6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Reabilitatsia_detey_s_DTsP_obzor_sovremennykh_podkhodov_v_pomosch

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Нюансы:

• К сожалению, по-прежнему в законодательстве не уре- гулирован порядок реализации ИПРА на уровне ответ- ственных органов. Во всех регионах это происходит по-разному. Законодатель уточняет, что может быть за- ключено соглашение между ответственными органами и учреждениями МСЭ об особенностях межведомствен- ного взаимодействия. Не ясно, как решать проблему, если гражданин считает, что специалисты и реабилитационные мероприятия, определенные ответственным органом, – не те, которые ему нужны, или не того качества. Законода- тель ничего об этом не говорит.

Тем не менее любое действие, как и бездействие, по за- кону может быть обжаловано. Гражданин вправе обра- титься в орган, ответственный за выполнение ИПРА по данному направлению реабилитации, за решением любого вопроса, связанного с реализацией ИПРА. Це- лесообразно для обоснования своих доводов иметь за- ключения и рекомендации специалистов. Также можно обратиться за помощью и в бюро МСЭ, которое разра- ботало ИПРА.

8) Как получить нужное средство технической реабилитации (ТСР).

Кратко:

Получить ТСР за счет государственных средств можно только если оно включено в ИПРА.

В ИПРА есть три раздела по ТСР: 1) технические сред- ства, включенные в федеральный перечень (предостав- ляются за счет федерального бюджета); 2) ТСР за счет средств субъектов Российской Федерации или других источников (главное, чтобы необходимое ТСР было включено в ИПРА, даже для получение благотворитель-

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

ных денег на него необходимо обоснование, которым и будет являться ИПРА); 3) товары и услуги, которые можно купить за счет средств материнского капитала. Про возможность использовать материнский капитал знают не все.

Нюансы:

•ТСР за счет федерального бюджета можно получить бесплатно в уполномоченных органах (это органы субъ- екта РФ или Фонда социального страхования России) или приобрести самостоятельно с последующей компенсаци- ей затрат (сумма компенсации определяется по последней государственной закупке аналогичного ТСР для предо- ставления инвалидам бесплатно)26;

•ТСР за счет средств субъектов РФ получаются в по- рядке, определяемом субъектами РФ самостоятельно. Со- ответственно сам процесс получения – разный в разных регионах. В Москве, например, семье выдается сертификат на приобретение отдельного технического средства. Граж- данин может получить это ТСР в определенных магазинах,

амагазину будут потом перечислены деньги из бюджета Москвы;

•товары и услуги за счет материнского капитала приоб- ретаются гражданами самостоятельно с последующей ком- пенсацией затрат27.

26Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдель- ных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных про- тезов), протезно-ортопедическими изделиями».

27Постановление Правительства РФ от 30.04.2016 № 380 «О Правилах направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адапта- ции и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг».

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

9)Как обращаться с запросом в те или иные органы

иорганизации.

Кратко:

Закон28 говорит о том, что если гражданин обращается письменно в государственные, муниципальные органы и организации, то они обязаны ответить ему письменно в течение 30 дней. Поэтому в любой орган, организацию нужно не только звонить или обращаться устно, но и подавать письменное обращение.

Любой вопрос, любое обращение должно быть оформ- лено в письменном виде, зарегистрировано в официаль- ным порядке. Желательно, чтобы на втором экземпляре обращения был поставлен штамп с датой и подписью лица, принявшего обращение.

Для реализации права на образование – пишем в ор- ган образования: «Просим оказать содействие в устрой- стве в школу в соответствии с заключением ПМПК». Также и с остальными правами: обращаться в соответ- ствующие департаменты, комитеты, формулировать вопросы – и получать письменные ответы. Сначала рекомендуется писать в органы по месту жительства (в населенном пункте), получить ответы, а затем, если ситуация не разрешается, – в региональные органы (ми- нистерства, комитеты субъектов РФ), а при необходимо- сти – в прокуратуру, суд.

10) Куда семья ребенка-инвалида может обращаться за правовой консультацией.

28 Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Кратко:

Социально-правовая помощь предоставляется в со- ответствии с законодательством о социальном обслу- живании. Это отдельный вид социальных услуг, пре- доставляемых государством, в том числе и семьям

сдетьми-инвалидами. Каким образом эти услуги предо- ставляются в вашем регионе, можно узнать в органах со- циальной защиты населения.

Дети-инвалидыиихзаконныепредставителиимеютпра- во на бесплатную юридическую помощь в соответствии

сФедеральным законом «О бесплатной юридической по- мощи в Российской Федерации». Узнать о том, каким об- разом получить бесплатную юридическую помощь, мож- но в адвокатской палате региона.

Варианты:

•На сайте «Особое детство» (проект ЦЛП, Москва) есть правовой навигатор с алгоритмом всех действий по по- лучение ребенком-инвалидом необходимой поддержки: оформление инвалидности, получение необходимой го- сударственной поддержки, образование и т. д. См. http:// navigator.osoboedetstvo.ru/?h=5496 Там же есть все основ-

ные типовые обращения: прохождение МСЭ, получение ИПРА, ее обжалование, изменения, с вычленением ти- пичных проблем и способом их решения (что делать, куда и что писать). Это поможет и специалистам. На том же сайте собраны полезные документы, часто задаваемые юристам вопросы и ответы на них.

•Можно искать юриста в общественной организа- ции. Список НКО, у которых можно получить правовую поддержку, см. на сайте «Особое детство»: http://www. osoboedetstvo.ru/rights/contacts/gde-mozhno-poluchit- pravovuyu-podderzhku

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Е. В. Семёнова29

ЦЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ.

ВИДЫ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЦП

Вылечить церебральный паралич, к сожалению, нельзя: повреждение мозга, вызвавшее его, уже произошло, мы имеем дело с последствиями повреждения. Цель реабилитации – минимизировать эти последствия так, чтобы ребенок, вырастая, становился способным к независимой самостоятельной жизни насколько это возможно.

Для успешного достижения сформулированной выше цели реабилитации важно правильно определить ее стратегию, то есть составить общий план реабилитации на длительный период времени. После чего к каждой ча- сти общего стратегического плана необходимо выбрать правильную тактику – способ решения стратегических за- дач реабилитации.

Основная стратегия реабилитации при церебральном параличе – предотвратить инвалидность в значении «неспособность, бессилие» (disability), минимизируя последствия повреждения мозга, предотвращая развитие вторичных осложнений, максимально развивая двигательные способности ребенка, а также способности к коммуникации, обучению, выполнению повсе­ дневных занятий.

Реализация этой стратегии возможна только в тесном со- трудничестве семьи ребенка и специалистов.

29 Е. В. Семёнова – автор этой и всех следующих частей Главы 2 (ред.).

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Проблемы пациентов с ДЦП имеют комплексный харак- тер, поэтому и помощь, которую общество и специалисты оказывают им, тоже должна быть комплексной: и развитие возможностей самого ребенка, и создание оптимальных условий, в которых он сможет максимально реализовать свои возможности. К таким условиям относятся:

•законодательная база, гарантирующая соблюдение прав людей с инвалидностью и необходимую социальную поддержку;

•отношение общества к ребенку с инвалидностью как

кравноправному члену;

•адекватная (соответствующая потребностям ребенка) организация среды, обеспечивающая ему максимальную возможность включенности в жизнь общества;

•регулярное специализированное медицинское наблю- дение по месту жительства, профилактика осложнений ос- новного заболевания, своевременное лечение сопутствую- щих патологий;

•система«раннеговмешательства»,организуемаяспециа­ листами психолого-педагогического профиля и занимаю- щаяся обучением родителей и развитием ребенка;

Программа помощи ребенку с церебральным параличом должна быть направлена:

•на его способность к передвижению, поддержанию позы и двигательную активность;

•способность к коммуникации;

•сопутствующие заболевания;

•повседневную активность;

•уход за ребенком;

•качество жизни ребенка и членов семьи.

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

•лечение осложнений заболевания, в том числе хирур- гическое, в специализированных стационарах;

•медицинская реабилитация на базах стационаров, ре- абилитационных центров, в амбулаторной форме, или форме дневных стационаров, или стационарно – в зависи- мости от потребностей ребенка;

•адекватно подобранные ТСР (функциональная кровать,

кресла, вертикализаторы, ходунки, коляски, тренажеры и пр.) для регулярного использования в домашних услови- ях, обучение родителей грамотному использованию ТСР, их своевременная замена и техническое обслуживание;

•обеспечение различными ортопедическими изделиями (ортезами, корсетами и т. п.) в зависимости от потребно- стей ребенка, их своевременная замена;

•социально-бытовая адаптация (обучение навыкам само- обслуживания, повседневным бытовым навыкам), ориен- тированная на достижение максимальной независимости

вбыту;

•социально-педагогическая реабилитация (детские сады, лекотеки, школы, различные центры, специализирующие- ся на этом виде помощи, индивидуальные занятия с дефек- тологом, логопедом);

•общее образование с учетом возможностей ребенка, включая инклюзивные, надомные и дистанционные фор- мы обучения, а также обучение в специализированных учебных заведениях;

•правильно организованная регулярная физическая ак- тивность на дому и в различных спортивных секциях или центрах;

•профессиональная ориентация и обучение;

•санаторно-курортное лечение;

•обучение родителей и группы психологической под- держки;

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

• паллиативная помощь в случае ее необходимости как в стационарной форме (в том числе с использовани- ем оперативного лечения для паллиативных целей), так и на дому.

ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

ВРЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЦЕНТРАХ

ВРоссии дети с церебральным параличом получают ре-

абилитацию в различных реабилитационных центрах в виде краткосрочных курсов. Если говорить о видах их де- ятельности, то современная модель реабилитации включа- еткомплексмероприятийпомедицинской,физической,

психолого-педагогической и социально-бытовой реа-

билитации. Мы должны стремиться развивать личность ребенка в целом, не ограничиваясь лишь его двигательным развитием, как бы оно ни было важно. Поэтому в реабили- тационном центре должны быть представлены все пере- численные виды реабилитации.

О медицинской реабилитации детей с ДЦП подроб- но читайте в Главе 5 (с. 249), о физической – в Главе 6 (с. 279), о психолого-педагогической и социально-быто- вой реабилитации и абилитации – в Главе 9 (с. 365). Здесь мы лишь кратко обозначим методы и область и задач раз- ных видов реабилитации.

В арсенале специалистов, ведущих медицинскую и фи- зическую реабилитацию детей с церебральным парали- чом, есть следующие методы:

1)функциональная терапия;

2)лекарственное лечение (антиспастические препараты);

3)препараты ботулинического токсина типа А;

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

4)консервативное ортопедическое лечение;

5)методы функциональной нейрохирургии;

6)ортопедо-хирургическое лечение.

Ометодах 2–6 мы будем говорить применительно

клечению мышечной спастичности в Главе 5. Здесь же кратко остановимся на методах функциональной тера- пии, потому что именно они представляют наиболь- ший интерес для специализированных реабилитацион- ных центров.

Функциональная терапия

Функциональная терапия при ДЦП включает методы воз- действия, направленные на сохранение и развитие функ- циональной активности пациента, а именно:

•физическую терапию;

•эрготерапию;

•ортезирование;

•использование технических средств реабилитации;

•адаптивные технологии;

•спорт и отдых;

•модификацию среды.

Физическая терапия

Физическая терапия – составная часть медицинской реа- билитации, использующая совокупность средств, форм

иметодов лечебной физической культуры, оздоровитель- ной физической культуры и спорта, массажа, естественных

ипреформированных факторов природы для формирова- ния, поддержания, коррекции, восстановления и приспо- собления к актуальным условиям двигательной функции

ифункций, обеспечивающих движение, пациентов любо- го возраста.

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

У большинства детей с двигательными нарушениями снижены сила мышц, выносливость к физическим нагруз- кам, ежедневная активность. Физическая терапия позво- ляет улучшить координацию, равновесие, силу, гибкость, выносливость, контроль над болевыми симптомами, под- держание позы, походку и общее здоровье.

Существует множество методик физической терапии: массаж, традиционная общеукрепляющая лечебная гим- настика, специальные виды физических упражнений (например, упражнения с исключением здоровой ко- нечности при гемипарезах), гидротерапия, различные виды механотерапии с использованием всевозможных тренажеров, в том числе роботизированных комплек- сов. В понятие физической терапии входит также клас- сическая физиотерапия как вид лечения с использова- нием физических факторов. Помимо традиционных, существуют альтернативные методики, применяемые при ДЦП: нейроразвивающая терапия (Бобат-концеп- ция, метод Войта), различные методики рефлексотера- пии, иппотерапия.

Цели применения используемых методик должны быть строго определены и направлены на профилак- тику осложнений заболевания, развитие новых двига-

Что может улучшить физическая терапия:

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

тельных навыков и поддержание оптимального уровня функционирования ребенка, то есть сохранение достиг- нутых возможностей. Подробнее о постановке целей те- рапии читайте на с. 227.

Подробнее о физической терапии читайте в специ-

альной главе пособия: Глава 6. Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом (с. 279).

Эрготерапия

Эрготерапия – это составная часть медицинской и соци- альной реабилитации, использующая средства, формы

иметоды педагогики, психологии, лечебной физической культуры, оздоровительной физической культуры и спор- та, массажа, естественных и преформированных факторов природы для формирования, поддержания, коррекции, восстановления и приспособления способности пациен- тов любого возраста к выполнению повседневной дея- тельности: самообслуживания, перемещения, работы, об- учения и досуга30.

Эрготерапия призвана помочь детям с церебральным параличом решать повседневные задачи, выполнение ко- торых затрудняют двигательные проблемы. К таким зада- чам относятся прием пищи, чистка зубов, игра, купание

ит. п. Эрготерапия позволяет улучшить физические, ког- нитивные и социальные навыки, а также мелкую моторику

иподдержание позы.

Применение эрготерапии в комплексе реабилитации увеличивает шансы детей на независимость, улучшая их способность играть и обучаться, повышая их самооценку

30 Определение из обсуждаемого профстандарта. См. сайт Союза ре- абилитологов России [электронный ресурс]. URL: https://rehabrus.ru/ materialyi/professionalnyie-standartyi (дата обращения 10.08.2017).

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

иуверенность в себе, даря им чувство удовлетворенности

иповышая качество жизни.

ВРоссии, к сожалению, пока нет специальности «эрготе- рапия» и обучения специалистов-эрготерапевтов. Спектр задач, соответствующих этому направлению помощи де- тям с ДЦП, выполняется частично в рамках социально-бы- товой адаптации, частично другими специалистами (ин- структорами ЛФК, психологами, педагогами), частично,

ксожалению, остается без внимания специалистов. Но го- товящаяся в настоящее время реформа реабилитационной помощи изменит положение. Подробнее об этом и об эр- готерапии читайте в Главе 6 (с. 279).

Целью социально-бытовой адаптации является обу-

чение ребенка необходимым навыкам самообслуживания

иповседневной бытовой деятельности. Освоение повсе­ дневных навыков, которым дети с обычным развитием учатся естественным образом, затруднено для детей с ДЦП из-за их двигательных проблем и возможного отставания в психическом развитии. Помощь специалистов позволя- ет подобрать для ребенка оптимальные позы, адаптивные устройства, облегчающие выполнение задач, наиболее удобный способ их выполнения.

Процесс обучения навыкам должен быть рассчитан на длительное время и не может ограничиваться крат- ковременными курсами. Эффективность работы будет тем выше, чем более регулярными будут занятия с ребенком

ичем более они будут приближены к его привычной до- машней среде.

Ортезирование

Ортезы – это технические устройства (ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, бандажи), надеваемые на сегмент (сегменты) опорно-двигательного

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

аппарата для его фиксации, разгрузки и восстановления нарушенных функций.

При церебральном параличе ортезирование использует- ся для улучшения функции конечностей, предотвращения контрактур и деформаций, сохранения суставов в физио- логической функциональной позиции, стабилизации ту- ловища и конечностей, улучшения контроля движений, уменьшения спастичности и защиты конечностей от по- вреждений в послеоперационный период.

Использование технических средств реабилитации

Как следует из определения, данного в законодательстве31, «к техническим средствам реабилитации инвалидов отно- сятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности ин- валида».

Использование различных ТСР тоже является методом функциональной терапии двигательных расстройств и методом профилактики ортопедических осложнений церебрального паралича. К ТСР относятся адаптиро- ванные кресла, опоры для стояния и вертикализаторы, ходунки, опорные трости, кресла-коляски, активные кресла.

Вспомогательные устройства. Для компенсации де-

фицитарных функций при церебральном параличе могут использоваться и другие – вспомогательные – приспосо- бления и технические устройства. К ним относятся устрой- ства для коммуникации, слуховые аппараты, адаптирован- ные посуда и столовые приборы для самостоятельного

31 ФЗ № 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федера- ции».

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

приема пищи, адаптивные технологии письма и печати, различные приспособления для облегчения повседневных бытовых задач (таких, как одевание, застегивание пуговиц, мытье и т. п.).

Адаптация среды позволяет приспособить ее к нуждам ребенка с двигательными нарушениями и этим расши- рить его возможности. В специально оборудованной среде, учитывающей потребности и ограничения ре- бенка и предлагающей ему те двигательные задачи, ре- шить которые он в состоянии, происходит ежедневная тренировка его двигательных навыков без постоянного обращения за помощью к родителям. Это позволяет ему расти и развиваться.

Какие технические средства реабилитации используются при церебральном параличе?

•адаптированные кресла;

•опоры для стояния и вертикализаторы;

•ходунки, опорные трости;

•кресла-коляски, активные кресла и другие специальные средства для передвижения;

•средства для самообслуживания;

•средства для ориентирования, общения и обмена информацией;

•протезные изделия (включая ортопедическую обувь, специальную одежду и др.);

•специальное тренажерное и спортивное оборудование, спортивный инвентарь;

•специальные средства для обучения, образования и трудовой деятельности;

•специальные средства для ухода.

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Несколько слов о лекарственном «лечении» ДЦП

В Главе 5 мы будем подробнее говорить о применении ле- карственных средств в терапии мышечной спастичности (см. с. 249). Здесь же скажем только несколько слов о не- оправданном использовании медикаментозного лечения при церебральном параличе.

Не существует лекарственных препаратов, которые устраняли бы из мозга очаги поврежденной мозговой ткани и заменяли бы ее на новую, хорошо функцио- нирующую. Любой лекарственный препарат – это хи- мическое вещество. Но церебральный паралич не об- условлен химическим дисбалансом в мозге, исправив который можно было бы наладить его работу и заста- вить его развиться до возрастной нормы. В мозге ре- бенка с ДЦП нет нарушений кровоснабжения и микро- циркуляции крови, которые нуждались бы в коррекции, нет и нарушения баланса нейротрансмиттеров. Безус- ловно, необходимо использовать противосудорожные препараты для лечения эпилепсии, часто сопутству- ющей ДЦП (так как они имеют одно происхождение: непосредственное повреждение либо неправильное развитие мозга). В некоторых случаях можно добить- ся снижения мышечного тонуса во всех группах мышц с помощью миорелаксантов. Но лекарств, которые устраняли бы двигательный дефицит или другие на- рушения (например, атаксию, апраксию, дизартрию и др.) – не существует. В попытках «стимулировать раз- витие мозга» с помощью различных комбинаций ноот- ропных препаратов (к чему, в основном, сводятся все попытки «лечения» ДЦП) мы рискуем перевозбудить незрелый, поврежденный мозг и спровоцировать раз- витие судорожных приступов, не добившись при этом значительных результатов.

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Не существует данных доказательной медицины о влиянии ка- ких-либо лекарственных средств на развитие мозга. Но можно уверенно говорить о нейропластичности мозга, функциональ­ной­ перестройке нервной ткани как об ответе мозга на функцио­ нальные тренировки – и умственные, и физические.

В профессиональном сопровождении ребенка сДЦП важ- но сосредоточиться не на попытках «лечения», а на плано- мерной организованной помощи его развитию иадаптации. Рациональная физическая активность, правильное ортопе- дическое сопровождение, использование оптимально подо- бранных технических средств реабилитации и организован- ные всоответствии свозможностями ребенка коррекционные занятиямогутдатьемунеизмеримобольшедляегополноцен- ной жизни в обществе, чем многочисленные курсы «лечения» впогоне занедостижимой мечтой обисцелении. Мозг ребен- ка развивается вдоступных пределах именно впроцессе обу- чения новым навыкам, соответствующим его возможностям.

ЦЕЛИ И ТАКТИКА РЕАБИЛИТАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ GMFCS

Согласно клиническим рекомендациям по оказанию ме- дицинской помощи детям с ДЦП32, выбор вида и способа реабилитации в каждом конкретном случае должен быть основан на возрасте ребенка и оценке степени тяжести двигательных нарушений ребенка по шкале GMFCS. При выборе метода реабилитации необходимо учитывать реа- билитационный потенциал ребенка.

32 Детская неврология. Клинические рекомендации [36].

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

Реабилитационный потенциал – это комплекс биологических и психофизических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала33.

Специалисты Научного центра здоровья детей РАМН О. А. Клочкова и А. Л. Куренков предлагают следующую модель выбора тактики и средств реабилитации в зависи- мости от уровня GMFCS ребенка.

GMFCS I–II

Ребенок самостоятельно ходит без ограничений или с ограничениями. Есть локальные двигательные проблемы при хорошем общем уровне моторного развития.

Цели реабилитации:

•сохранение свободы передвижения;

•улучшение двигательной функции, в том числе рук;

•профилактика контрактур, минимизация оперативных вмешательств;

•развитие речи, интеллектуальное развитие;

•полноценная социализация;

•высокая самооценка ребенка.

Тактика: важна регулярность реабилитации при сохра- нении обычного ритма жизни (минимальная больничная изоляция ребенка).

33 Формулировка из Постановления Минтруда РФ и Минздрава РФ «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы»от 29.01.1997№ 1/30.

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

GMFCS III

Ребенок стоит и ходит с опорой.

Цели реабилитации:

•сохранение возможности вертикализации и передви- жения;

•улучшение и поддержание двигательной функции;

•выработка оптимального двигательного паттерна, мак- симальной независимости при передвижении и самооб- служивании;

•коррекция позы;

•профилактика контрактур (в том числе лечение спа- стичности и ортезирование), сведение операций к ми- нимуму;

•облегчение использования ТСР;

•развитие речи, интеллектуальное развитие;

•максимально возможная социализация с использовани- ем различных технических средств.

Тактика: раннее начало реабилитации, ее регулярность

ифизическая доступность (возрастает роль учреждений

круглосуточного пребывания), психологическая рабо- та со всеми членами семьи, регулярность мультидисци- плинарного наблюдения ребенка, единство подходов

специалистов­ различного профиля к оценке реабилитационного прогноза и выбору целей реабилитации.

GMFCS IV

Ребенок сидит с поддержкой, самостоятельно не передви- гается.

Проблемы:

•раннее достижение предела двигательных навыков, утрата функций с возрастом;

•высокие риски развития ортопедических осложнений;

•болевой синдром;

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

•трудности в уходе, резкое ограничение самообслужива- ния, зависимость от ухаживающего лица.

Цели реабилитации:

•сохранение возможности пассивной вертикализации, устойчивого положения в кресле, функции рук;

•максимальная независимость, социализация;

•коррекция позы, профилактика контрактур;

•минимизация операций;

•развитие речи, интеллектуальное развитие;

•устранение болей, облегчение ухода.

Тактика реабилитации:

•регулярность и физическая доступность реабилитации (в стационарах и интернатах);

•регулярность и преемственность наблюдения ребенка специалистами различного профиля;

•адекватное ортезирование для профилактики развития контрактур суставов;

•частое оперативное вмешательство для снижения мы- шечной спастичности и для устранения контрактур или вывихов суставов;

•оптимальный подбор ТСР;

•учет сопутствующей патологии;

•психолого-педагогическая реабилитация;

•психологическая работа со всеми членами семьи.

GMFCS V

Ребенок не удерживает голову, не сидит, самостоятельно не передвигается.

Проблемы:

•тяжелое физическое состояние, отсутствие двигатель- ных навыков;

•часто – наличие тяжелых контрактур суставов, дефор- маций скелета;

Глава 2. Общие вопросы реабилитации и абилитации при церебральном параличе

•в большинстве случаев – отсутствие или тяжелые нару- шения речи;

•нарушения глотания, проблемы с кормлением, частые аспирации, замедление физического развития (роста, веса);

•трудности в уходе.

Цели реабилитации:

•возможность комфортного позиционирования;

•уменьшение боли, облегчение ухода;

•налаживание кормления, подбор адекватного питания;

•при возможности – налаживание контакта, коммуни- кации с помощью невербальных методов. Обучение род- ственников способам альтернативной коммуникации.

Тактика реабилитации:

•включениереабилитациивпроцессповседневногоухо- да за ребенком. При возможности осуществляется на дому;

•оперативное лечение для уменьшения боли, облегче- ния ухода (в том числе установка баклофеновой помпы);

•паллиативная помощь;

•наблюдение специалистами различного профиля;

•психологическая работа со всеми членами семьи.

Обобщенно цели реабилитации можно сформулиро- вать так:

1)повышение мобильности ребенка;

2)предотвращение вторичных ортопедических ослож- нений – скелетно-мышечных контрактур и деформаций;

3)обучение родителей навыкам ухода и занятиям с ре- бенком в домашних условиях, достижение благополучных детско-родительских отношений;

4)повседневная активность: освоение ребенком бытовых навыков, навыков самообслуживания;

5)социальная интеграция ребенка.