6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Одышка

Одышка — это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта. Данное понятие объединяет ощущения, различные по качеству и интенсивности. Одышка возникает в результате взаимодействия ряда физиологических, психологических, социальных и экологических факторов и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции [1].

Одышка при нагрузке — это нормальная (физиологическая) реакция, возникающая при все меньших нагрузках по мере ухудшения физического состояния или старения. Одышка считается патологической, если она ограничивает повседневную деятельность или сопровождается аффективными расстройствами, например тревогой.

Одышка, как правило:

••преходящая, наблюдается эпизодами по 5–15 минут, вызванными физической нагрузкой, наклоном, разговором, тревогой и сопровождается чувством изнеможения;

••ограничивает повседневную бытовую активность и социальную деятельность пациента. В результате происходит потеря самостоятельности и социальной роли, что вызывает фрустрацию, гнев и депрессию;

••вызывает чувство тревоги, страх, панику (см. с. 227), чувство безысход-

ности, приближения смерти [2, 3].

Одышка часто встречается у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний, особенно при поражении легких. Около 50% пациентов с неизлечимым раком легких жалуются на одышку.

В отсутствие патологии легких одышка может быть обусловлена слабостью мышц конечностей, а также дыхательной мускулатуры в связи с ухудшением физического состояния или кахексией. Даже если одышка возникает при физической нагрузке, пациенты часто отмечают, что слабость мышц конечностей усугубляет ограничения повседневной деятельности [4].

Распространенность одышки при других прогрессирующих заболеваниях составляет, в зависимости от патологии, 90–95% (ХОБЛ), 60–90% (болезни сердца) и 10–60% (СПИД и болезни почек) [5].

По мере приближения смерти одышка наблюдается у большего количества пациентов: она выявляется у 70% пациентов с онкологическими заболеваниями в последние несколько недель жизни, у 25% пациентов на последней неделе жизни имеется тяжелая одышка [6]. Одышка — это независимый прогностиче-

180

Одышка

ский фактор выживаемости, уступающий по точности только общему состоянию пациента [7].

Причины

Одышка на поздних стадиях заболевания нередко вызывается несколькими факторами (рамка 9.А). Например, у большинства пациентов с онкологическими заболеваниями отмечается одно или несколько следующих нарушений:

••поражение легочной паренхимы или плевры;

••анамнез курения;

••сниженные показатели функции внешнего дыхания (смешанный тип → рестриктивный тип → обструктивный тип);

••слабость дыхательных мышц [8].

Примерно у половины пациентов наблюдается гипоксия, примерно у 20% — ИБС или аритмия [8]. Единственный симптом, который всегда присутствует при одышке, — тревога [8–10].

Рамка 9.А. Причины одышки

Обследование

Наличие легочной, сердечной или нервно-мышечной патологии устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и соответствующего обследования (рамка 9.Б).

181

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Рамка 9.Б. Обследование пациента с одышкой

Анамнез

Скорость нарастания одышки..

Сопутствующие симптомы, например боль, кашель, кровохарканье, мокрота, стридор, свистящее дыхание..

Факторы, усугубляющие и ослабляющие одышку.. Симптомы, указывающие на гипервентиляцию:

•отсутствие связи между одышкой и физической нагрузкой;

•приступы гипервентиляции;

•одышка в покое;

•резкие изменения выраженности одышки в течение нескольких минут;

•страх смерти во время приступа;

•зависимость тяжести одышки от социальной ситуации..

Отягощенный анамнез — например, перенесенные сердечно-сосудистые заболевания..

Лекарственный анамнез — например, прием препаратов, вызывающих задержку жидкости или бронхоспазм..

Симптомы тревоги или депрессии..

Социальные обстоятельства и поддержка сообщества.. Степень самостоятельности:

•способность заботиться о себе;

•стратегии совладания с болезнью (копинг-стратегии).. Какое значение одышка имеет для пациента?

Как пациент чувствует себя во время приступа одышки?

Осмотр

Наличие центрального цианоза (кончик языка и слизистая рта имеют синеватый

оттенок) указывает на артериальную гипоксемию.. Примечание: цианоз может не наблюдаться при тяжелой анемии, несмотря на гипоксемию, и, напротив, отмечаться при полицитемии, несмотря на нормальные показатели артериальной оксигенации.

Понаблюдайте за пациентом во время ходьбы на определенное расстояние или выполнения определенной задачи..

Воспроизводятся ли симптомы при гипервентиляции?

Исследования

Общие:

•рентгенография грудной клетки;

•концентрация гемоглобина..

Специализированные:

УЗИ (в целях дифференциации плеврального выпота и солидной опухоли);

•насыщение гемоглобина кислородом (в целях оценки целесообразности ингаляции кислорода);

•пикфлоуметрия или стандартная спирометрия (в целях оценки ответа на бронходилататоры или кортикостероиды)..

ЭКГ.. Эхо-КГ..

КТ-ангиография легких

182

Одышка

При оценке состояния пациента следует выяснить, что он знает и думает об одышке, что делает при одышке и какое влияние она на него оказывает.

Если недавно в состоянии пациента наступило ухудшение, постарайтесь определить его причину. Быстрое ухудшение состояния нередко требует начать корректирующее лечение (например, применение антибактериальных препаратов, дренирование плевральной полости).

Лечение

Для удобства классификации выделяют три категории одышки:

••одышка при физической нагрузке (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько месяцев или лет);

••одышка в состоянии покоя (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько недель или месяцев);

••терминальная одышка (прогнозируемая продолжительность жизни —

несколько дней или недель).

Данные категории имеют прогностическое значение. Приведенная выше информация по срокам выживаемости относится к онкологическим пациентам. Например, медиана выживаемости при одышке в покое составляет 6–8 недель. Однако при других прогрессирующих заболеваниях продолжительность жизни может оказаться большей.

Соотношение трех категорий в терапии («исправить исправимое», немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение) изменяется по мере ухудшения состояния пациента (рис. 9.1). Коррекция терминальной одышки — см. с. 326.

183

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Исправить исправимое

Следует уделить внимание выявлению и коррекции исправимых причин (табл. 9.1), включая тревожность, панику и/или депрессию. В особенности это важно для периода, когда пациент еще может ходить.

Таблица 9.1. Корректируемые причины одышки

Немедикаментозное лечение

Важными аспектами немедикаментозного лечения являются исследование и объяснение (рамка 9.В) [11, 12].

184

Одышка

Рамка 9.В. Немедикаментозная терапия одышки

Исследуйте восприятие одышки пациентом и лицами, осуществляющими уход

Какое значение имеет одышка для пациента и для лиц, осуществляющих уход? Исследуйте факторы тревоги, в частности страх смерти во время приступа одышки..

Расскажите пациенту и тем, кто за ним ухаживает, что одышка сама по себе не представляет угрозы для жизни.. Поясните, что может случиться (или, напротив, не случиться).. Например: «Вы не будете задыхаться и не умрете от удушья»..

Согласуйте с пациентом и его близкими реалистичные цели.. Если постепенное ухудшение неизбежно, помогите пациенту и его близким адаптироваться к этому.. Помогите пациенту справиться с утратой социальной роли, способностей и пр.. и адаптироваться к этому..

Усиливайте ощущение контроля над одышкой

Контроль дыхания (см.. текст ниже).. Техники релаксации..

План действий при приступах:

•письменные инструкции, написанные простым языком и содержащие поэтапный план действий;

•повышение уверенности пациента в способности преодолеть приступ.. Использование вентилятора (см.. далее в тексте)..

У некоторых больных отмечается положительный эффект альтернативных методов лечения..

Повышайте функциональную способность

Поощряйте физическую нагрузку, которая вызывает одышку.. Такая нагрузка способствует поддержанию хорошей физической формы, а также замедляет ухудшение физического состояния (см.. далее в тексте)..

Использование вспомогательных приспособлений для ходьбы..

Может потребоваться оценка состояния пациента участковой медицинской сестрой, эрготерапевтом, физическим терапевтом, социальным работником.. Цель оценки — установить, какая дополнительная помощь необходима пациенту..

Снижение чувства личной и социальной изоляции

Встречи с другими людьми, оказавшимися в подобной ситуации.. Посещение центра дневного пребывания..

Пребывание в респисеa

a Респис (respite care — от англ. respite: отдых, передышка) — это форма помощи семьям тяжело больных и паллиативных пациентов. Как правило, респисы оказывают краткосрочную или временную стационарную помощь или помощь на дому в уходе за пациентом, чтобы те, кто постоянно осуществляет уход, могли отдохнуть, а сам пациент мог на какое-то время сменить домашнюю обстановку, получить новые впечатления, социализироваться и т.д. (Из книги Д. Дойла «С чего начать: руководство и предложения для планирующих организацию хосписа или службы паллиативной помощи» / Пер. с англ. О. Цеитлинои; под ред. Е.В. Полевиченко. — М.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2017. — 172 с. (Оригинал: Dr. Derek Doyle, «Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice / Palliative Care Service», 2nd Edition, 2009.) — Примеч. ред.

Простые модели (рис. 9.2) позволяют пациентам и лицам, осуществляющим уход, понять механизмы, действующие по принципу «порочного круга» и усугубляющие одышку. К ним относится, например, механизм «тревога—па- ника». Данные модели также помогают понять целесообразность немедикаментозной терапии (рамка 9.В).

185

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Рисунок 9.2. Модель «Дыхание, мышление, функционирование». Иллюстрация механизмов, образующих «порочный круг» и усугубляющих одышку (© Cambridge Breathlessness Intervention Service, воспроизводится с разрешения правообладателя)

Специальную подготовку по применению у пациента методик, изложенных ниже, может пройти любой заинтересованный в этом медицинский специалист. В этой области работают в основном медицинские сестры, эрготерапевты и физические терапевты. В некоторых регионах существуют специальные службы помощи при одышке.

Контроль дыхания

Поверхностное, быстрое дыхание неэффективно: этот тип дыхания усугубляет чувство тревоги и паники. При контролируемом дыхании пациентам рекомендуется делать нормальные полные вдохи и выдохи, расслабляя шею, плечи и верхнюю часть грудной клетки, чтобы:

•• содействовать спокойному и расслабляющему дыханию: «Медленно вдыхаем воздух, наслаждаемся выдохом»;

•• уменьшить работу дыхания;

•• создать чувство контроля над дыханием, которое поможет уверенно справиться с приступами одышки.

Основная цель — использовать при дыхании диафрагму в большей степени, чем вспомогательные мышцы. В идеале пациенты должны дышать носом и осуществлять пассивный выдох (в 1,5–2 раза длиннее, чем вдох), а в конце выдоха задерживать дыхание. Освоить правильное дыхание поможет «правило трех П»:

•• подъем: при вдохе дайте животу надуться. Не вдыхайте воздух сверх необходимости;

186

Одышка

••покой: расслабьте живот, сделайте спокойный выдох;

••пауза: не спешите делать следующий вдох, дождитесь, пока он наступит сам.

Данную технику в основном используют для восстановления после одышки, однако ее также можно применять при одышке напряжения. Следует тренироваться каждый день по 10 минут, чтобы приемы было легко вспомнить

вслучае необходимости. Кроме того, это хороший способ снять напряжение.

Упациентов с тяжелой ХОБЛ и высоким риском динамической гиперинфляции технику контроля дыхания можно использовать в сочетании с дыханием через плотно сжатые губы. Необходимо сделать вдох через нос и затем выдох через частично сомкнутые губы. Некоторые пациенты делают это инстинктивно.

Технику контроля дыхания нельзя использовать у пациентов с тяжелой гиперинфляцией легких и уплощенной, слабой диафрагмой, у которых дыхание

впокое зависит от работы вспомогательных мышц.

Позиционирование

В некоторых случаях улучшения состояния пациента при одышке можно добиться при помощи позиционирования (изменения положения). Пациентам можно посоветовать следующие варианты положения тела (если они уже не приняли их инстинктивно):

•• для пациентов с ХОБЛ: наклонить корпус вперед, руки или локти положить на колени или на стол. При данном положении тела давление в брюшной полости возрастает, что повышает эффективность работы диафрагмы, если она уплощена. Положение рук фиксирует плечевой пояс, повышая эффективность работы вспомогательных мышц;

•• для пациентов с поражением одного легкого (например, ателектаз, инфильтрат, плевральный выпот): лечь на сторону здорового легкого, чтобы максимально повысить вентиляционно-перфузионное соотношение (данное преимущество теряется при массивном плевральном выпоте).

Фиксация положения рук (положить руки на колени или на стол) может быть полезна для любого пациента, у которого для дыхания используются вспомогательные мышцы. Можно также завести руки за голову, принять упор у стены, положить руки на бедра или талию, в карманы, завести пальцы за ременные петли.

Использование вентилятора

Многие пациенты отмечают положительный эффект от обдувания лица струей прохладного воздуха. Возможно, это связано со стимуляцией холодовых рецепторов лица и носоглотки [13–15]. В большинстве случаев вентилятор используют в сочетании с методами, описанными выше, для облегчения одышки после нагрузки. Вентилятор следует держать на расстоянии 15–20 см от лица и направлять на область носа и рта.

187

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Повышение функциональной способности

Одышка может привести к возникновению порочного круга: снижение активности → детренированность скелетных мышц → нарастание одышки. Регулярная физическая нагрузка и выполнение упражнений помогут скомпенсировать это явление, а также уменьшить проявления одышки и повысить функциональные возможности пациента.

Необходимо объяснить пациенту, что одышка не опасна, хотя и доставляет неудобства, и что физические упражнения, вызывающие одышку, следует поощрять, а не избегать их.

Уровень физической нагрузки определяется индивидуально с учетом целей, которые перед собой ставит пациент, его заболевания, общего состояния и прогноза. Возможны различные варианты: от увеличения длительности ежедневной прогулки до участия в реабилитационных программах средней степени интенсивности — например, для сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Медикаментозное лечение

Симптоматическая лекарственная терапия одышки обычно назначается, когда возможности корректирующих мероприятий и немедикаментозного лечения полностью исчерпаны.

Бронходилататоры

ХОБЛ, сама по себе или при сопутствующей патологии (в частности, при раке легких), является одной из основных причин одышки. Однако ХОБЛ не всегда выявляют и поэтому лечение не всегда проводят.

Существуют национальные и международные клинические рекомендации по использованию бронходилататоров у пациентов с ХОБЛ, которых в целом необходимо придерживаться [16, 17]. Однако в паллиативной помощи при подозрении на обструкцию дыхательных путей бóльшую практическую ценность, вероятно, имеет оценка эффективности пробной терапии бронходилататором в течение 1–2 недель, нежели применение объективных методов исследования функции внешнего дыхания.

Агонисты β2-адренорецепторов ± M-холинолитики, ингалируемые через спейсер или небулайзер, облегчают одышку у большинства пациентов с раком легких и ХОБЛ [18, 19]. Препараты обоих классов облегчают одышку путем расширения бронхов и/или уменьшения объема воздушной ловушки (air-trap- ping) в покое (статическая гиперинфляция) либо при нагрузке (динамическая гиперинфляция). Клиническое улучшение, которое наблюдается даже при незначительном увеличении ОФВ1 (или отсутствии изменения), вероятно, объясняется снижением гиперинфляции. Пациентам следует рекомендовать ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия перед физической нагрузкой по потребности.

У пациентов в последние недели и дни жизни предпочтительнее может быть регулярное применение небулайзеров с бронходилататорами короткого действия. Особенно это касается пациентов, которым неудобно использовать ингаляторы с фиксированной дозой.

188

Одышка

Если пациент длительное время получает кортикостероиды по другим показаниям (см. с. 426), в большинстве случаев возможна отмена ингаляционных форм кортикостероидов.

Опиоидные препараты

Опиоиды, как правило, более эффективны у пациентов, которые испытывают одышку в покое, в сравнении с пациентами, у которых одышка возникает только при физической нагрузке. Даже при максимальной нагрузке одышка обычно самостоятельно проходит в течение нескольких минут, то есть быстрее, чем будет введен и начнет действовать опиоид. Поэтому для купирования одышки напряжения первостепенное значение имеют средства немедикаментозной терапии (см. с. 184).

Данные систематических обзоров последовательно указывают на положительный эффект перорального и инъекционного, но не ингаляционного (с помощью небулайзера) применения опиоидов [20–22].

Морфин и другие опиоиды снижают вентиляционный ответ на гиперкапнию, гипоксию и физическую нагрузку, уменьшая респираторные усилия и одышку. Положительный эффект отмечается при дозировках, которые не вызывают угнетение дыхания. У пациентов, ранее не принимавших опиоиды («опиоид-наивных»):

••начинать с низких доз морфина, например 2,5–5 мг внутрь по потребности; более высокие дозы могут плохо переноситься;

••если необходимы 2 и более дозы в сутки, назначьте морфин на регулярной основе и титруйте дозировку с учетом ответа, продолжительности эффекта и возникновения нежелательных эффектов;

••может быть достаточно относительно малых доз, например 20–60 мг/

сутки [22–24].

Для пациентов, которые уже принимают морфин в целях обезболивания и

укоторых наблюдается:

••тяжелая одышка (≥7 из 10 баллов1) — может потребоваться такая же или даже более высокая доза, чем применяемая каждые 4 часа для обезболивания;

••умеренная одышка (4–6 из 10 баллов) — достаточная доза может составлять 50–100% дозы, применяемой каждые 4 часа для обезболивания;

••легкая одышка (≤3 из 10 баллов) — доза может составлять 25–50% дозы, применяемой каждые 4 часа для обезболивания.

Следует учесть, что, как и в случае с обезболиванием, для обеспечения оптимального эффекта требуется индивидуальный подбор дозы. Некоторые пациенты лучше переносят непрерывную п/к инфузию морфина, и для них она эффективнее. Возможно, это связано с отсутствием характерных для перорального приема пиков и спадов концентрации препарата в крови, с которыми связано возникновение нежелательных эффектов либо утрата эффективности

1 Имеется в виду шкала Борга (Gunnar Borg, 1962) — валидированная визуально-аналоговая десятибалльная шкала со словесным описанием степени тяжести одышки, соответствующей каждому баллу. Принцип шкалы Борга аналогичен визуально-аналоговой шкале оценки боли.

189

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/