2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Чайка_В_К_

—сальмонеллезная септицемия;

—токсоплазмоз мозга;

—туберкулез легких и внелегочный;

— другие микобактериозы, диссеминированные или внелегочные.

Течение СПИДа характеризуется быстрым развитием синдрома истощения, что обусловлено действием ВИЧ: прогрессирующей потерей массы тела более 10%, нарастающей общей слабостью, хронической усталостью, необъяснимой лихорадкой более 30 дней, хронической диареей. Продолжительность жизни на этой стадии не более 12-18 месяцев. Пациенты, как правило, умирают от осложнений, связанных с оппортунистическими инфекциями.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у беременной

При беременности не наблюдается каких-либо специфических особенностей заболевания, хотя известно, что тяжело протекающие оппортунистические инфекции с трудом поддаются лечению.

Беременные с наличием ВИЧ-инфекции относятся к группе риска по возникновению кровотечения как во время беременности, так и в родах и в послеродовом периоде. Это может быть обусловлено анемией, нарушением обмена железа и других микроэлементов, а также приемом антиретровирусных препаратов (в частности, рет-ровира). У ВИЧинфицированных беременных в стадии СПИД-АК и СПИДа часто развивается тромбоцитопения, связанная с деструкцией ВИЧ тромбоцитов, что может привести к тромбогеморра-гическому синдрому. Развитию ДВС-синдрома у этой категории беременных способствует также нарушение функции печени, связанное как с непосредственным влиянием вируса, так и с токсическим действием на печень антиретровирусных препаратов, что проявляется гипоальбуминемией, гипофибриногенемией и диспро-теинемией, которые нарастают по мере прогрессирования иммунодефицита.

В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин резко возрастает риск гнойно-септических заболеваний, чему способствует как физиологическая иммуносупрессия беременных, так и резкое угнетение Т-клеточного звена иммунитета ВИЧ-инфекцией. Манифестация ВИЧинфекции в послеродовом периоде может клинически проявляться генерализованной персистирующей лимфа-денопатией, генерализованной кандидозной или герпетической

192

----------------------------------Глава 5 ----------------------------------- ------

инфекцией, появлением оппортунистических инфекций (пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, туберкулеза и др.)- Развитие септических послеродовых осложнений у женщин с ВИЧ-инфекцией, и прежде всего — кандидозного или герпетического сепсиса, приводит к быстрому летальному исходу.

Некоторые авторы указывают, что беременность способствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции после родоразреше-ния и развитию СПИДа. Это объясняется тем, что при беременности имеет место временная физиологическая иммуносупрессия, которая проходит на протяжении 6-8 недель после родов. При ВИЧ-инфекции у беременных количество CD4+ лимфоцитов уменьшается, но возобновление после родов не наблюдается — количество их постоянно уменьшается.

Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикальной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной трансмиссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Африке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорожденному следующими путями:

—трансплацентарный;

—гематогенный;

—восходящий — через амниотические оболочки и околоплодные

воды;

—ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;

—при грудном вскармливании.

Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изучении течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей.

193

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материнскими факторами или факторами, воздействующими во время родов, а также при вскармливании грудным молоком.

Частота передачи вируса при грудном вскармливании составляет

12-20%.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень вирусной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наблюдается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска трансмиссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказательств не существует. Для подтипа С особенно характерна высокая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и повышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссией ВИЧ от

матери к ребенку

194

---------------------------------- Глава 5 ------------------------------------

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 часов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин- фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние инфекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вызывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутробного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в результате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к нарушению трофической, метаболической, эндокринной и антитоксической функции плаценты.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у новорожденных

При заражении ВИЧ в ранние сроки беременности у плода может развиться задержка внутриутробного развития по диспласти-ческому типу — так называемая ВИЧ-эмбриофетопатия, для которой характерны:

—микроцефалия;

—дисплазия лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, гипертелоризм, полные губы);

—косоглазие;

—экзофтальм.

Однако специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированных женщин вредное влияние часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различные заболевания).

При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоношенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различными неврологическими и метаболическими нарушениями (ацидоз, гипогликемия).

Впериод новорожденности характерны:

—дыхательные расстройства;

195

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

—приступы апноэ;

—гематологические нарушения;

—ДВС-синдром.

Могут также наблюдаться другие заболевания, заражение которыми произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В и С, герпесинфекция, цитомегаловирусная инфекция и другие.

Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикаторным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей страдают не только Т-клеточные, но и В- клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии заболевания. Наиболее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная пневмония, пик которой приходится на возраст 3-6 месяцев, летальность при этом достигает 40-70%.

Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищевода, генерализованные формы.

Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются лимфоидная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ПЛГ). Чаще ЛИП/ПЛГ диагностируют у детей старше 1 года, в среднем в 2,5-3 года. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще происходит постепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультатив-ные изменения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

У детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ отмечаются поражения кожи в виде пятнисто-папулезной сыпи, себорейных дерматитов, васкулитов, бактериальные, грибковые и вирусные поражения. Отмечаются поражения слизистых оболочек — чаще грибковой этиологии, рецидивирующие паротиты, часто сочетающиеся с лимфаденопатией и ЛИП.

Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), поражения почек (протеи-нурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Поражение ЦНС связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, а также с оппортунистическими инфекциями, осложнениями геморрагического синдрома и гипоксии. Более чем у половины детей отмечается отставание в психофизическом развитии. В анализе крови отмечается анемия, нейтропения, тромбоци-топения.

196

У 14-25% детей при перинатальном заражении ВИЧ клиника СПИДа начинается остро: на первом году жизни — с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнистопапулезных высыпаний на коже, геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматики.

До 4-х лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение нескольких

месяцев после манифестации заболевания. Тем не менее клиника СПИДа у ряда детей развивается медленно, в течение нескольких лет. У некоторых инфицированных симптомы болезни не наблюдаются в течение 8-10 лет.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа:

1.Установление собственно факта заражения ВИЧ.

2.Определение стадии заболевания.

Лабораторная диагностика

Может осуществляться следующими путями:

1.Выявление антител к вирусу или его отдельным антигенам.

2.Выявление антигенов ВИЧ или его ДНК.

3.Выделение культуры ВИЧ.

I. Иммунологические методы диагностики ВИЧ:

а) иммуноферментный анализ (ИФА); б) иммунный блот (иммуноблот).

Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым, скрининговым этапом диагностики ВИЧ-инфекции. Он позволяет определить наличие суммарных антител к ВИЧ в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Наличие ложноположительных результатов может быть связано с тем, что ряд сывороточных белков обладают способностью вступать в реакцию со специфическими антителами к ВИЧ.

У 90-95% инфицированных антитела к ВИЧ появляются в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через б месяцев, у 0,5-1% — в более поздние сроки.

197

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Если ИФА проводится в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х месяцев после момента инфицирования, то результат будет отрицательным, хотя в организме будет находиться ВИЧ в большом количестве. Этот период называется «периодом серонегативного окна».

Если получен положительный результат методом ИФА, то проводят два повторных исследования тем же методом в динамике — дважды через 30 дней. При двух отрицательных результатах повторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба повторных исследования дают положительный результат, то его перепроверяют на втором этапе — подтверждающей диагностике.

К методам подтверждающей диагностики относится иммунный блот (иммуноблот), который позволяет установить наличие антител к отдельным протеинам ВИЧ. Сущность метода заключается в том, что разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ наносятся на полоски нитроцеллюлозы. Выявление в сыворотке антител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41) в сочетании с антителами к ядерному белку р24 свидетельствует о наличии ВИЧинфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 протеинам ВИЧ, отрицательными — если не обнаружены антитела ни к одному из протеинов ВИЧ.

П. Выявление антигенов ВИЧ:

а) выявление антигена р24;

б) полимеразная цепная реакция (PCR).

Выявление антигена р24 возможно только в начальной стадии заболевания или в стадии СПИДа, когда концентрация свободного вируса в крови максимальна. Идентификация данного антигена осуществляется в культурах лимфоцитов с помощью методов молекулярной гибридизации (выявление нуклеиновых кислот ВИЧ), обнаружения активности обратной транскриптазы как маркерного фермента ретровирусов, что делает этот метод очень дорогостоящим и поэтому практически неприменимым в наших условиях.

Полимеразная цепная реакция (PCR) позволяет выявить гене-

тический материал вируса даже в раннем периоде заболевания. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антитела в крови как инфицированного, так и неинфицированного ребенка до 18 месяцев будут определяться обязательно.

Метод PCR является самым высокочувствительным и специфичным, однако проведение таких исследований требует наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала

198

очень высокой квалификации, поэтому в настоящее время большинству лечебных учреждений, в том числе центрам СПИДа, он недоступен.

III. Выделение культуры вируса является очень важным диаг-

ностическим тестом, однако этот метод практически не применяется изза высокой дороговизны и большой трудоемкости исследования, необходимости в специально оборудованной вирусологической лаборатории и длительности получения результата (3-4 недели).

IV. Методы определения стадии ВИЧ-болезни:

а) определение степени иммуносупрессии по уровню CD4+ лим фоцитов;

б) определение «вирусной нагрузки».

Определение уровня CD4+ лимфоцитов позволяет судить о глубине иммуносупрессии и прогнозировать развитие тех или иных вторичных заболеваний, а также планировать беременность.

У здоровых взрослых людей количество CD4+ лимфоцитов составляет 1400 и более в 1 мкл крови.

При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл, а на стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл. Соотношение CD4+/CD8+ при ВИЧ-инфекции составляет менее 1,0 (норма 1,5-2,0).

Уровень CD4+ лимфоцитов помогает определить потребность в антиретровирусной терапии и судить о ее эффективности. Так, повышение уровня CD4+ лимфоцитов через 1 месяц от начала антиретровирусной терапии считается позитивным критерием ее эффективности и дает положительный прогноз как для течения ВИЧболезни, так и для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Определение «вирусной нагрузки». Под «вирусной нагрузкой» понимают количество РНК-копий вируса в 1 мкл крови, определенных методом ПЦР. Этот метод считается одним из основных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

«Вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10 000 копий в 1 мкл соответствует начальной стадии ВИЧ-инфекции, 10 000-30 000 копий — персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), 30 000-100 000 копий — СПИД-АК, более 100 000 копий — СПИДу.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. При эффективной антивирусной терапии «вирусная нагрузка» уже через 4-8 недель от начала лечения снижается в 3-5 раз. К 3-4 месяцам

199

---------------------------------- Глава 5 ------------------------------------

от начала лечения у большинства пациентов уровень «вирусной нагрузки» становится неопределяемым.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей затруднена из-за присутствия пассивно приобретенных антител матери, которые могут персистировать до 18 месяцев жизни. Ранняя диагностика возможна при помощи культуры вируса, полимеразной цепной реакции (ПЦР), определения антигена р24. Культура ВИЧ является точным методом диагностики, который занимает много времени, является дорогим и требует наличия специализированных лабораторий. Использование ELISA с целью определения антигена р24 является наиболее распространенным антигенным тестом. Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) является методом амплификации последовательности ДНК к неклеточной системе. Техника чувствительна и играет особое значение при исследовании детей, рожденных от ВИЧ-сероположительных матерей, при неинформативности серологической диагностики в определении статуса инфекции. Чувствительность ПЦР в первые дни жизни составляет около 40% с дальнейшим быстрым возрастанием до 100% к первому месяцу жизни.

Сразу после рождения ребенка набирается пуповинная кровь для выявления антител к ВИЧ.

Антитела к ВИЧ определяются как у больных, так и у здоровых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, поскольку материнские антитела циркулируют в организме ребенка до 18 месяцев, в редких случаях — до 3-х лет.

Положительные серологические тесты у ребенка до 18 месяцев не подтверждают наличие у него ВИЧ-инфекции.

Два изолированных отрицательных серологических анализа в возрасте 6-18 месяцев или один отрицательный в возрасте старше 18 месяцев позволяют считать ребенка неинфицированным.

Согласно Закону Украины о СПИДе, все дети, имеющие антитела к ВИЧ, выявленные методом ИФА через 18 месяцев после рождения, считаются ВИЧ-инфицированными.

Обнаружение антигена р24 обозначает присутствие ВИЧ в крови. Если у ребенка при рождении выявляется антиген р24, то развитие раннего СПИДа в четыре раза более вероятно.

У детей первых недель жизни при исследовании ДНК ВИЧ методом ПЦР наблюдается большое число ложноположительных ре-

200

зультатов в связи с контаминацией материнской кровью, поэтому исследовать пуповинную кровь нецелесообразно.

Исследование в возрасте 48 часов позволяет выявить около 40% инфицированных младенцев. Если ребенок был инфицирован внутриутробно, то уже через 48 часов после рождения определяются положительные результаты. Если ребенок был инфицирован в родах, то в возрасте 48 часов результаты будут отрицательными, но станут положительными через одну неделю.

Наиболее оптимально первый раз определять наличие ДНК ВИЧ методом ПЦР у новорожденных детей на 14-й день жизни (чувствительность — 93%).

В возрасте 1-2 месяца детям от ВИЧ-инфицированных матерей, у которых первый анализ был отрицательным, следует повторить определение ВИЧ методом ПЦР (чувствительность — 96%).

Повторное тестирование в возрасте 3-6 месяцев (чувствительность — 100%) для детей, у которых получены отрицательные результаты теста при рождении и в 1-2 месяца.

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей находятся на диспансерном учете в СПИД-центре, где проводятся динамическое обследование с целью уточнения инфекционного статуса, наблюдение, направленное на максимально раннее выявление признаков ВИЧ-инфекции.

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧинфекции

У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беременность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

Чем ниже уровень CD4+ лимфоцитов к началу беременности, тем хуже прогноз как для вертикальной трансмиссии ВИЧ, так и для прогрессирования ВИЧ-болезни. Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл, т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа, такую беременность целесообразно прервать, потому что ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

Для планирования беременности, ее вынашивания и рождения ребенка наиболее благоприятным является уровень «вирусной нагрузки» менее 10 000 копий при условии проведения антиретрови-русной терапии.

Антивирусное лечение снижает материнскую вирусную нагрузку и/или подавляет вирусную репликацию, что приводит к

201