6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Reabilitatsia_detey_s_DTsP_obzor_sovremennykh_podkhodov_v_pomosch

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

лучше, если такие программы осуществляются на дому68. В процессе вмешательства в этом возрасте специалист по физической реабилитации помогает оптимизиро- вать взаимодействие с ребенком, учит правильно брать его на руки, поддерживать правильные позы, выбирать правильные игрушки, дозировать нагрузку и выбирать методы стимуляции двигательного развития. По мере взросления ребенка компетентность родителей должна повышаться, однако у ребенка возникают новые труд- ности, связанные со следующим возрастным периодом,

иродителям вновь будет нужна помощь специалиста. Норин Хэер, Салли Дарем и Элизабет Грин (Noreen

Hare, Sally Durham, Elizabeth Green) попытались со-

брать все проблемы родителей и детей с церебральным параличом и другими тяжелыми двигательными нару- шениями, сгруппировать их по возрасту и сформули- ровать основные направления вмешательства физи- ческого терапевта69. В книге «Введение в физическую терапию» мы немного изменили возрастные периоды, чтобы они соответствовали российским реалиям, а так- же включили некоторые психологические эффекты церебрального паралича и тяжелых двигательных нару- шений и изменили некоторые формулировки (см. таб­ лицу на с. 301–306).

Мы видим, что по мере взросления ребенок сам начина- ет нести ответственность за свое состояние, а физический терапевт начинает взаимодействовать не с родителями «по поводу ребенка», а с самим ребенком. Естественно, пока

68Примером такой программы домашнего визитирования может быть проект «Уверенное начало». URL: http://philanthropy.ru/novosti-organi­­ zatsij/2017/02/21/46528/ (дата обращения: 10.07.2017).

69Stokes M. Neurological physiotherapy [162].

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

ребенку не исполнится 18 лет, родители должны иметь полную информацию о планах и действиях физическо- го терапевта и вообще всех специалистов, работающих с семьей. Также они должны иметь возможность присут- ствовать на занятиях. Но необходимо принимать во вни- мание и растущую потребность подростка в самостоя-

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

тельности. Ребенок с двигательными нарушениями и так зависим – физически, а часто и психологически – от ро- дителей и ухаживающих за ним людей. Поэтому крайне важно способствовать формированию у него собственной мотивации к сохранению своего здоровья, физической ак- тивности и занятиям70.

СТРАТЕГИЯ ОСВОЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ

Общими традиционными целями физической реабили- тации являются освоение ребенком новых двигательных навыков и использование этих навыков в повседневной жизни. Профилактика вторичных костно-мышечных ос- ложнений в контексте этих целей не стоит особняком: при​ возникновении любого осложения (контрактуры, дисло- кации или деформации) резко снижается возможность осваивать­ и использовать двигательные навыки. В соот- вествии с разделом «Мобильность» МКФ двигательные задачи, стоящие перед индивидом, – это поддержание позы, переходы из одной позы в другую, перемещение и функции верхней конечности. Однако, как мы сегодня знаем, не все дети с церебральным параличом способны освоить весь спектр двигательных навыков, которые осва- ивает обычный ребенок. В связи с этим нам необходимы ориентиры для выбора навыков, которым мы можем учить конкретного ребенка.

70 Философия здоровья: от лечения к профилактике и здоровому об- разу жизни: Руководство для врачей, специалистов по реабилитации и сту- дентов / под ред. Е. В. Клочковой [134].

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

идентичным рисунку движений взрослого до 12-летнего возраста73.

Для понимания стратегии освоения движений нам важно понять:

1)освоение симметричных положений тела всегда предшествует освоению асимметричных поз. Поэтому если ребенок не имеет возможности поддерживать сим- метричную позу, не имеет смысла учить его справляться

сасимметричной;

2)для того чтобы иметь возможность уменьшить площадь опоры, нужно уметь переностить вес тела наодну сторону и контролировать смещение центра тяжести.Напри-

мер, для того, чтобы изположения лежа наживоте дотянуть- ся до игрушки, нужно уметь переносить вес навторую руку и противоположную ногу – и ноги, и руки должны иметь возможность занять асимметричное положение! Ребенок должен настолько контролировать это положение, чтобы сконцентрироваться на дотягивание до предмета и захвате;

3)освоениепереходовизоднойпозывдругуюневозможно,

если ребенок неможетнаходиться встабильнойисходной

позе ив стабильной конечной позе для каждого перехо-

да. Например, для перехода из положения на четвереньках в положение стоя у опоры ребенок должен уметь стабильно стоять на четвереньках и стабильно стоять уопоры.

Вцелом любое наше вмешательство начинается с вы- бора позы, в которой ребенок будет находиться во время игры или повседневных видов деятельности. Это должна быть поза, актуальная для освоения на данном этапе дви-

73 См. Двигательное развитие ребенка // Клочкова Е. В. Введение в фи- зическую терапию: физическая реабилитация детей с церебральным пара- личом и другими двигательными нарушениями неврологической приро-

ды. – М.: Теревинф, 2014. – С. 50–68.

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

гательного развития, которую мы будем использовать в ка- честве исходного положения или конечного положения при перемещении. В 1986 году Норин Хэер (Noreen Hare) предложила рассматривать человека, находящегося на не- коей поверхности опоры, с точки зрения взаимодействия его тела и действующих на тело сил в гравитационном поле Земли74. Способность поддерживать позу сводится к контролю за положением тела во взаимодействии с окру- жающей средой. Самым подходящим понятием, описыва- ющим способность индивида поддерживать определен- ную позу, автор считала понятие компетентности.

Вопрос, который специалист по физической реабилитации должен задавать себе о каждом пациенте, звучит так: «Достаточно ли у данного человека компетентности в поддержании той или иной позы, чтобы выполнить то или иное действие?»

Компетентность здесь заключается в способности индивида:

•правильно распределять вес тела поповерхности опоры;

•поддерживать необходимое взаимное расположение сегментов тела;

•обеспечивать себе комфортную позу, поддерживать ее необходимый период времени;

•переместиться из конкретной позы и в заданную позу. Для оценки способности поддерживать разнообразные

положения тела и переходить из одной позы в другую Хэер разработала достаточно простую шкалу уровней спо-

74См. Обучение двигательным навыкам // Клочкова Е. В. Введение

вфизическую терапию: физическая реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической при-

роды. – М.: Теревинф, 2014. – С. 114–151.

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

собности поддерживать позу – от полной неспособности находиться в определенном положении до максимально возможного уровня освоения позы.

Уровень способности поддерживать позу

5. Может переместиться в заданную позу.

4. Может переместиться из заданной позы.

3.Может перемещаться внутри заданной позы (центр тя- жести перемещается внутри площади опоры).

2.Может поддерживать заданную позу.

1.Можно поместить в заданную позу.

0. Невозможно поместить в заданную позу.

Шкала позволяет количественно оценить постуральные возможности (качество позы и ее компонентов не оцени- вается) и выявить, какие положения тела следует трени- ровать, чтобы повысить постуральную компетентность. Важно понимать, что невозможность поместить ребенка в ту ли иную позу зависит от деформаций, контрактур и, очень редко, высокой степени спастичности. Если ре- бенка можно поместить в позу сидя или позу стоя, но ему нужна максимальная степень поддержки в этих положени- ях, то это вопрос подбора специального оборудования – кресла, коляски или вертикализатора – и степени поддерж- ки, а не вопрос необходимости или безопасности сидения или стояния. В настоящее время считается, что с 6 меся- цев ребенок должен иметь возможность находиться в позе сидя, а с 1 года – ​стоя, то есть время начала освоения позы сидя и стоя с полной поддержкой для ребенка с любой тяжестью двигательных нарушений определяется не уров- нем его постуральной компетентности, а возрастом.

При прослеживании динамики двигательного развития у детей с церебральным параличом были сформированы

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

так называемые кривые двигательного развития для каждо- го уровня GMFCS75 (см. об этом также на с. 90–92). В со- ответствии с этими кривыми, для каждого уровня GMFCS можно выделить возраст освоения максимального уровня двигательных навыков. Так, дети с уровнем V осваивают 90% их двигательных способностей до возраста 3 года, поэтому уже к этому возрасту должны быть разработаны все стратегии пассивного перемещения и двигательных переходов, а также полностью сформулирована програм- ма профилактики вторичных осложнений. Для уровня IV такой возраст это 3,5 года. Важно помнить, что для детей

суровнем III критическим является как можно более ран- нее освоение вертикальных положений и максимального уровня ходьбы со вспомогательными приспособлениями. Это связано с тем, что для детей этого уровня крайне важ- но максимально развить все компоненты движения, необ- ходимые для такой ходьбы, до начала первого ростового скачка (5–7 лет).

Суммируя потребности в обучении движений ребенка

сцеребральным параличом, можно сказать следующее: мы должны выбирать и тренировать максимально возможное количество актуальных и разнообразных двигательных на- выков и учить ребенка адаптировать их к естественным ус- ловиям окружающей среды. В 2001 году Марджолин Кете- лаар (Marjolijn Ketelaar) с соавторами опубликовала статью об эффективности функциональной физической терапии

удетей с церебральным параличом76. В исследовании убе-

75Rosenbaum P. L., Walter S. D., Hanna S. E. et al. Prognosis for gross motor function in CP: creation of motor development curves. – JAMA 2002; Sep. 18; 288(11). – P. 1357–1363.

76Effects of a Functional Therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy. Marjolijn Ketelaar, Adri Vermeer, Harm't Hart, Els van Petegemvan Beek, Paul JM Helders // Phys Ther (2001) 81 (9). – P. 1534–1545.

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

дительно доказывалось, что построение программы фи-

зической терапии вокруг решения ребенком адекватныхфункциональныхдвигательныхзадач,аневокруг выполнения искусственных движений (упражнений),

является эффективным. Дальнейшие исследования показали, что ребенок осваивает двигательные навыки

вобычной жизни гораздо лучше, если этим навыкам его обучают путем решения функциональных двигательных задач, а не просто тренируя в «лабораторных» условиях те- рапевтической среды. Безусловно, данный подход касается

восновном детей с I–III уровнем по GMFCS.

Втаблице на с. 316 приведены направления обучения движению для детей с различной тяжестью церебрально- го паралича. Нужно отметить, что данные, представлен- ные в таблицах на с. 316 и с. 321, являются результатом работы участников семинаров «Церебральный паралич: переосмысление реабилитационных подходов» и «Фит- нес-подход в физической терапии», организованных АНО «Физическая реабилитация» в 2016–2017 учебном году.

ПОДДЕРЖКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ РЕБЕНКА С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Если сравнить двигательное поведение обычного ребен- ка и ребенка с церебральным параличом, мы обнаружим огромную разницу: ребенок с церебральным параличом совершает значительно меньше движений в единицу вре- мени, его движения имеют меньшую амплитуду, их ско- рость снижена. Сегодня низкая физическая активность

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

у людей с серьезными двигательными нарушениями считается одним из основных факторов риска в области функциональных способностей и здоровья. В 2003 году Педиатрическая секция Американской ассоциации фи- зических терапевтов (APTA) и Исследовательский ко- митет APTA указали на необходимость поддерживать адекватный уровень физической активности у детей с це- ребральным параличом и распространять информацию об этом среди широкого круга профессионалов. Кроме того, ассоциация рекомендовала разрабатывать для таких детей специализированные программы фитнеса и изу- чать их эффективность.

Множество исследователей сходятся в том, что у боль- шинства детей с нарушениями, например с церебральным параличом, снижена сила мышц и выносливость к физи- ческим нагрузкам, а ежедневная физическая активность крайне низкая. У этого есть свои причины77.

1.Движения ребенка с церебральным параличом требуют больше энергии, чем сбалансированные нор- мальные движения. А если наши движения всегда требуют большого расхода энергии, мы в целом склонны двигаться меньше, чтобы ее беречь.

2.Такие дети находятся в постоянной физической зависимости от помощи окружающих. Прохождение обычных этапов отделения от матери у них затруднено, неразрывная связь с мамой или другим близким взрослым сохраняется годами (а для физического отделения нужно почувствовать и осознать свое тело, а потом на­учиться двигаться и перемещаться независимо от близкого взрос-

77 Философия здоровья: от лечения к профилактике и здоровому об- разу жизни: руководство для врачей, специалистов по реабилитации и сту- дентов / под ред. Е. В. Клочковой [134].

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Обучение движению в зависимости от уровня по GMFCS

IУлучшать качество движений, особенно движений, связанных с переносом веса в сторону, ротацией, уменьшением площади опоры в вертикальных позах.

Тренировка равновесия стоя и стоя с уменьшенной площадью опоры.

Учим всему многообразию двигательных навыков: велосипед, ролики, коньки, лыжи и др.

IIМаксимально улучшаем качество ходьбы: снижаем риск падений, увеличиваем скорость, выносливость и координацию. На максимально возможном уровне осваиваем навыки, для которых достаточно ходьбы: лыжи, беговел, снегоступы, текинг и др.

Лазанье, в том числе скалолазание.

Важно не пропустить опасных двигательных образцов, чтобы не ухудшить состояние ребенка в будущем!

IIIМаксимально развиваем равновесие сидя, перенос веса на ноги сидя и стоя.

Как можно раньше вводим позу стоя у опоры, ходьбу у опоры и ходьбу с использованием вспомогательных приспособлений.

В максимально возможной степени тренируем функции рук, включая опору на руки (несение веса) в процессе двигательных переходов.

Тренировка двигательных переходов: с пола на стул, из положения сидя в положение стоя, в техническое средство реабилитации (стул, ходунки), из технического средства реабилитации.

Максимальное количество активного самостоятельного движения.

Важно не пропустить опасных двигательных образцов, чтобы не ухудшить состояние ребенка в будущем!

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

VВ максимально возможной степени развиваем способность адаптироваться к определенным позам, переносить ощущения, связанные с распределением веса, поддержанием позы, пассивными двигательными переходами и перемещением.

Обучение и поддержание способности к подъему головы в положении на животе, частичной опоре на предплечья и на ноги как важных компонентов частичного несения веса при пассивном перемещении.

Поддержание контролируемых или частично контролируемых переворотов, частое пересаживание с помощью.

Обучение подавать сигналы для смены положения тела при утомлении.

Развитие осознания тела, восприятия собственной позы.

Тренировка функции рук – для коммуникации, игры, управления электрической коляской, другими техническими средствами реабилитации.

Обязательная 24-часовая программа профилактики вторичных осложнений!

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

лого). Поэтому ребенку крайне трудно инициировать движение самостоятельно. Окружающие взрослые своим поведением часто формируют у ребенка иждивенческое отношение: он постоянно ждет от них помощи и не стре- мится сам сменить позу, дотянуться до чего-нибудь или переместиться из одного места в другое. Взрослым всегда не хватает времени, или им «больно смотреть», как ре- бенок старается, но не может, например, залезть на стул или снять футболку, поэтому они стремятся помочь и начинают помогать задолго до того, как ребенок по- просит об этом. Мы знаем, что паттерн физической ак- тивности, то есть свойственный конкретному человеку стиль физической активности и двигательного поведе- ния, формируется в детстве78. Поэтому ребенок, привы- кший к пассивности и постоянно ожидающий помощи от окружающих, рискует сохранить низкий уровень ак- тивности на всю жизнь.

Низкая двигательная активность в детстве, а также слабая костно-мышечная система и плохая выносливость – неминуе­ мые последствия снижения активности – возможно, приве-

дут к более быстрой потере двигательных навыков во взрослом и пожилом возрасте.

Это связано с тем, что приблизительно с сорока лет любой человек начинает терять функциональные воз- можности костно-мышечной системы. Учитывая вы-

78 Raustorp A., Mattsson E., Svensson K., Ståhle A.. Physical activity, body composition and physical self-esteem: a 3-year follow-up study among adolescents in Sweden // Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2005. – Vol. 16. Issue 4. – P. 258–266.

Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

сокую энергетическую стоимость движений79 у людей с двигательными нарушениями, ускоренное снижение силы мышц и выносливости (уровень которых и так из- начально ниже нормы) и, следовательно, ухудшение кон- троля за движениями в дальнейшем, приводит к утрате способности к перемещению. Дети с двигательными нарушениями находятся в худшем, чем другие, положе- нии: им гораздо труднее достичь адекватного уровня фи- зического функционирования, так как к моменту, когда у них произошло повреждение мозга, их мышцы, кости и кардиореспираторная система еще недостаточно раз- вились80. Следовательно, они «начинают» с более низ- кого уровня, и развитие упомянутых структур у них идет медленнее. Процесс старения может особенно сильно сказаться на людях с двигательными нарушениями, ко- торые и так гораздо уязвимее и не имеют достаточно резервов компенсировать утрату силы и растяжимости мышц и плотности костной ткани. Это в первую очередь относится к людям уровнем III по GMFCS. Энергетиче- ская стоимость ходьбы у них очень велика, из-за непра- вильного положения крупные суставы ног находятся под бóльшей по сравнению с обычными людьми нагрузкой, мышечная сила в нижних конечностях недостаточна изза неправильных образцов движения при ходьбе. Именно поэтому огромное число людей с церебральным парали- чом, только-только повзрослев, уже теряют способность перемещаться и становятся зависимыми от других.

79 Э н е р г е т и ч е с к а я с т о и м о с т ь д в и ж е н и я – количество энергии, которое человек расходует на выполнение движения (например, на ходьбу).

80 Damiano D. L. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy//Physical Therapy. – 2006. – Vol. 86. No. 11. – P. 1534–1540.