6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

1,6—3,2 мм. Это еще более стимулировало хирургов продол­ жить исследования в микрососудистой хирургии (табл. 5.1).

Chase, Schwartz (1962) опубликовали свои результаты по изучению почти 800 анастомозов мелких артерий. Они подчерк­ нули важность атравматичной техники, постоянной работы в лаборатории и ценность хорошего ассистента во время опера­ ции. Хотя самым тонким шовным материалом, который они использовали, был шелк 7—0, ими были достигнуты хорошие результаты при восстановлении плечевых артерий у собак (1,2—1,7 мм) (Chase, Shwartz, 1962, 1963).

С улучшением микрошовного материала, описанного в пре­ дыдущей главе, и приобретением опыта в микрососудистой хи­ рургии была получена проходимость артерий, апастомозировапных у 58 кроликов (в среднем диаметр 1 мм), в 81% слу­ чаев и проходимость вен у 42 животных (диаметром 1 — 1,25 мм) в 90% случаев (O'Brien, 1970). При этом внутрисистемно вводили гепарин, и сосуды исследовали в различные сроки, от 1 до 16 нед после операции.

Дальнейшее улучшение техники и шовного материала по­ зволило Hayhurst, и O'Brien, (1975) получить в 98% случаев хорошие отдаленные результаты при сшивании 50 бедренных артерий у кроликов (диаметр в среднем 0,9 мм). При сшивании 50 вен (средний диаметр 1,1 мм) непосредственные хорошие

72

Рис. 5.1А. Кисти и предплечья опираются на свернутую простыню.

результаты получены в 98% и отдаленные — в 80% случаев (табл. 5.2). Процент окклюзии вен в различные сроки показан в табл. 5.3. Хотя количество анализируемых случаев слишком мало для статистической достоверности, все-таки кажется, что явное улучшение результатов наступает после второй после­ операционной недели. Дальнейшая оценка 50 венозных анасто­ мозов показала, что их проходимость была лучше в тех слу­ чаях, где было использовано больше швов при наложении ана­ стомоза. Для достоверной оценки результатов проходимости сосудов диаметром 1 мм необходимо производить исследование на 2-й неделе после операции. В последней группе было сшито 25 вен со средним диаметром 1,1 мм с хорошим непосредствен­ ным результатом в 100% и 92% остались проходимыми через 2 нед после операции (см. табл. 5.2). Fujamaki и сотр. (1975) получили 85% хороших результатов при сшивании 26 артерий диаметром 0,5 мм у крыс через 8—10 дней после операции.

МИКРОСОСУДИСТЫЙ ШОВ

Столик из нержавеющей стали шириной 61 см и вы­ сотой 76 мм, с четырьмя крепкими ножками, покрытыми ре­ зиной, очень удобен для операций на кисти и эксперименталь­ ных операций. Высота стола позволяет хирургу удобно сидеть, одновременно наблюдая через микроскоп. Кисти, предплечья и локти лежат па столе под прямым углом к анастомозируемым сосудам. Предплечья должны по возможности находиться на одном уровне с микрососудистым анастомозом. Для обеспечения

73

Рис. 5.1В. Подлокотники, крепящиеся к головному концу операционного стола.

дополнительной опоры для предплечий и кистей подкладывают сложенную в несколько слоев ткань (рис. 5.1 А). В клиниче­ ской практике могут использоваться подлокотники, вынесенные за край операционного стола, которые особенно удобны при операциях на голове и шее (рис. 5.1 В) (Henderson, O'Brien, Pericic, 1970). Они обеспечивают опору для рук, начиная от локтевых суставов до головок пястных костей, уменьшая до минимума мышечное напряжение. Эта опора позволяет кистям совершать широкий объем движений, перемещаясь в трех плоскостях.

Намного легче сконцентрировать внимание па формирова­ нии анастомоза, если высота кресла позволяет хирургу наблю­ дать через микроскоп без чрезмерного напряжения. Эту высоту часто приходится менять, поэтому предпочтительнее иметь кресло, которое управляется самим хирургом. Операционное кресло Zeiss имеет мягкое, удобное сиденье и спинку и может регулироваться в вертикальном и горизонтальном направлени­ ях. Самое низкое положение сиденья достигает 61 см от пола, а наибольшая высота равняется 78 см. Креслом может управ­ лять или сам хирург, или операционный персонал посредством вращения йогой пластмассового диска (рис. 5.1 С). Сиденье прочно соединено с нижней опорой, чем исключаются раскачи­ вания. Три ножные педали (с четырьмя функциями каждая) имеют выпуклую, шероховатую поверхность. Кресло соединено кабелем с отдельным обычным штативом или потолочным устройством.

74

Рис. 5.1С. Операционное кресло фирмы Цейса с под­ локотниками, ножным уп­ равлением для регулировки фокуса и высоты сиденья.

ДОСТУП

Время, используемое на получение достаточного досту­ па, нельзя считать потраченным впустую. Когда хирург испы­ тывает трудности при наложении микрососудистого анастомоза, это обычно связано с плохим доступом. Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть. Края кожи и подкожной клетчатки, закрывающие хирургу доступ к микрососудистому анастомозу, разводятся при помощи швов-держалок или ранорасшпрптелей, чем освобождаются руки ассистента для полно­ ценной помощи. Иногда требуется сделать дополнительный раз­ рез, чтобы выделить концы сосудов на необходимую длину. Паравазальную клетчатку разделяют ножницами, удерживая их параллельно или под углом к сосуду.

ТЕХНИКА

Опыт по наложению микрососудистых анастомозов должен приобретаться и поддерживаться в лаборатории. Ми­ крососудистым хирургам повезло в том отношении, что они мо­ гут накопить опыт по формированию микрососудистых анасто­ мозов еще до первого клинического случая. Прежде чем перей­ ти к наложению анастомозов в клинике, хирург должен до­ биться проходимости анастомозов при сшивании в эксперименте сосудов диаметром 1 мм более чем в 90% случаев. Для этого требуется большая доля искусства. Но когда опыт будет при­ обретен, его легче поддерживать посредством регулярной прак­ тики. Умение сшивать мелкие сосуды еще пе дает оснований

75

именоваться микрососудистым хирургом, но оно представляет основу, на которой хирург может накапливать свой опыт и знания. В клинике микрососудистые операции представляют и общую реконструктивную проблему, требующую мастерства в широком смысле. Хорошо обученный ассистент и подготовлен­ ная для микрохирургических операций операционная сестра составляют необходимый персонал для гладкого выполнения микрососудистой пластики.

2.Одинаковый диаметр сосудов

3.Минимальное натяжение соНикакого перегиба

ОПЕРАЦИИ НА НОРМАЛЬНЫХ СОСУДАХ

Это наиболее важный принцип во всей микрососудистой хирургии. Невозможность обеспечить работу с нормальными сосудами неизбежно приводит к ухудшению кровотока и вы­ сокому риску тромбоза.

Деликатное обращение с тканями

Обращению с тканями придают огромное значение в микрососудистой хирургии. Все усилия следует направить на то, чтобы избежать грубого захватывания концов анастомозируемых сосудов. Их нужно удерживать путем захватывания периадвентициальной ткани по наружной поверхности (рис. 5.2 А). Мелкие вены легко переносят различные мани­ пуляции с ними, включая растяжение и сжатие, но они не вы­ держивают раздавливания пинцетом или зажимами (Acland,

1972).

Иссечение концов сосудов

Часто сосуды реципиента, а иногда и донора, подвер­ гаются повреждению в области травмы или рядом с ней, как это бывает при реплантации пальцев или крупных частей ко­ нечности. При большом увеличении микроскопа осматривают тщательно все сосуды на признаки повреждения, которые ука­ зывают на необходимость иссечения концов сосуда. Сосуд, со-

76

Рис. 5.2А. Сосуды захватывают только за периадвентицпальную ткань.

Рис. 5.2. Пересеченная артерия диаметром 0,8 мм фиксирована с по­ мощью двойного микрососудпстого зажима.

держащий сгустки крови, должен рассматриваться как ненор­ мальный и быть резецирован. Затем сосуд промывают без применения канюли и тщательно проверяют наличие отложе­ ний фибрина на интиме. Такие отложения фибрина служат ядром для тромбообразования и присутствие их является пока­ занием для дополнительного иссечения сосуда, в противном случае последующий тромбоз будет неизбежным.

требуется дополнительное иссечение концов сосудов, пока под микроскопом не будет виден неповрежденный сосуд. Может потребоваться резекция нескольких сантиметров сосуда. Плохие результаты, получаемые при реплантации оторванных пальцев и конечностей, часто могут быть отнесены на счет недо­ статочного освежения концов по обе стороны от линии ампу­ тации. Нередко койцы сосуда сназмируются и осторожное вве­ дение микрохирургического пинцета, раскрываемого в двух на­ правлениях под прямым углом, позволяет устранить спазм и облегчает наложение шва.

После достаточного «освежения» из центрального конца ар­ терии должен появиться мощный пульсирующий кровоток. Необходимость проведения катетера для получения кровотока указывает на вышележащее повреждение сосуда, и эта арте­ рия должна быть резецирована дополнительно, пока кровоток не станет свободным. Было показано, что этими катетерами срывается эндотелий и обнажается тромбогенный субэндотелий (Sawyer et al., 1973).

Сосуды с разницей в их диаметрах до 100% могут быть обычно анастомозированы удовлетворительно; меньший сосуд предварительно должен быть дилатирован, а при необхо­ димости косо срезан, чтобы получить адекватную симметрию. В других случаях косой анастомоз не имеет особого преиму­ щества. Помогает решить проблему и вставка из венозного трансплантата, концы которого совпадают с диаметром сосуда.

Минимальное натяжение сосуда

Конфигурация сосуда, способствующая турбулентному движению крови непосредственно над анастомозом, предрас­ полагает к окклюзии. Это, вероятно, происходит в результате образования участков завихрения, в которых активизируются тромбоциты и прокоагулянты крови (Leonard, 1972; Jorgensen, Haerem, Мое, 1973).

Натяжение концов сосуда должно быть минимальным. Кон­ цы сосуда сближают с помощью регулируемого сосудистого зажима, чтобы удобнее было наложить шов без чрезмерного натяжения.

78

Всякий перегиб или скручивание сосуда выше линии шва предрасполагает анастомоз к окклюзии. Лучше всего этого удается избежать при помощи сближения сосудов донора и реципиента с небольшим натяжением, чтобы не было излишка сосуда, вызывающего скручивание или перегиб. Особое внима­ ние следует уделять зашиванию кожи и других тканей, лежа­ щих рядом с сосудом, чтобы избежать его деформации во время наложения швов.

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Предпочтительным является анастомоз конец в конец, который возможен обычно только на сосудах одинакового диа­ метра. Иногда может возникнуть необходимость наложения анастомоза по типу конец в бок.

Завязывание швов

Правильное завязывание швов имеет чрезвычайно важ­ ное значение, особенно при восстановлении мелких артерий. Слишком туго затянутые швы вызывают небольшие надрывы в стенке, обнажение субэндотелия, клеток стенки и их содер­ жимого; все эти факторы вызывают реакцию тромбоцитов, их агрегацию и распад, приводящие к тромбообразовапию (МасMiJlan, Sim, 1970; Spaet, Gaynor, 1970). Сильное затягивание швов вызывает также повреждение средней оболочки артери­ альной стенки. Если жизнеспособной останется менее трети средней оболочки, то эндотелизация не наступит и в последую­ щем неизбежно разовьется окклюзия анастомоза (Baxter et al., 1972; Spaet, Gaynor, Stemerman, 1974).

Чтобы артериальные швы не были слишком туго затянуты, нужно оставлять небольшое «шовное кольцо», видимое через просвечиваемую артериальную стенку (см. рис. 5.10). Диаметр этого кольца должен приблизительно равняться толщине арте­ риальной стенки. Его наличие после завязывания швов указы­ вает, что захваченная часть артериальной стенки не сдавлена.

Сосудистые зажимы накладывают и сближают таким обра­ зом, чтобы начальное натяжение было минимальным (рис. 5.2 В). Операционное поле должно быть увлажнено и орошаться теплым гепаринизированным раствором Рингера. Под сосуд подкладывают соответствующего цвета пластиковую полоску, желтую для артерий и темно-зеленую для вен. Зеленожелтая пластиковая подкладка может быть общей для артерий и вен (рис. 5.3). Все сосуды промывают для уменьшения спаз­ ма. Концы сосуда освежают, и ассистент промывает их гепари­ низированным физиологическим раствором (1000 МЕ/100 мл) (рис. 5.4). Адвентицию не удаляют, периадвентициальную ткань аккуратно сдвигают и отсекают настолько, чтобы пред-

79

(рис. 5.5). Для наложения шва выбирают наиболее тонкий шовный материал. Иглодержатель удерживают в описанном выше положении большим и указательным пальцами с опорой на средний палец. Иглу помещают в оперированное поле и за­ хватывают ее иглодержателем посередине. Если направление иглы оказывается неправильным, то фиксируют ее пинцетом,

чивать иглодержатель почти на 180°. Однако наиболее естест­ венное положение иглодержателя такое, когда его искривлен­ ный носик помещается справа от кончика иглы. Наиболее естественным бывает отклонение в пределах 30° вправо от описанного положения. Нить укладывают справа, чтобы ее можно было протянуть через сосудистый анастомоз по прямой линии. Первые два направляющих шва накладывают под углом 120° один к другому (Cobbett, 1967) (рис. 5.6). Такая «ассиметрическая биангуляция» позволяет отвести заднюю стенку от передней и избежать возможности захватывания ее в шов. Если эти швы накладывают под углом 180°, задняя стенка не отходит от передней в достаточной степени (рис. 5.7). К тому же, если подтягивают швы, наложенные на расстоянии 180°, то задняя стенка соприкасается с передней и тогда нелегко избежать сшивания их между собой. Если возникает какоелибо сомнение в этом отношении, то после прокола одной стен­ ки игла должна быть выведена между краями сосуда, а затем проведена через вторую стенку. Желательно захватывать стен­ ку микрохирургическим пинцетом и, следя за просветом, про­ водить иглу через всю толщину стенки сосуда под прямым углом, применяя приблизительно 15-кратное увеличение. Тем