортальной гипертензии являются гипертонические кризы в портальной системе, вызывающие нарушение целости вен с истонченным и атрофированным эластическим каркасом. Возникновению кровотечений также способствует кислотно-пептическое воздействиежелудочногосокаприрефлюкс-эзофагитенаизме- неннуюслизистуюпищевода. Крометого, уподавляющегочисла больных с портальной гипертензией имеются различного рода нарушения в системе свертывания крови (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, усилениефибринолитическойактивности, гипотромбинемия и др.).
Клинико-диагностическая программа.
1.Циррозом печени чаще болеют мужчины. В период обострения пациенты отмечают чувство давления и полноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровотечения.
2.При объективном осмотре обнаруживается иктеричность кожных покровов, сосудистые «звездочки» на верхних конечностях, на лице, шее и спине, эритема ладонной и подошвенной поверхностей, женский тип волосяного покрова живота. Следствием дефицита витаминов является атрофия
сосочков языка, изменения кожи типа пеллагры, нарушения со стороны периферической нервной системы с парестезиями (В. Оттоисоавт., 1979). Убольныхсалкогольнымциррозомпечени частовстречаетсяконтрактураДюпюитрена, опуханиеоколоушных слюнных желез.
3.При осмотре живота обнаруживают увеличенную, болезненнуюиплотнуюпеченьиселезенку, асцит, расширение вен передней брюшной стенки.
4.При проведении лабораторных исследований устанавливают резкое увеличение СОЭ, анемию, лейкопению, тромбоцитопению, гипоальбуминемию, гипергаммаглобулинемию, умереннуюбилирубинемию, уробилинурию, нерезкоеповышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов.
5.Диагностикакровотеченийизварикознорасширенныхвен пищевода и желудка основывается на наличии профузных кровотечений в виде срыгивания свежей, пенящейся крови без рвотных движений. Для установления источника кровотечения большоезначениеимеетрентгеноскопия, возможностикоторой
вэкстренных случаях ограничены. Большее значение сейчас приобретает эзофагоскопия, позволяющая провести одновременно и лечебные мероприятия; лапароскопия.
Лечебнаяпрограмма. Лечениебольногоскровотечениемиз варикозно расширенных вен пищевода начинается с проведенияэнергичныхконсервативныхмероприятий. Онинаправлены на: а) остановку кровотечения; б) компенсацию кровопотери; в) борьбу с печеночной недостаточностью.
1.В связи с нарушениями в свертывающей системе крови необходимо введение викасола, хлористого кальция, фибриногена, эпсилонаминокапроновой кислоты, дробное введение плазмы по 20—30 мл.
2.Для устранения гиповолемической гипотензии, усугубляющейклеточныйцитолизпеченочнойпаренхимы, большое значение имеют гемотрансфузии, особенно свежей крови.
3.Снижение портального давления внутривенным капельным введением 20 Ед питуитрина в200 мл5%. раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение питуитрина в половинной дозе через 40—60 минут после первого введения (М. Д. Пациора).
4.Для предупреждения печеночной недостаточности внутривенное введение до 100 мл 40% раствора глюкозы
Рис. 16. Введение пищеводного зонда-обтуратора:
а) раздувание желудочного баллона; 6) раздувание пищеводного баллона.
с инсулином, витаминами группы В, никотиновой и аскорбиновой кислотами до 5 мл 5% раствора с добавлением гемостатиков.
5.Дезинтоксикационная терапия, включающая реополиглюкин, неокомпенсан, глютаминовую кислоту.
6.Антибиотикотерапия для подавления кишечной флоры (неомицин или канамицин).
7.Запрещение приема пищи и жидкости через рот для предупрежденияотрыватромба. Послеостановкикровотечения больных кормят малыми порциями 4—5 раз в день. В пищевой рационвключаютсясырыеяйца, молоко, жидкийтворог, протертые фрукты и овощи, соки.
8.Опорожнение кишечника с помощью послабляющих продуктов питания и очистительных клизм.
При неэффективности гемостатической терапии и невозможности проведения экстренного хирургического вмешательства может быть применена тампонада варикозно расширенных вен пищеводным зондом с пневмобаллонами. Методика введения пищеводного зонда с пневмобаллонами (Блекмор — Сенгстакена) заключается в следующем. Перед введением зонда проверяется герметичность баллонов.
Посколькувведениезондабольвыепереносятплохо, араздувание пищеводного баллона сопровождается болевыми ощущениями, вначалебольномупроводятпремедикацию. Послеэтого слизистую оболочку носоглотки смазывают 1 % раствором дикаина. Дистальный конец зонда и баллона смазывают жидким вазелином. Больномудаютглотокводыивмоментпроглатывания ее зонд быстрым движением проводят в желудок через носоглотку. Далееприпомощиградуированногошприцавжелудочный баллон нагнетают воздух в количестве 70 см3 и катетер перекрывают зажимом (рис. 16а). Вслед за этим зонд подтягиваютдоощущенияупоравобластикардииификсируюткверхнейгубелипкимпластырем. Послефиксациизондаприступают к раздуванию пищеводного баллона, которое производят небольшимипорциямипо30—40 см3 синтерваламив3—5 мин. Дробное введение воздуха необходимо, чтобы дать возможностьприспособитьсяорганамсредостенияксмещениюисдав- лениюихраздутымбал-лономОбщееколичествонагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят до 100—150 см3 (рис. 16б). После того, как зонд установлен, отсасывают желудочное содержимоеипромываютжелудокхолоднойводой. Воизбежаниепролежнейвпищеводекаждые5 часовпищеводныйбаллон распускают на 30 мин, следя за характером поступающего желудочного содержимого.
Зонд окончательно удаляется через 24—72 часа. При удалениизонданужнопомнитьособлюденииследующегоправила. Сначала из баллонов шприцем удаляется воздух, но зонд оставляетсянаместена1,5—2 часасоспущеннымибаллонами. Затем больному дают ложку вазелинового масла, после чего зонд удаляют.
Применение зонда-обтуратора может иметь и диагностическое значение (А. Г. Шерцингер, 1980). Отсутствие свежей крови в полости желудка при раздутых пневмобаллонах позволяет считать варикозно расширенные вены пищевода источникомкровотечения. Отсутствиеэффектаотприменениязондаобтуратора заставляет предполагать, что кровотечение продолжается из эрозии или язвы нижележащего отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Относительныепротивопоказанияквведениюзонда-обтура- тора: стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, нарушение внешнего дыхания.
Лечебные мероприятия под контролем эндоскопа при кровотечениях из варикозно расширенных вен сейчас приобретаютвсебольшуюпопулярность. Дляэтогововремянеотложнойэндоскопиипроизводитсяпункцияварикознорасширенных вен специальным катетером-иглой с последующим введением в просвет кровоточащей вены склерозирующего препарата (варикоцид, вистарин и др.). Причем пункция вен используется для измерения венозного давления до введения склерозирующего вещества (Н. У. Усманов, А. И. Платонов, 1979).
Оперативное лечение. Однако даже самое интенсивное и раноначатоелечениечастонеприводиткостановкекровотечения, котороевызываетдекомпенсациюфункциипечениипочек, обострению цирротического процесса. Поэтому операции у подобных больных должны быть минимальными по объему и малотравматичными. Нужнопомнить, чтоэкстреннаяоперация на фоне желтухи и асцита, т. е. при декомпенсированном течении цирроза печени, даже небольшого объема, мало перспективна. Указанным требованиям отвечает гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен желудка и пищевода с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М. Д. Пациора и соавт., 1979) или операция Таннера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в различных модификациях. Последняя операция в классическом виде выполняется через трансторакальный доступ, что, несомненно, утяжеляет состояние больных, хотя и дает лучшие отдаленные результаты.
Операция гастротомия с перевязкой кровоточащих вен желудкаипищеводапоМ. Д. Пациора(1974) проводитсяследующим образом:
1.После лапаротомии желудок на протяжении 10— 12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.
2.В желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднююстенку. Пальцамилевойрукивыводятрасправленнуюслизистую желудка в рану. Этот прием позволяет обнаружить расширение вены малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой оболочки, иногда видны кровоточащие вены.
3.Утолщенныескладкислизистойоболочкинамалойкривизне, где в основном проходят расширенные коронарные вены, прошиваютотдельнымиузловымишвамившахматномпорядке.
Подтягивая за лигатуры и отдавливая слизистую оболочку малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего, отдела пищевода.
4. После прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно. Если позволяет состояние больного, передгастротомиейперевязываютлевуюжелудочную и селезеночную артерии.
Более радикальной, но и более травматичной является операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри, 1947). По нашим наблюдениям, она дает лучшие отдаленные результаты и более целесообразна, если состояние больного позволяет ее выполнить. Мы выполняли ее в двух вариантах:
1.Верхнесрединная лапаротомия. Мобилизация абдоминальногоотделапищеводаикардиальногоотделажелудка производится небольшими порциями, учитывая хрупкость сосудов при портальной гипертензии и обильную васкуляризацию.
2.Награницепредполагаемогоотсеченияпищеводавкосом направлении накладывается зажим Бильррта без зубчиков, ниже которого электроножом вплотную к нему отсекается желудок.
3.Далее мобилизованную часть желудка навстречу друг другу прошивают аппаратом УО и резецируют кардиальный отделжелудка. Поверхтанталовыхшвовнакладываетсявторой ряд серозно-мышечных швов.
4.Послеэтогоприступаюткналожениюгастроэзофагального анастомоза — конец пищевода вшивают в переднюю стенку желудка. Для этого, развернув зажим Бильрота, кверху накладывается плоскостной многорядный шов между пищеводом и передней стенкой желудка вплоть до зажима.
5.Затем на уровне отверстия пищевода делается разрез электроножом в стенке желудка. После этого слизистая пищевода и желудкасшиваютсяотдельными узловымишвами, спереди узелками внутрь.
6.Образовавшееся соустье спереди укрывается передней стенкой желудка. Эти швы инвагинируют соустье в просвет пищевода, повышаютнадежностьанастомозаипредупреждают рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
7.Операция заканчивается пилоропластикой.