последние годы увеличилась частота генитального герпеса, обусловленного этим типом вируса (20-30% случаев), что, по-видимому, связано с изменением сексуального поведения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют следующие клинические формы этой инфекции (приведены в разделе А60).

А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex).

А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта. Герпетические инфекции полового тракта:

▫женского + (N77.0-N77.1*),

▫мужского + (N51*).

А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточнённая.

По клинико-морфологической классификации, генитальный герпес подразделяют на 4 типа:

первый клинический эпизод первичного генитального герпеса;

первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе;

рецидивирующий генитальный герпес;

бессимптомный (атипичный) генитальный герпес.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование происходит при половом контакте с партнёром, имеющим клинически выраженную или бессимптомную герпетическую инфекцию. Входными воротами служат неповреждённые слизистые и повреждённая кожа.

После первичного заражения происходит размножение вируса в месте проникновения, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путём.

ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах. В латентном состоянии вирус пребывает в паравертебральных ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека. Под воздействием стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, тяжёлых заболеваний, снижения местной и общей реактивности организма происходит активация вируса.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики в отечественной практике применяют герпетическую вакцину. За рубежом она не зарегистрирована. Рекомендуемая схема: в/к 0,25 мл 1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв 2 нед, затем 0,25мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций. Через 6 мес. по такой же схеме проводят ревакцинацию.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса — истинный симптом первичной герпетической инфекции. Для этого типа заболевания характерна наиболее яркая клиническая картина.

Упациенток, ранее никогда не отмечавших у себя симптомов генитального герпеса, при отсутствии в крови антител к ВПГ в среднем через 3-9 сут. после полового контакта с инфицированным партнёром в области наружных половых органов отмечают образование сгруппированных болезненных пузырьков, которые в дальнейшем превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков, что сопровождается продолжительными местными симптомами. У некоторых больных отмечают лихорадочное состояние, головную боль. Общее недомогание, симптомы интоксикации, миалгии чаще наблюдают у женщин, чем у мужчин.

Уженщин чаще поражены вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, диагностируют цервицит и поражения промежности, перианальной области, бёдер и ягодиц. Внешний вид шейки матки обычно не изменён, хотя иногда её поверхность гиперемирована, рыхлая, покрыта эрозиями и гнойным экссудатом.

Убольшинства женщин при первичном генитальном герпесе возникают дизурические расстройства, боль, зуд, парестезии, повышение температуры тела, озноб, недомогание, выделения из мочеиспускательного канала, паховый лимфаденит. Продолжительность первого эпизода без лечения

может составлять 2-3 нед, продолжительность рецидива заболевания обычно меньше 5-7 дней. У большинства пациенток инфицирование ВПГ протекает латентно.

Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции наблюдают у пациентов с антителами к одному из типов ВПГ. Более распространён вариант инфицирования ВПГ-2 человека, уже имеющего антитела к ВПГ-1.

Рецидивирующий генитальный герпес наблюдают в 50-70% случаев. К провоцирующим факторам относят стрессы, переутомления, менструацию и др. Предвестники очередного рецидива — парестезии и болезненность в месте будущих высыпаний, слабость, головная боль, быстрая утомляемость.

Рецидив генитального герпеса характеризуется:

симптомами общей интоксикации (субфебрилитетом, слабостью и недомоганием);

везикулёзными высыпаниями и их ранним вскрытием с образованием мокнущих эрозий;

выраженным болевым синдромом, зудом и жжением в очаге, отёчностью;

паховым лимфаденитом на стороне поражения.

Атипическая форма генитального герпеса характеризуется реактивацией инфекции, вызванной ВПГ, без развития клинических признаков заболевания. Её наблюдают у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. В 40-75% случаев генитальный герпес протекает атипично не только во время рецидивов заболевания, но и при первом эпизоде.

Симптомы атипичной формы генитального герпеса:

обильные, без запаха выделения из половых путей, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии;

упорная вульводиния;

тазовый ганглионеврит;

рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки;

кондиломы вульвы.

Осложнения

Осложнениями можно считать инфицирование плода при беременности (5% случаев генитального герпеса). Необходимо также учитывать возможность неонатального инфицирования.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве биологического материала для диагностики заболевания используют содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки, эндометрий, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слёзную жидкость). Для диагностики герпетической инфекции применяют следующие методы.

Вирусологические: обнаружение и идентификация вирусов простого герпеса.

Молекулярно-биологические: ПЦР.

Иммунологические:

▫обнаружение антигенов ВПГ (реакции прямой и непрямой иммуно-флуоресценции, иммуноферментный анализ);

▫обнаружение антител в сыворотке крови (иммуноферментный анализ).

Цитоморфологические методы.

Наиболее приемлемые для клинической практики методы экспресс-диагностики ВПГ — дотгибридизация и ПЦР или обнаружение антигенов вируса.

При диагностике герпеса необходимо учитывать следующие особенности:

Для уменьшения вероятности ложноотрицательного диагноза, особенно при генитальном герпесе и бессимптомных формах герпеса, необходимо исследовать максимальное число образцов от одного пациента (отделяемое влагалища, канала шейки матки, мочеиспускательного канала, секрет простаты, сперму, мочу), так как вирус герпеса редко присутствует одновременно во всех средах.

При подозрении на герпетическую инфекцию необходимо проводить многократное вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациентов, так как отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз генитального герпеса.