Переломы диафиза костей голени

Классификация. Различают переломы большеберцовой или мало­берцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Пере­ломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины — раздробленные, двойные переломы. Непрямой механизм травмы обычно сопровождается винтообраз­ным переломом костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая - чаще в верхней трети и реже – на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его. При переломах большеберцовой кости от сгибания обычно на вогнутой стороне образуется осколок треугольной формы. У взрослых перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой, у детей чаще бывают изолированные переломы большеберцовой кости. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно воз­никают в результате прямого насилия по наружной поверхности голени.

Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопро­вождается угловым смещением — образуется угол, открытый кзади, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырех­главой мышцы бедра.

Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение может некротизироваться под влиянием травмы и операций, что нередко сопровождается развитием тяже­лых гнойных осложнений.

Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями, и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что консолидация переломов в верхней трети большеберцовой кости (от 6 до 10 см от щели сустава) также может протекать замедленно, в связи с возможным повреждением a. nutricia.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В ре­зультате травмы и давления (чаще централь­ного отломка) могут произойти повреждения кожи и развиться некроз, поэтому необходимо тщательно исследовать кожные по­кровы. Нередко появляется значительное подфасциальное крово­излияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь, снижается чувствитель­ность кожи, пульсация периферических артерий не определяется.

Рентгенологическое исследование позволяет распознать характер перелома и особенности смещения отломков.

Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной по­вязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на 3 мес. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность после высыхания гипсовой повязки.

При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2 - 3 нед.

Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных пере­ломах с единичными осколками.

Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на ортопедическом столе, аппарате или хирург выполняет ее руками. Создают диастаз между отломками величиной 0,5-1 см. постепенным вытяжением. Отломки принимают правильное положение, если не удается устранить смещение вытяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вытяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездвиживают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3—4 мес.

Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фик­сацию отломков выполняют другим методом. Как постоянный его при­меняют при лечении «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообраз­ные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть ис­пользованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничко­вые заболевания и др.).

Методика. Конечность уклады­вают на шину. Выполняют обезболивание в гема­тому. После обезболивания облас­ти пятки проводят спицу. Стремятся сопоставить отломки в пер­вые сутки. Применяют груз 5 - 10 кг. Больной находится на ске­летном вытяжении до 45 дней, после чего конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой в течение 1,5- 2 мес.

Внутренний остеосинтез применяют при неудачной закрытой репозиции отломков, в случаях, когда отломки невозможно удержать в правильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показаниями, ввиду возможности частых ос­ложнений

Хирургический доступ. Большеберцовую кость обнажают передне-наружным слегка дугообразным разрезом длиной от 10 до 15 см. на всех уровнях. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости, начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5—1 см кнаружи. Кожный лоскут при этом не формируют. Рассекают все ткани до кости одним разрезом (рис. ). Надкостницу не отслаивают. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки были связаны с окружающими тканями на большем протяжении.

Интрамедуллярный остеосинтез в настоящее время применяется достаточно редко. Помимо отечественных, а также известных универсальных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания костномозгового канала, применяют современные штифты без рассверливания мозговой полости. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную стабильность фиксации, а высокая прочность имплантата позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки.

Методика. Больного укладывают на ортопедический стол на спину. При этом коленный сустав сгибают под углом 90-100°, стабилизируют и производят скелетное вытяжение за пяточную кость (рис. ).

Под контролем рентген - телевизионной установки выполняют репозицию отломков. Производят продольный разрез кожи от верхушки надколенника и до бугристости большеберцовой кости по ходу связки надколенника. Продольно рассекают связку надколенника, находят площадку над бугристостью большеберцовой кости, в которой по прямой линии к длиннику кости шилом делают отверстие в костномозговом канале. В канал вводят проводник в оба отломка. По проводнику гибким сверлом, начиная с Д=8 мм рассверливают костно-мозговой канал. Гвоздь вводят по проводнику при помощи рукоятки и направляющей головки, соединенной с проксимальным концом гвоздя. Диаметр гвоздя соответствует диаметру последнего сверла. Длину гвоздя подбирают по рентгенограммам и специальному шаблону. После введения гвоздя в оба отломка с ним соединяют устройство для проксимального блокирования стержня. Для этого используют защитную втулку, троакар, втулку сверла, сверло диаметром 3,2-3,5 мм, измеритель длины, отвертку. Через направляющую втулку рассверливают отверстия в кости и вводят два винта (статический и динамический). Кроме двух винтов во фронтальной плоскости может быть введен диагональный блокирующий винт. Сочетание фронтального и диагонального блокирования обеспечивает лучшую фиксацию проксимального отломка при высоких переломах большеберцовой кости. Дистальное блокирование стержня осуществляют с помощью целевого аппарата или направляющей втулки под контролем ЭОПа (рис. ). Отверстие в гвозде закрывают винтом, который препятствует врастанию тканей в его проксимальный отдел и облегчает удаление.

Остеосинтез пластинами. Показаниями к фиксации пластинами являются переломы в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов - и в средней трети.

Для остеосинтеза отломков большеберцовой кости чаще используют пластины с овальными отверстиями и динамические компрессирующие пластины, в т.ч. с ограниченным контактом.

При фиксации в верхней или нижней третях пластины изгибают, придавая им форму кости. Пластину уста­навливают таким образом, чтобы ее центр находился на уровне перелома (рис. ). Рану зашивают без натяжения кожи. Обеспечивают полноценное дренирование раны.

Остеосинтез винтами. Остеосинтез винтами выполняют при косых или винтообразных переломах большеберцовой кости. Отломки фиксируют двумя винтами после открытой репозиции. Остеосинтез винтами требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период сращения, так как не является стабильным и может наступить вторичное смещение отломков при нагрузке на ногу.

Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия.

Фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза.

Переломы костей голени в области голеностопного сустава

Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23,5%.

Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости (рис). Лечение таких переломов проводят скелетным вытяжением или отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. При невозможности выполнить закрытую репозицию и восстановить конгруэнтность суставной поверхности применяют внутренний остеосинтез (рис). Для остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости применяют передний, задний, латеральный и медиальный хирургические доступы. Для фиксации переломов применяют узкие, прямые, желобоватые, ложкообразные и клеверообразные пластины, аппараты внешней фиксации, реже комбинированный остеосинтез (остеосинтез винтами с последующей фиксацией аппаратом Илизарова). Важное значение для восстановления функции при проведении операций имеют: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, пластика костного дефекта при его наличии и стабильный остеосинтез.

Классификация и механизм переломов лодыжек

Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации.

По характеру механизма травмы различают пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные) переломы, сгибательные и разгибательные типы переломов переднего или заднего края большеберцовой кости.

Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влия­нием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы переднего или заднего края большеберцовой кости.

Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной тяжести.

Классификация переломов (по С.С. Ткаченко, 1985 г.)

Механизм травмы

Локализация перелома, разрывы связок

Пронационный (абдукционный) Супинационный (аддукционный) Ротационный Непосредственный удар по лодыжкам

Непрямой механизм а) поперечный перелом внутренней лодыжки (раз­рыв дельтовидной связки) б) отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (разрыв дельто­видной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в ниж­ней трети в) отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дель­товидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети г) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края большеберцовой кости, иногда вы­вихом стопы кзади а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки в) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края большеберцовой кости а) винтообразный перелом наружной лодыжки б) винтообразный перелом наружной и внутрен­ней лодыжек в) тот же перелом, сочетающийся с переломом заднего края большеберцовой кости Прямой механизм Раздробление нижнего эпифиза большеберцовой кости и лодыжек

Механизм ротационных переломов лодыжек. Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной лодыжки (рис. а). Линия излома чаще проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывной перелом внутренней лодыжки (реже разрыв дельтовидной связки, рис. б).

Если при пронационном, супинационном или ротационном механизмах происходит форсированное подошвенное сгибание, часто возникает перелом заднего края большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности боль­шеберцовой кости, развивается подвывих или вывих стопы кзади.

Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена). При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка — происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4—6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы (рис. в, г).

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Мальгеня). При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной ло­дыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся дей­ствии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки (рис. ).

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под на­тянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностоп­ного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовую кость можно обнаружить под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут трав­мироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо опреде­лять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгено­графии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голено­стопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в ре­зультате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и уста­новления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгено­графию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При переломе заднего края большеберцовой кости определяют, какую часть суставной поверх­ности большеберцовой кости он составляет.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных по­верхностей с неизбежным увеличени­ем удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голе­ностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кро­воподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха та­ранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.

Во-вторых, наружная часть сустава имеет важное клини­ческое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленя­ющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приво­дит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

В-третьих, возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8-10 дней.