2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Козлов_Р_С_,_Дехнич_А_В_Справочник_по_антимикробной_терапии
.pdf
|
Особенности |
Терапия выбора |
Альтернативная терапия |
Примечания |
|
пациентов, патоло- |
|
|
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
|
Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекции кожи и мягких тканей |
|
|
|
|
|
|
|
|
Поверхностные не- |
Местно: |
|
|
|
осложненные инфек- |
Препараты, содержащие полимиксин и/или неомицин или ионы |
|
|
|
ции без системных |
серебра |
|
|
|
симптомов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложненные |
Тигециклин в/в 1-я доза |
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, |
При in vitro чувствительности |
|
инфекции |
100 мг, затем 50 мг 2 р/с |
затем 50 мг 2 р/с |
к ко-тримоксазолу, тетрацик- |
182 |
|
± Имипенем# в/в 4 г/с или |
+ Фосфомицин§ в/в или КолистинЈ |
линам или хлорамфениколу |
|
Меропенем# в/в 6 г/с |
в/в |
возможно их применение в |
|
|
|
|
Комбинация двух из следующих |
составе комбинированной |
|
|
|
препаратов: Фосфомицин§ в/в |
терапии. |
|
|
|
или КолистинЈ в/в или Карбапе- |
|
|
|
|
нем# |
|
|
|
|
+ Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
|
|
|
Инфекции мочевых путей |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цистит |
Нитрофурантоин вн |
Фосфомицин трометамол вн 3 г |
|
|
|
0,05-0,1 г 4 р/с |
1 р/с (2-я доза – через 72 ч) |
|
|
|
Фуразидин вн 0,1 г 3 р/с |
|
|
|
Пиелонефрит и |
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с |
Ни одного режима терапии с |
|
|
абсцесс почки |
± Фосфомицин§ в/в или КолистинЈ в/в или Имипенем# в/в 4 г/с |
доказанной эффективностью |
|
|
|
или Меропенем# в/в 6 г/с или Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
не существует. При наличии |
|
|
|
± Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
осложняющих факторов, |
|
183
Особенности |
Терапия выбора |
|
Альтернативная терапия |
Примечания |
пациентов, патоло- |
|
|
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
|
|
Комбинация двух из следующих препаратов: |
препятствующих эрадикации |
||
|
Фосфомицин§ в/в или КолистинЈ в/в или Карбапенем# |
возбудителя (мочекаменная |
||
|
+ Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
болезнь, мочевой катетер |
||
|
|
|
|
и др.) в первую очередь |
|
|
|
|
необходимо устранение |
|
|
|
|
данного фактора. Концентра- |
|
|
|
|
ция активного Тигециклина |
|
|
|
|
в моче составляет только |
|
|
|
|
15-20% от введенной дозы. |
|
|
|
|
При in vitro чувствительности |
|
|
|
|
к ко-тримоксазолу, тетрацик- |
|
|
|
|
линам или хлорамфениколу |
|
|
|
|
возможно их применение в |
|
|
|
|
составе комбинированной |
|
|
|
|
терапии. При in vitro чувстви- |
|
|
|
|
тельности к ко-тримоксазолу |
|
|
|
|
возможно его применение. |
|
|
|
|
|
|
|
Инфекции ЦНС |
|
|
|
|
|
||
|
Комбинация двух из следующих препаратов: |
Ни одного режима терапии с |
||
|
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с или Карба- |
доказанной эффективностью |
||
|
пенем (Меропенем# в/в 2 г 3 р/с или Фосфомицин§ в/в или |
не существует. |
||
|
КолистинЈ в/в |
|
|
Тигециклин плохо проникает |
|
|
|
|
в СМЖ. |
|
|
|
|
Для Тигециклина возможно |
|
|
|
|
повышение дозы в 2 раза. |
|
|
|
|
|
|
Особенности |
Терапия выбора |
Альтернативная терапия |
Примечания |
|
пациентов, патоло- |
|
|
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
|
|
|
|
Возможно интратекальное |
|
|
|
|
применение Колистина. |
|
|
|
|
При in vitro чувствительности |
|
|
|
|
к хлорамфениколу возможно |
|
|
|
|
его применение в составе |
|
|
|
|
комбинированной терапии. |
|
|
Интраабдоминальные инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тигециклин в/в 1-я доза |
Имипенем# в/в 0,5 г 4 р/с или |
При in vitro чувствительности |
|
|
100 мг, затем 50 мг 2 р/с |
Меропенем# в/в 1 г 3 р/с или |
к ко-тримоксазолу, тетрацик- |
184 |
|
± Имипенем# в/в 0,5 г 4 р/с |
+ Фосфомицин§ в/в или КолистинЈ |
линам или хлорамфениколу |
|
или Меропенем# в/в 1 г 3 |
± Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
возможно их применение в |
|
|
|
|||
|
|
р/с или Фосфомицин§ в/в |
|
составе комбинированной |
|
|
или КолистинЈ |
|
терапии. |
|
|
Бактериемия и эндокардит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с |
Ни одного режима терапии с |
|
|
|
+ Имипенем# в/в 0,5 г 4 р/с или Меропенем# в/в 1 г 3 р/с или |
доказанной эффективностью |
|
|
|
Фосфомицин§ |
|
не существует. |
|
|
± Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с |
Ни одного режима терапии с |
|
|
|
+ Фосфомицин§ или КолистинЈ или Имипенем# в/в 0,5 г 4 р/с |
доказанной эффективностью |
|
|
|
или Меропенем# в/в 1 г 3 р/с или Дорипенем# в/в 0,5-1 г 3 р/с |
не существует. |
|
|
|
± Амикацин в/в 7,5 мг/кг 2 р/с |
Возможно ингаляционное |
|
|
|
|
|
применение колистина. |
|
|
Особенности |
Терапия выбора |
Альтернативная терапия |
Примечания |
||
|
|
пациентов, патоло- |
|
|
|
||
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
При существующем режиме |
|
|
|
|
|
|
|
дозирования тигециклин со- |
|
|
|
|
|
|
|
здает низкие концентрации |
|
|
|
|
|
|
|
в дыхательных путях. |
|
|
* |
Обычно за счет продукции карбапенемаз, при этом значения МПК могут находиться в чувствительном диапазоне, |
|||||
|
|
|
однако скорее всего терапия карбапенемами (по крайней мере при применении стандартных режимов дозирова- |
||||
|
|
|
ния) будет неэффективна. В редких случаях за счет комбинации нарушения проницаемости и продукции ESBL и це- |
||||
|
|
|
фалоспориназ класса С возможна in vitro устойчивость к эртапенему и меропенему и пониженной чувствительности |
||||
|
|
|
к имипенему. Клиническое значение данного феномена неизвестно. В таких случаях при инфекциях кожи и мягких |
||||
|
|
|
тканей препаратом выбора является тигециклин, альтернативой – имипенем и дорипенем; при инфекциях ЦНС – |
||||
185 |
|
|
комбинация тигециклина и дорипенема; пневмонии – комбинация тигециклина с имипенемом или дорипенемом. |
||||
§ |
Дозы фосфомицина для в/в введения окончательно не валидированы и существенно отличаются в различных пуб- |
||||||
|
|||||||
ликациях. Российской инструкцией к препарату регламентирован только режим дозирования 2 г 2 р/с, однако более высокие дозы – от 2 г 4 р/с до 8 г 3 р/с (при инфекциях ЦНС) скорее всего предпочтительнее с точки зрения эффективности.
Ј10 тыс МЕ = 1 мг колистина основания; 1 мг колистина основания = 2,4 мг колистиметата натрия. Дозы колистина для в/в введения окончательно не валидированы и существенно отличаются в различных публикациях. Существующие варианты режимов дозирования: в США – 2,5-5 мг/кг/с колистина основания в 2-4 введения (=6,7-13,3 мг/кг/с колистиметата натрия, макс. – 800 мг/с); в Европе – <60 кг – 50-75 тыс МЕ/кг/с в 3 введения (= 4-6 мг/кг/с колистиметата натрия); >60 кг – 1-2 млн МЕ 3 р/с (= 80-160 мг колистиметата натрия 3 р/с). В РФ колистин официально одобрен только для ингаляционного применения.
Монотерапия колистином и полимиксином В менее эффективна чем, комбинированная терапия с аминогликозидами, β-лактамами, фосфомицином, рифампицином.
#Продленная инфузия официально разрешена только для дорипенема, однако является предпочтительной с точки зрения соотношения фармакодинамики и фармакокинетики фактически для всех β-лактамов. В этой связи, учитывая повышенные значения МПК возбудителя и данные многочисленных исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность, продленная (или постоянная) инфузия рекомендована для всех карбапенемов.
|
Особенности |
Терапия выбора |
Альтернативная терапия |
Примечания |
|
пациентов, патоло- |
|
|
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
|
Acinetobacter spp., устойчивый к карбапенемам* |
|
|
|
|
|
Инфекции кожи и мягких тканей |
|
|
|
Поверхностные неос- |
Местно: |
|
|
|
ложненные инфекции |
Препараты, содержащие полимиксин и/или неомицин или |
|
|
|
без системных |
ионы серебра |
|
|
|
симптомов |
|
|
|
|
Осложненные |
Комбинация 2-3 из следующих препаратов: |
Ни одного режима терапии с |
|
|
инфекции |
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с, или |
доказанной эффективностью не |
|
|
|
Препарат, содержащий сульбактам (Цефоперазон/сульбак- |
существует. |
|
186 |
|
там в/в 4 г 3 р/с или Ампициллин/сульбактам в/в 2 г (по |
При монотерапии может разви- |
|
|
амоксициллину) 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам в/в |
ваться устойчивость в процессе |
||
|
2 г (по амоксициллину) 3 р/с), или Фосфомицин§ в/в, или |
лечения. |
||
|
|
КолистинЈ в/в, или Нетилмицин в/в |
|
|
|
|
5-6 мг/кг 1 р/с, или Карбапенем (Имипенем# в/в 4 г/с или |
|
|
|
|
Меропенем# в/в 6 г/с или Дорипенем# в/в 3 г/с) |
|
|
|
|
Инфекции мочевых путей |
|
|
|
Цистит |
Нитрофурантоин вн |
Фосфомицин трометамол |
|
|
|
0,05-0,1 г 4 р/с |
вн 3 г |
|
|
|
Фуразидин вн 0,1 г 3 р/с |
1 р/с (2-я доза – через 72 ч) |
|
|
Пиелонефрит |
Комбинация 2-3 из следующих препаратов: |
Ни одного режима терапии с |
|
|
и абсцесс почки |
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с, или |
доказанной эффективностью не |
|
|
|
Препарат, содержащий сульбактам (Цефоперазон/сульбак- |
существует. |
|
|
|
там в/в 4 г 3 р/с или Ампициллин/сульбактам в/в 2 г (по |
При наличии осложняющих |
|
|
|
амоксициллину) 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам в/в 2 г |
факторов, препятствующих |
|
|
|
(по амоксициллину) 3 р/с), |
|
эрадикации возбудителя |
|
Особенности |
Терапия выбора |
|
Альтернативная терапия |
Примечания |
|
пациентов, патоло- |
|
|
|
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
|
|
|
или Фосфомицин§ в/в, или КолистинЈ в/в, или Нетилмицин |
(мочекаменная болезнь, |
||
|
|
в/в 5-6 мг/кг 1 р/с, или Карбапенем (Имипенем# в/в 4 г/с |
мочевой катетер и др.) в первую |
||
|
|
или Меропенем# в/в 6 г/с или Дорипенем# в/в 3 г/с) |
очередь необходимо устранение |
||
|
|
|
|
|
данного фактора. |
|
|
|
Инфекции ЦНС |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Комбинация 2-3 из следующих препаратов: |
Ни одного режима терапии с |
||
|
|
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с, или |
доказанной эффективностью не |
||
|
|
Препарат, содержащий сульбактам (Цефоперазон/сульбак- |
существует. |
||
|
|
там в/в 4 г 3 р/с или Ампициллин/сульбактам в/в 2 г (по |
Возможно интратекальное |
||
187 |
|
амоксициллину) 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам в/в |
применение колистина. |
||
|
2 г (по амоксициллину) 3 р/с), или Фосфомицин§ в/в, или |
|
|||
|
|
|
|||
|
|
КолистинЈ в/в, или Нетилмицин в/в |
|
||
|
|
5-6 мг/кг 1 р/с, или Карбапенем (Меропенем# в/в 6 г/с или |
|
||
|
|
Дорипенем# в/в 3 г/с) |
|
|
|
|
|
Интраабдоминальные инфекции, бактериемия и эндокардит |
|||
|
|
|
|
||
|
|
Комбинация 2-3 из следующих препаратов: |
|
||
|
|
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с, или |
|
||
|
|
Препарат, содержащий сульбактам (Цефоперазон/сульбак- |
|
||
|
|
там в/в 4 г 3 р/с или Ампициллин/сульбактам в/в 2 г (по |
|
||
|
|
амоксициллину) 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам в/в |
|
||
|
|
2 г (по амоксициллину) 3 р/с), или Фосфомицин§ в/в, или |
|
||
|
|
КолистинЈ в/в, или Нетилмицин в/в |
|
||
|
|
5-6 мг/кг 1 р/с, или Карбапенем (Имипенем# в/в 4 г/с или |
|
||
|
|
Меропенем# в/в 6 г/с или Дорипенем# в/в 3 г/с) |
|
||
|
|
|
|
|
|
188
Особенности |
Терапия выбора |
|
Альтернативная терапия |
Примечания |
пациентов, патоло- |
|
|
|
|
гии и возбудителя |
|
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
Комбинация 2-3 из следующих препаратов: |
Ни одного режима терапии с |
||
|
Тигециклин в/в 1-я доза 100 мг, затем 50 мг 2 р/с, или |
доказанной эффективностью |
||
|
Препарат, содержащий сульбактам (Цефоперазон/сульбак- |
не существует. |
||
|
там в/в 4 г 3 р/с или Ампициллин/сульбактам в/в 2 г (по |
Возможно ингаляционное |
||
|
амоксициллину) 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам в/в |
применение колистина. |
||
|
2 г (по амоксициллину) 3 р/с), или Фосфомицин§ в/в, или |
|
||
|
КолистинЈ в/в, или Нетилмицин в/в |
|
||
|
5-6 мг/кг 1 р/с, или Карбапенем (Имипенем# в/в 4 г/с или |
|
||
|
Меропенем# в/в 6 г/с или Дорипенем# в/в 3 г/с) |
|
||
* In vitro из карбапенемов наиболее активным является имипенем. |
|
§ |
Дозы фосфомицина для в/в введения окончательно не валидированы и существенно отличаются в различных публи- |
|
|
|
кациях. Российской инструкцией к препарату разрешен только режим дозирования 2 г 2 р/с, однако более высокие |
|
дозы – от 2 г 4 р/с до 8 г 3 р/с (при инфекциях ЦНС) скорее всего предпочтительнее с точки зрения эффективности. |
Ј10 тыс МЕ = 1 мг колистина основания; 1 мг колистина основания = 2,4 мг колистиметата натрия. Дозы колистина для в/в введения окончательно не валидированы и существенно отличаются в различных публикациях. Существующие варианты режимов дозирования: в США – 2,5-5 мг/кг/с колистина основания в 2-4 введения (=6,7-13,3 мг/кг/с колистиметата натрия, макс. – 800 мг/с); в Европе – <60 кг – 50-75 тыс МЕ/кг/с в 3 введения (= 4-6 мг/кг/с колистиметата натрия); >60 кг – 1-2 млн МЕ 3 р/с (= 80-160 мг колистиметата натрия 3 р/с). В РФ колистин официально одобрен только для ингаляционного применения.
Монотерапия колистином и полимиксином В менее эффективна чем комюинированная терапия с аминогликозидами,
β-лактамами, фосфомицином, рифампицином.
#Продленная инфузия официально разрешена только для дорипенема, однако является предпочтительной с точки зрения соотношения фармакодинамики и фармакокинетики фактически для всех β-лактамов. В этой связи, учитывая повышенные значения МПК возбудителя, продленная (или постоянная) инфузия рекомендована для всех карбапенемов. Несмотря на резистентность in vitro, ряд эксперементальных работ и клинических наблюдений свидетельствуют о возможной эффективности в комбинации с другими препаратами.
|
Особенности |
Терапия выбора |
Альтернативная терапия |
Примечания |
|
пациентов, |
|
|
|
|
патологии и |
|
|
|
|
возбудителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pseudomonas aeruginosa, панрезистентная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поверхност- |
Местно: |
|
|
|
ные ИКМТ |
Препараты, содержащие полимиксин или ионы серебра |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цистит |
Нитрофурантоин вн 0,05-0,1 г 4 р/с |
|
|
|
|
Фосфомицин трометамол вн 3 г 1 р/с (2-я доза – через 72 ч) |
|
|
189 |
|
|
|
|
Системные |
Комбинация 2-3 из следующих препаратов: |
Ни одного режима терапии с |
||
|
инфекции |
Антисинегнойный β-лактам# (Пиперациллин/тазобактам в/в |
доказанной эффективностью не |
|
|
|
4,5 г 4 р/с, Цефтазидим в/в 2-3 г 3-4 р/с или |
существует. |
|
|
|
Цефепим в/в 2 г 3 р/с или Меропенем в/в 2 г 3 р/с), или Колис- |
При инфекциях ЦНС возможно инт- |
|
|
|
тинЈ в/в, или Аминогликозид (Нетилмицин в/в 5-6 мг/кг 1 р/с |
ратекальное применение колистина. |
|
|
|
или Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/с), или Ципрофлоксацин в/в |
При пневмонии возможно ингаляци- |
|
|
|
0,8 г 2 р/с или Фосфомицин§ в/в |
онное применение колистина. |
|
|
|
|
|
|
§Дозы фосфомицина для в/в введения окончательно не валидированы и существенно отличаются в различных публикациях. Российской инструкцией к препарату разрешен только режим дозирования 2 г 2 р/с, однако более высокие дозы – от 2 г 4 р/с до 8 г 3 р/с (при инфекциях ЦНС) скорее всего предпочтительнее с точки зрения эффективности.
Ј10 тыс МЕ = 1 мг колистина основания; 1 мг колистина основания = 2,4 мг колистиметата натрия. Дозы колистина для в/в введения окончательно не валидированы и существенно отличаются в различных публикациях. Существующие варианты режимов дозирования: в США – 2,5-5 мг/кг/с колистина основания в 2-4 введения (=6,7-13,3 мг/кг/с колистиметата натрия, макс. – 800 мг/с); в Европе – <60 кг – 50-75 тыс МЕ/кг/с в 3 введения (= 4-6 мг/кг/с колистиметата натрия); > 60 кг – 1-2 млн МЕ 3 р/с (= 80-160 мг колистиметата натрия 3 р/с). В РФ колистин официально
одобрен только для ингаляционного применения.
#Продленная инфузия официально разрешена только для дорипенема, однако является предпочтительной с точки зрения соотношения фармакодинамики и фармакокинетики фактически для всех β-лактамов.
190
191
VII. ТЕРАПИЯ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ
Особенности |
Основные |
Терапия выбора |
Альтернативная терапия |
Примечания |
пациентов |
возбудители |
|
|
|
и патологии |
|
|
|
|
Аспергиллез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аллергический |
Aspergillus |
Легкие формы не требуют |
Вориконазол вн 0,2 г 2 р/с |
При новых или прогрес- |
бронхо-легочный |
fumigatus, |
лечения. |
или |
сирующих инфильтра- |
|
A. flavus, |
Итраконазол вн 0,2 г 1 р/с, |
Позаконазол вн 0,4 г 2 р/с |
тах – преднизолон вн |
|
A. terreus, |
до 16 нед. |
|
1 мг/кг/с до исчез- |
|
A. niger и др. |
При хроническом течении – |
|
новения изменений |
|
|
хирургическое лечение. |
|
на рентгенограммах, |
|
|
|
|
затем 0,5 мг/кг/с 2 нед; |
|
|
|
|
бронходилататоры. |
|
|
|
|
|
Аспергиллома |
|
Хирургическая резекция |
Итраконазол вн 0,6 г в |
Лечение при развитии |
|
|
|
1-й день, затем 0,4 г 1 р/с, |
осложнений (повтор- |
|
|
|
3 мес или |
ное кровохарканье, |
|
|
|
Вориконазол в/в 6 мг/кг |
легочное кровотечение, |
|
|
|
2 р/с, 1 день, затем 4 мг/кг |
инвазивный рост). При |
|
|
|
2 р/с, затем вн 0,2 г 2 р/с |
бессимптомной аспер- |
|
|
|
|
гилломе – наблюдение. |
|
|
|
|
|
Хронический |
|
См. острый инвазивный |
См. острый инвазивный |
|
некротизирующий |
|
легочный; |
легочный |
|
|
|
Решить вопрос о хирурги- |
|
|
|
|
ческом вмешательстве |
|
|
|
|
|
|
|