6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina
.pdfкожу. Тогда прибегают к кожным трансплантатам. В наших наблюдениях не требовалось ни разу закрывать кожу с по мощью трансплантата. В реплантационной хирургии невозмож но переоценить важность гладкого, первичного заживления кожи. В некоторых случаях требуется произвести декомпрес сию тканей (послабляющие разрезы), особенно в проксималь ном отделе предплечья. При реплантации кисти такой необхо димости нет. При реплантации конечности Ch'en (1972) не делает декомпрессию в обязательном порядке. Иммобилизацию конечности производят при помощи простой пластмассовой шины, накладываемой по ладонной поверхности, оставляя от крытыми тыльную поверхность кисти или стопы. Избегают применения круговых повязок, а конечность укладывают в воз вышенное положение.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Должно проводиться почасовое наблюдение за окраской кожи, заполнением капилляров и температурой конечности. Манипуляции сокращают до минимума и в течение нескольких дней не сменяют повязки. Избегают сдавления, не позволяя сгусткам крови накапливаться в ране, так как они могут за труднить венозный отток. Поддерживают комфортабельную температуру в палате. Конечность держат в возвышенном по ложении не менее 10 дней, чтобы предупредить развитие оте
ка. Регулярно проверяют уровень гемоглобина |
|
и гематокрита |
||||
и поддерживают его на должных значениях. В |
течение 10 |
дней |
||||
вводят пенициллин |
по |
1000 000 ЕД |
(начинают |
введение |
уже |
|
во время операции) |
и |
ампициллин |
по 0,5 |
г |
4 раза в |
день |
внутривенно. Запрещают курение.
При больших реплантациях конечности не имеется дока зательств какой-либо пользы от применения антикоагулянтов, но привести к серьезным осложнениям они могут. Ch'en (1972) установил, что в послеоперационном периоде иногда оказывает ся полезной гипербарическая оксигенация.
Иммобилизацию конечности продолжают 6—8 нед, а затем разрешают движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах под постоянным наблюдением физиотерапевта. Для последующей функции конечности и поддержания морального тонуса в период реабилитации чрезвычайно важны обществен ная работа и занятия в трудовых мастерских.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При реплантации крупных сегментов конечности всегда появляется небольшой отек, но при реплантации кисти при адекватном восстановлении вен он бывает минимальным. При
172
проксимальных ампутациях отек становится Заметным уЖе к концу операции и может потребоваться декомпрессия глубоколежащих тканей. Иногда потребность в декомпрессии возника ет в ближайшем послеоперационном периоде с трансплантацией кожи или без нее. Регенерация лимфатических сосудов начи нается через 4 дня и эти вновь сформированные протоки могут играть важную роль в уменьшении отека (Reichert, 1926).
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
Она проявляется медленным заполнением капилляров, мраморной окраской ксяси, снижением температуры, потерей чувствительности в копчиках пальцев и отсутствием пульса на лучевой или локтевой артерии. Начальное лечение заключается в перемене положения конечности, но если после этого не вос станавливается нормальная окраска кожи и не улучшается за полнение капилляров, то следует предпринять срочную повтор ную операцию с ревизией артериальных анастомозов или заме щением венозным трансплантатом. Плетизмография пальцев может быть полезной для сестринского персонала, но наиболее достоверной является клиническая оценка.
При анализе неудачных результатов при реплантациях ко нечности самой частой их причиной служил артериальный тромбоз (McNeil, Wilson, 1970). В большинстве публикаций наибольшее число неудачных результатов отмечалось после реплантаций на уровне лучезапястного сустава или возле него; в наших наблюдениях — при реплантации конечности, ампу тированной выше локтевого сустава.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА
Ее распознают по снижению температуры в ампутиро ванном сегменте, багряно-фиолетовой окраске его, связанной с очень быстрым заполнением капилляров, и по набуханию или напряжению подушечек пальцев. Рекомендуется еще выше приподнять конечность, но если это мероприятие оказывается неэффективным, то показана срочная повторная операция с ревизией анастомозов или вшиванием венозного трансплантата. Задержка повторной операции может привести к вторичному тромбозу артериального анастомоза.
ИНФЕКЦИЯ И НЕКРОЗ ТКАНЕЙ
Эти два осложнения служили причинами неудачных результатов. По-видимому, несмотря на адекватное исследова ние поврежденных тканей, неполное охлаждение и задержка при транспортировке, способствующие промедлению с реваску-
173
Рис. 9.21. Отрыв правого плеча у женщины 21 года во время автомобиль ной аварии.
Рис. 9.22. Рентгенограмма верхнего отдела плечевой кости (та же боль ная, что на рис. 9.21).
Рис. 9.23. Рентгенограмма ампутированной руки.
Рис. 9.24. Хорошее кровоснабжение кисти после реплантации. Однако из-за присоединения анаэробной инфекции потребовалась ранняя реам путация (та же больная, что на рис. 9.21).
Рис. 9.25. Ампутация левой стопы на уровне голеностопного сустава у 2-летнего мальчика.
Рис. 9.28. Рентгенограмма стопы (тот же больной, что на рпс. 9.25).
ляризацией, приводят к некрозу мышц в культе и ампутиро ванном сегменте конечности. Некроз мышц служит очагом для для развития инфекции, что наблюдалось нами в двух случаях
(рис. 9.21—9.24). Чаще |
других |
микроорганизмов высевались |
В. coli и в pseudomonas |
(Ramirez |
et al., 1967; Inouye et al., |
1967). |
|
|
Радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и ранняя васкуляризация представляют наиболее важные звенья в об щей цепи лечения. Тяжелая инфекция и/или обширный некроз мышц требуют срочной реампутации.
РЕПЛАНТАЦИЯ СТОПЫ
У 2-летпего мальчика была ампутирована правая стопа трактором, который вел его отец по высокой траве. Линия ам путации проходила на уровне голеностопного сустава с пере-
176
Рис. 9.27. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.25). Перелом дистального отдела большеберцовой кости и разрушение ее эпифиза.
Рис. 9.28. Приживление стопы после полной реконструкции. Имеется вальгусная деформация и в последующем необходим артродез.
12 Заказ N° 1007 |
177 |
Рис. 9.29. Артсрпограмма через 4 мес. Задняя большеберцовая артерия проходима.
Рис. 9.30. Правая и левая стопы через 2 года после операции. Реплан тированная левая стопа не отличается по величине. Больной носит обувь одинакового разлхера.
ломом дисталыюго отдела болыпеберцовой кости и разрушени ем ее эпифиза (рис. 9.25 — 9.30). Операция на сухожилиях была отложена на второй этап. В голеностопном суставе сформиро валась вальгусная деформация и в ближайшем будущем по требуется произвести артродез этого сустава. Мальчик носит простую обувь, бегает и играет в футбол. Отмечаются нормаль ная чувствительность и хорошие движения в пальцах. Он но сит одинакового размера обувь на обеих ногах, но реплантиро ванная стопа несколько уже, чем нормальная.
При травме обеих нижних конечностей иногда бывает удоб но реплантировать стопу с одной конечности на другую. Два таких случая были опубликованы в Китае (O'Brien, 1974). Если, однако, сохраняется чувствительность в пятке, то лучше сделать ампутацию по Сайму (Symes). При трансплантации стопы после ее остеосинтеза можно без труда сопоставить со суды, нервы и сухожилия, используя достаточную длину этих структур, сохранившихся в трансплантате.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 17 произведенных реплантаций в 13 наблюдениях получены хорошие результаты (8 полных и 5 неполных ампу таций). Четыре неудачные реплантации имели место при
12* |
179 |
Рис. 9.31. Ампутация с раздавливанием тканей в дистальном отделе предплечья. Перфузия кисти начата в периферийной больнице.
Рис. 9.32. Рентгенограмма ампутированной руки на уровне дистальны.х концов лучевой и локтевой костей (тот же больной, что на рис. 9.31).
2 полных и 2 неполных ампутациях верхней конечности. В двух случаях причиной неудач послужила инфекция на месте ампу тации и в обоих потребовалась ампутация конечности в раннем послеоперационном периоде. Повторные операции бывают трудны вследствие плотного рубцевания тканей и их не следует планировать, пока не пройдет 6 мес после травмы. При этом могут потребоваться операция на сухожилиях и транспланта ция нервов.
180
Рпс. 9.33. Рентгенограммы культи предплечья (тот же больной, что на рис. 9.31).
Рис. 9.34. Артериограмма через 6 мес. Видна проходимая лучевая арте рия. Локтевая кость срослась, а сращение лучевой кости отсутствует.
Из 7 успешных реплантаций кисти при полной ее ампу тации, включая 2 случая ампутации на уровне запястья, в 5 случаях было достигнуто хорошее сгибание и разгибание в пальцах и лучезапястном суставе. В остальных реплантациях кисти срок наблюдения пока недостаточный. При 3 репланта циях кисти потребовалась пересадка сухожилия для противо-
181