6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

6.Во время подбора дозы и далее, если ≥3 дней нет дефекации, назначаются суппозитории, например: бисакодил 10 мг и глицерол 4 мг или микроклизма. Если эффекта не наблюдается, поставить фосфатную клизму и, возможно, повторить ее на следующий день.

7.Если максимальная доза стимулирующего слабительного неэффективна и/или не происходит опорожнения кишечника в течение 3–4 дней при применении стимулирующего слабительного, добавляется слабительное с эффектом размягчения каловых масс, доза которого подбирается по мере необходимости, например:

••макроголы, 1 пакет развести в воде, принимать каждое утро, или

••лактулоза, 15 мл 1–2 раза в сутки.

8.У пациентов, принимающих опиоидные препараты, если адекватно подобранные дозы слабительных + ректальные вмешательства не оказывают нужного эффекта, рассматривается возможность п/к введения метилналтрексона.

Метилналтрексон

Метилналтрексон — это антагонист опиоидов периферического действия, который вводится п/к.. Это относительно дорогостоящий препарат и должен рассматриваться для лечения запора у пациентов с опиоид-индуцированным запором только в том случае, когда слабительные неэффективны.. На поздних стадиях заболеваний запор вызван сразу несколькими причинами, поэтому метилналтрексон добавляют к другим слабительным

•Рекомендации по дозировке:

для пациентов весом 38–61 кг начальная доза составляет 8 мг через день;

для пациентов весом 62–114 кг начальная доза составляет 12 мг через день;

если вес пациента не вписывается в указанные рамки, назначается 150 мкг/кг через день;

интервал между приемами препарата может варьировать как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, но препарат не может применяться более 1 раза в сутки..

•В случае тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) доза снижается:

для пациентов весом 62–114 кг доза снижается до 8 мг;

если вес пациента не вписывается в указанные рамки, доза снижается до 75 мкг/кг, c округлением вводимого объема до 0,1 мл..

•Метилналтрексон противопоказан при кишечной непроходимости или при подозрении на нее.. Он с осторожностью должен применяться у пациентов с заболеваниями, которые могут приводить к перфорации кишечника..

•К частым побочным эффектам относятся боли или колики в животе, диарея, метеоризм, тошнота и рвота; они обычно проходят после опорожнения кишечника; также может возникать ортостатическая гипотензия..

•Приблизительно у 1/3–1/2 пациентов, получивших метилналтрексон, происходит опорожнение кишечника в течение 4 часов.. Дефекация может произойти быстро, необходимо иметь под рукой специальные пеленки и кресло-туалет, в особенности у малоподвижных пациентов

160

Диарея

9.Если стимулирующее слабительное вызывает кишечные колики, нужно разделить общую дневную дозу на меньшие дозы для более частого приема или заменить препарат на слабительное с эффектом размягчения каловых масс (см. выше), доза которого подбирается по мере необходимости.

10.Для начальной терапии препараты, размягчающие каловые массы, являются предпочтительными, если в анамнезе больного имеются колики при использовании стимулирующих слабительных.

Диарея

Диарея — это увеличение частоты дефекаций и/или жидкий стул. Иногда это состояние определяется как три дефекации или более неоформленными каловыми массами в течение суток [19]. Как правило, диарея связана с увеличением объема воды в фекальных массах и выделением электролитов, а также иногда крови или гноя. В тяжелых случаях диарея может проявляться недержанием кала.

Причины

Существует множество возможных причин (рамка 8.Ж), но наиболее частыми являются следующие:

••передозировка слабительных;

••копростаз с переполнением кишечника;

••частичная кишечная непроходимость;

••гастроэнтерит, главным образом вирусный;

••лучевой энтерит;

••прием лекарственных препаратов;

••стеаторея.

Стеаторея — это избыток жира в кале (>20 г в сутки). Как правило, кал обесцвеченный, объемный и не тонет, что затрудняет его смывание. Причинами стеатореи обычно является рак поджелудочной железы, хронический панкреатит и обструктивная желтуха.

Лучевой энтерит обычно возникает после 6 недель лечения и разрешается через 2–6 месяцев. Иногда энтерит возникает через месяцы или годы после воздействия и приводит к возникновению язв, фиброзу и стриктурам, а также к формированию свищей. Он может сочетаться с нарушениями всасывания (синдром мальабсорбции) и избыточным бактериальным ростом.

Диарея, наравне с лихорадкой, болью в животе, тошнотой и рвотой, также является симптомом нейтропенического энтероколита (синонимы: некротический энтероколит, тифлит), угрожающего жизни осложнения химиотерапии. При этом заболевании возникает бактериальная или грибковая инфекция кишечной стенки, сопровождаемая некрозом. Для того чтобы избежать гибели пациента от сепсиса или перфорации, требуется срочное лечение.

Диарея также часто встречается у пациентов со СПИДом; возбудители идентифицируются примерно в половине случаев.

161

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Рамка 8.Ж. Причины диареи

Диарея, вызванная Clostridium difficile (псевдомембранозный колит)

Это осложнение антибактериальной терапии, в особенности терапии антибиотиками широкого спектра действия, например амоксициллином, цефалоспоринами, клиндамицином, ципрофлоксацином, кларитромицином, эритромицином. Это патологическое состояние возникает в результате заселения толстого кишечника Clostridium difficile и образования токсинов, которые повреждают слизистую.

Симптомы: водянистая диарея (+ слизь ± кровь), боль в животе, лихорадка и недомогание, обезвоживание ± делирий часто возникают в течение одной недели от начала антибактериальной терапии или сразу же после ее прекращения, однако могут возникать вплоть до одного месяца после лечения [20].

Псевдомембранозный колит возникает в тяжелых случаях с отслаиванием воспаленного эпителия толстой кишки и манифестирует обычно зловонной диареей с примесью крови и слизи. Смертность при диарее, вызванной Clostridium difficile, среди пожилых хрупких пациентов может достигать 25%.

Обследование

Тщательно собранного анамнеза и клинического осмотра обычно достаточно для установления наиболее вероятной причины (рамка 8.Ж).

162

Диарея

Очень важно провести тщательный анализ принимаемых лекарственных препаратов, он позволит установить, является ли причиной диареи избыточный прием слабительных.

Если необходимо, проводится общий анализ крови, рентгенография органов брюшной полости, а также микроскопия и посев кала, включая определе-

ние токсина Clostridium difficile.

Лечение

Профилактика диареи, вызванной Clostridium difficile

Придерживаться локальных клинических рекомендаций по применению антибактериальных средств с учетом местных эпидемиологических данных.

Исправить исправимое

••Проанализировать питание, по возможности избегать продуктов со слабительным действием, например, бобов, чечевицы, сырых фруктов. Избегать алкоголя и пищевых добавок с высокой осмолярностью.

••Проанализировать применяемые пациентом лекарственные препараты, в особенности, слабительные, изменить режим приема, если они показаны. Если диарея обусловлена передозировкой слабительных, уменьшить дозу указанных препаратов, но не назначать противодиарейное средство.

••Если вероятной причиной является инфекция или избыточный рост бактерий, назначить антибактериальную терапию.

••Если у пациента диарея, вызванная C. difficile, по возможности прекратить прием антибиотиков, послуживших причиной, осуществлять лечение согласно клиническим рекомендациям, учитывающим локальные эпидемиологические особенности микрофлоры.

Немедикаментозное лечение

Если диарея тяжелая и длительная, очень важна профилактика обезвоживания. К возможным способам коррекции относятся растворы для пероральной регидратации, 200–400 мл или, если они недоступны, негазированные напитки после каждого жидкого стула. Если у пациента имеется тошнота, рвота или обезвоживание, может потребоваться парентеральная регидратация.

Медикаментозное лечение

Для лечения диареи, вызванной C. difficile, обратитесь к клиническим рекомендациям, учитывающим локальные эпидемиологические особенности микрофлоры.

Неспецифическое противодиарейное средство, например лоперамид (с. 396), используется после исключения копростаза, непроходимости, колита (язвенного, инфекционного или обусловленного приемом антибактериальных средств) и других причин, требующих специфического лечения.

163

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Для достижения терапевтического эффекта (например, при СПИДе) иногда может быть показан морфин (с. 382). Он оказывает как периферическое, так и центральное закрепляющее действие, в то время как лоперамид дает только периферический эффект.

Октреотид, 250–1500 мкг в сутки путем непрерывной п/к инфузии может быть необходим при диарее, обусловленной химиотерапией или лучевой терапией:

••применяется как терапия первой линии в тяжелых случаях (то есть при увеличении частоты стула на 7 раз в сутки и более по сравнению с исходной частотой, необходимости в госпитализации, в/в введении жидкости);

••применяется как препарат второго ряда в случае умеренной диареи, которая не отвечает на лечение лоперамидом в дозе 24 мг в сутки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость может произойти на любом уровне. Клинически целесообразно ориентироваться на четыре синдрома, отражающие непроходимость на верхнем (проксимальном) или нижнем (дистальном) уровнях:

••обструкция пищевода, обычно на уровне пищеводно-желудочного перехода;

••обструкция на уровне пилорического отдела желудка или проксимальных отделов тонкой кишки (высокая тонкокишечная непроходимость);

••обструкция дистальных отделов тонкой кишки (низкая тонкокишечная непроходимость);

••обструкция толстой кишки (толстокишечная непроходимость).

Упациентов с диссеминированными злокачественными опухолями брюшной полости, например, при раке толстой кишки или яичников, обычно возникает несколько участков обструкции, как в тонкой, так и в толстой кишке. На любом уровне непроходимость может быть функциональной (нарушение перистальтики), или механической (органической), или сочетанной. Она также может быть:

•• полной или частичной; •• транзиторной (острой) или персистирующей (хронической).

Унекоторых пациентов с механической непроходимостью отмечаются повторяющиеся эпизоды обструкции, которые разрешаются через несколько дней покоя ЖКТ, то есть при отсутствии приема пищи через рот и в/в введении жидкости. Частота и продолжительность таких эпизодов имеют тенденцию к увеличению, и в конечном итоге непроходимость становится полной и необратимой.

Прогноз обычно неблагоприятный, медиана выживаемости составляет 1–3 месяца [21, 22].

Причины

К толстокишечной непроходимости при распространенном раке могут привести одна или несколько причин:

••собственно злокачественная опухоль, например: ZZмеханическая обструкция;

ZZфункциональная обструкция (опухоль забрюшинного пространства → висцеральная нейропатия);

164

Кишечная непроходимость

••проведенное лечение, например спайки, лучевой ишемический фиброз;

••прием лекарственных препаратов, например опиоидов, М-холинолити- ков;

••немощность, например копростаз, нарушения электролитного баланса;

••незлокачественный процесс, никак не связанный с основным заболеванием, например ущемленная грыжа.

Клинические проявления

Основные симптомы будут зависеть от уровня обструкции.

Дисфагия при механической обструкции пищевода сначала проявляется неспособностью проглотить твердую пищу, а затем — жидкость.

При обструкции на уровне привратника желудка или проксимальных отделов тонкого кишечника может появляться рвота даже при небольших объемах поступающей пищи, а также неприятные ощущения за грудиной и в эпигастрии в результате гастроэзофагеального рефлюкса и растяжения желудка. Даже при отсутствии питания через рот желудок требует опорожнения от:

••проглоченной слюны (~1500 мл в сутки);

••желудочного сока вследствие базальной секреции (~1500 мл в сутки). Таким образом, если объем рвотных масс составляет менее 2–3 л жидко-

сти в сутки, значит какая-то часть жидкости проходит за уровень обструкции. Тошнота может быть периодической или постоянной.

При обструкции дистальных отделов тонкого кишечника, а также при обструкции толстого кишечника рвота, как правило, наблюдается реже (1–2 раза в сутки) и может быть зловонной/фекальной.

Боль в животе при наличии злокачественной опухоли — это распространенное явление, обычно боль бывает постоянной и глубокой. Колики часто встречаются при механической обструкции.

Растяжение является непостоянным симптомом (чаще встречается при дистальной обструкции), а ритм дефекации может варьировать от полного запора до диареи, которая является вторичной в результате бактериального разжижения задержанного стула.

Кишечные шумы могут отсутствовать полностью при функциональной обструкции, а при механической обструкции быть усиленными и хорошо различимыми (урчание в животе). Звонкие кишечные шумы («звук падающей капли») встречаются редко.

Обследование

Обследование основывается на анамнезе пациента и клиническом осмотре живота вместе с информацией, полученной из хирургических записей, например о результатах последней лапаротомии. Дополнительные обследования, например рентгенография органов брюшной полости, КТ, эндоскопия могут помочь установить уровень и природу обструкции и должны проводиться у всех пациентов с обструкцией неизвестной этиологии.

165

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Лечение

Обструкция верхних отделов ЖКТ

Обструкция пищевода

Исправить исправимое

Самораскрывающиеся металлические стенты, покрытые пластиковой мембраной, используются для облегчения дисфагии, а также для того, чтобы закрыть трахеально-пищеводные свищи у пациентов с раком пищевода или проксимальных отделов желудка.

У большинства пациентов быстро наступает облегчение. Смертность от данной процедуры низкая, однако частота осложнений является относительно высокой. Могут возникать следующие осложнения:

•• боли в грудной клетке, требующие дополнительного обезболивания; обычно разрешаются в течение 2–3 дней;

•• кровотечение;

•• перфорация пищевода;

•• образование свищей;

•• гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирация;

•• компрессия дыхательных путей.

Повторяющаяся дисфагия возникает у 1/4–1/3 пациентов в результате:

•• продолжающегося роста злокачественной опухоли вокруг или внутри стента;

•• избыточного роста грануляционной ткани;

•• закупорки пищевым комком;

•• смещении стента.

При повторяющейся обструкции, обусловленной опухолью, необходимо провести повторную установку стента. Для пациентов с удовлетворительным прогнозом брахитерапия (контактная лучевая терапия) является возможным вариантом лечения.

По причине достаточно высокой частоты повторяющейся дисфагии использование металлических стентов как единственного способа лечения дисфагии больше подходит для пациентов с ожидаемой короткой продолжительностью жизни или в других ситуациях, когда противоопухолевая терапия нецелесообразна.

Обструкция привратника или двенадцатиперстной кишки

Исправить исправимое

•• Самораскрывающийся металлический стент.

•• Гастроеюностомия (открытая или лапароскопическая).

Необходимо скорректировать электролитный дисбаланс, который может вносить вклад в нарушение перистальтики, например низкий уровень калия, низкий уровень магния.

Немедикаментозное лечение

Если обструкция частичная, могут помочь диетологические рекомендации, например:

166

Кишечная непроходимость

••употребление в течение большей части или всего дня жидкой или пюреобразной пищи в небольших объемах, например напитка для лечебного питания маленькими глотками;

••исключение газированных напитков, которые наполняют желудок

газом.

Если установка стента или гастроеюностомия нецелесообразны или невозможны, иногда может потребоваться процедура для отведения желудочного содержимого:

••назогастральный зонд;

••гастростомия.

Медикаментозное лечение

Функциональная обструкция:

••метоклопрамид, 30 мг/сутки путем непрерывной п/к инфузии; если наблюдается эффект, дозу увеличивают вплоть до 100 мг в сутки;

••если рвота усиливается, это свидетельствует о механической обструк-

ции; прием метоклопрамида необходимо прекратить. Механическая обструкция:

При обструкции верхних отделов почти невозможно полностью остановить рвоту посредством лекарственных препаратов; практическая цель заключается в том, чтобы минимизировать частоту рвоты, например до 2–3 раз в сутки. В том случае, если декомпрессия неосуществима, потребуется медикаментозное лечение, например М-холинолитиками (с. 169).

Обструкция нижних отделов ЖКТ (кишечная непроходимость)

Низкая тонкокишечная и толстокишечная непроходимость

Исправить исправимое

Хирургическое вмешательство, например паллиативная резекция, наложение анастомоза или колостомия, может быть полезным у тщательно отобранной группы пациентов и должно проводиться только в том случае, если выполняются описанные ниже критерии:

••наиболее вероятна единичная дискретная механическая обструкция, обусловленная послеоперационными спайками или изолированной злокачественной опухолью, например карциноидом терминального отдела подвздошной кишки;

••общее состояние пациента удовлетворительное (то есть пациент самостоятелен и активен), а заболевание не распространилось повсеместно;

••пациент согласен на хирургическую операцию.

Диффузный карциноматоз брюшины является противопоказанием к хирургическому вмешательству, о его наличии свидетельствуют, например, диффузные пальпируемые интраабдоминальные опухоли, быстро накапливающийся асцит.

Необходимо скорректировать электролитный дисбаланс, который может участвовать в нарушении перистальтики, например низкий уровень калия, низкий уровень магния.

167

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Немедикаментозное лечение

Для начала обеспечение покоя ЖКТ на несколько дней может способствовать разрешению механической обструкции (см. Краткое клиническое руководство: неоперабельная кишечная непроходимость, с. 169). Эта мера позволяет разорвать порочный круг: повышенное растяжение ЖКТ → повышенная секреция и сниженная реабсорбция → повышенное растяжение, сопровождающееся уменьшенной моторикой. Обычно данный подход комбинируется с медикаментозной терапией.

Когда становится очевидным, что обструкция является необратимой и хронической, цель медикаментозной терапии состоит в том, чтобы минимизировать рвоту, по возможности избежать установки назогастрального зонда и обеспечить достаточное поступление жидкости через рот для поддержания водного баланса без в/в инфузий. Это не всегда возможно.

Пациентов с хронической обструкцией надо стимулировать пить небольшими порциями и переориентировать их на жидкие пероральные питательные смеси для получения нужного количества калорий. Конечно, они могут принимать небольшие объемы любимой пищи, но пища, которая трудно переваривается, например содержит много клетчатки, должна быть исключена.

М-холинолитики и ограничение потребления жидкости обычно приводят к сухости во рту и жажде. Эти симптомы, как правило, устраняются при помощи тщательной гигиены полости рта.

При левосторонней толстокишечной непроходимости возможным вариантом лечения является установка самораскрывающегося металлического стента ± последующее хирургическое вмешательство. Осложнения процедуры аналогичны тем, которые возникают после установки пищеводных стентов (см. выше) [23].

Медикаментозное лечение

См. Краткие клинические руководства: «Неоперабельная кишечная непроходимость», с. 169 и «Тошнота и рвота», с. 154.

Медикаментозное лечение должно фокусироваться главным образом на купировании боли, тошноты и рвоты. Введение препаратов осуществляется, как правило, путем непрерывной п/к инфузии или п/к инъекций. Может потребоваться подбор дозы в течение нескольких дней до того, как будет достигнуто оптимальное облегчение.

В одной серии исследований, когда покой кишечника, дексаметазон и ранитидин были частью стандартной схемы лечения, полного купирования рвоты удалось достичь у трети пациентов [24].

Можно попытаться уменьшить обструкцию при помощи кортикостероидов, однако доказательств такого подхода мало, а использование указанных препаратов является спорным вопросом [25]. Помимо уменьшения отека вокруг опухоли и, следовательно, за счет этого увеличения просвета кишечника, кортикостероиды оказывают специфическое противорвотное действие.

168

Краткое клиническое руководство: неоперабельная кишечная непроходимость

Краткое клиническое руководство: неоперабельная кишечная непроходимость

Начальный этап лечения

1.Полный покой ЖКТ (не есть и не пить) на несколько дней может способствовать спонтанному разрешению обструкции:

••строгое ограничение поступления пищи через рот, только небольшие глотки жидкости для устранения сухости во рту; в/в или п/к введение жидкости, например 10–20 мл/кг в сутки;

••пациентам с обильной рвотой чаще 2–3 раз в сутки может быть установлен назогастральный зонд;

••коррекция электролитных нарушений, которые могут обусловить нарушения перистальтики, например низкий уровень калия, низкий уровень магния;

••назначение комбинации анальгетиков (опиоидов и спазмолитиков), противорвотных препаратов и антисекреторных препаратов должно применяться для облегчения боли в животе, колик, а также тошноты и рвоты (см. ниже);

••в некоторых центрах к лечению добавляют дексаметазон, например в дозе 6,6 мг п/к 1 раз в сутки в течение 5–7 суток (имеющиеся данные свидетельствуют лишь о тенденции в пользу назначения кортикостероидов) с ранитидином в качестве антацидного средства в дозе 50 мг в/в либо п/к 3–4 раза в сутки или 150–200 мг в сутки посредством непрерывной п/к инфузии. Ранитидин, в отличие от ингибиторов протонной помпы, уменьшает секрецию желудка и может смешиваться с другими лекарственными препаратами в одной шприцевой помпе.

Дальнейшее лечение (≥1 недели)

2.Если обструкция не разрешается посредством указанных выше мероприятий, цель лечения (которая достигается далеко не всегда) заключается в следующем:

••контролировать тошноту и рвоту, и

••свести рвоту к минимуму и избежать необходимости установки назогастрального зонда, и

••обеспечить достаточное поступление жидкости через рот для поддержания водного баланса.

Симптоматическая терапия

3.На фоне постоянной онкологической боли пациенту необходимо регулярно давать морфин «по часам» и по потребности. Больным, страдающим от колик, нужно давать противорвотное средство со спазмолитическим и антисекреторным действием (см. ниже).

4.Лекарственные средства при неоперабельной кишечной непроходимости оптимально вводить путем непрерывной п/к инфузии (дополнительную информацию о дозировках противорвотных препаратов см. в Кратком

169

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/