2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Чайка_В_К_

---------------------------------- Глава 4 -------------------------------------

Следовательно, напрашивается вывод об обязательности проведения экспертных УЗ-исследований как перед проведением лабораторных исследований беременных, так и перед назначением внутриматочных вмешательств.

Ниже приводим возможные УЗ-признаки при различных внутриутробных инфекционных поражениях плода, которые могут помочь определиться с объемом лабораторных исследований и с прогнозом жизни и здоровья плода, новорожденного.

При ЦМВ-инфекции могут отмечаться: неиммунная генерализованная водянка плода, вентрикуломегалия, гепатомегалия, спленомегалия, хориоретинит, СЗВУРП, микроцефалия, внутримозговые кальцификаты, закрытие овального окна с признаками перегрузки правого сердца, гиперэхогенный кишечник, асцит, иногда — маловодие. Большинство находок определяется уже при сроке около 20 недель. Напоминаем, что врожденная ЦМВ-инфек-ция встречается лишь в 0,2-1,5% всех родов, и только от 5 до 10% инфицированных детей имеют клинические проявления.

При краснухе наиболее частыми УЗ-находками бывают: пороки сердца (особенно дефекты перегородок), глаз (катаракта, микрофтальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, СЗВУРП. Могут встречаться и такие сочетанные аномалии, как ги-поспадия, менингоцеле. Следует обратить внимание, что даже при подтвержденном первичном заболевании матери в I триместре беременности вирусом краснухи заражаются лишь около 50% плодов

(Jones KL: Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia, WB Saunders, 1998. — P. 574-575).

Другими словами, половина детей, матери которых перенесли краснуху

вI триместре беременности, не имеют заболевания краснухой. С другой стороны, обращаем внимание на то, что при краснухе отрицательный ответ о наличии IgM-антител в околоплодных водах и крови плода даже

в22-23 недели беременности не позволяет полностью исключить заболевание плода вследствие возможного недостатка концентрации антител. Поэтому рекомендуется также исследование амниотической жидкости и/или крови плода методом ПЦР или методом ПЦР-обратной записи.

При Varicella Zoster эмбриопатия может развиться вследствие поражения плода в I и II триместрах беременности. Частота материнской инфекции составляет 7:10000. Частота поражения плода составляет от 1 до 20% зараженных беременных женщин. Вирус обладает нейротропностью, непосредственно поражая ткани плода. Наиболее частыми УЗ-признаками могут быть: гибель плода, СЗВУРП, косолапость и аномалии положения кистей плода, огра-

91

---------------------------------- Глава 4 -------------------------------------

ничение движений конечностей, гипоплазия конечностей, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, водянка плода, многоводие, гиперэхогенные включения в печени, вентрикуломегалия, микроцефалия. Кроме того, могут встречаться различные сочетанные аномалии других органов и тканей.

УЗ-признаки при поражении вирусом Herpes simplex: СЗВУРП, микроцефалия, гидроцефалия, некроз мозжечка, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, гепатоспленомегалия. Могут встречаться такие сочетанные аномалии, как паховые грыжи и аплазия кожи. На фото 23 можно увидеть матку с придатками в составе грыжевого мешка 2- месячной девочки.

Следует отметить, что даже выделение из околоплодных вод культуры вируса простого герпеса не всегда сопровождается заражением плода. Большинство антенатально пораженных плодов рождается преждевременно.

Токсоплазмоз часто проявляется такими находками, как неиммунная генерализованная водянка плода, гиперэхогенные включения в мозге и в печени плода, цисты головного мозга, гипер-эхогенный кишечник, гепатоспленомегалия, микрофтальмия, анофтальмия, асцит, СЗВУРП. Токсоплазмоз может подтверждаться исследованием околоплодных вод с целью проведения ПЦР либо серологических методов исследования. Следует помнить о том, что эффективных лекарственных препаратов для лечения токео-плазмоза плода сегодня не существует, а применяемые с этой целью препараты вызывают значительные побочные эффекты, незначительно влияя при этом положительно на течение заболевания.

Подозрение о внутриутробном инфицировании парвовирусом В19 должно возникнуть при обнаружении: в I триместре — утолщения воротниковой складки, задержки развития плода; во II триместре — задержки развития плода, водянки плода с наличием/без асцита, плеврального или сердечного выпота, двусторонней водянки яичек, гидроцефалии; утолщения кожи, кардиомегалии, гипертрофической кардиомиопатии, повышенной эхогенности кишечника, микроцефалии, интракраниальных кальцификатов, утолщенного последа, патологического нарушения количества околоплодных вод.

Эмбриопатия при СПИД (врожденный СПИД, СПИД плода, ВИЧ плода) характеризуется группой дисморфических признаков, которые могут проявиться не только после рождения, но и внутриутробно, особенно учитывая тот факт, что большинство случаев трансплацентарного заражения происходит в ранние сроки беременности. Почти 99% детей, зараженных ВИЧ, получили этот ви-

92

Глава 1

Фото 23. Лицо плода с внутриутробным поражением Varicella Zoster. Беременность прервана в 26 недель. Обратите внимание на спавшийся череп, неповрежденную кожу,

различную степень поражения глаз, уплощенное лицо (печатается с любезного согласия www.TheFetus.net)

Фото 24. В грыжевом мешке левой врожденной паховой грыжи у 2- месячной пациентки оказалась матка с придатками (печатается с любезного согласия автора — Dr. Vasil Zefov)

93

----------------------------------- Глава 4 ----------------------------------

рус от своих матерей; из них, по данным разных авторов, от 30 до 50% внутриматочно. Возможные УЗ-признаки: гибель плода, СЗВУРП; различные краниофациальные аномалии, включающие микроцефалию, гипертелоризм, короткий нос, плоский выдающийся лоб с возможными боковыми буграми. Кроме того, могут отмечаться признаки сочетанных ВИЧ-инфекций, которые могут быть у матери и которые также поражают плод: токсоплазмоз, пар-вовирус, ЦМВ. Инвазивные методы в этом случае не применяются во избежание возможного заражения еще не инфицированного плода.

Медицина, не являясь наукой точной, почти всегда пользуется понятиями вероятности, специфичности, тенденции и т. д. Поэтому, говоря о возможном внутриутробном инфицировании плода и отдавая себе отчет о серьезности последствий постановки такого диагноза для еще не родившегося ребенка, следует помнить о том, что далеко не всегда заражение матери сопровождается заражением плода. Хотелось бы сделать акцент на том, что при наличии положительных либо сомнительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков инфицирования матери, а также при наличии положительных либо сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков инфицирования плода, как правило, плод заражен внутриутробно, и можно ожидать осуществления наихудших прогнозов его жизни и здоровья. Но в случае отсутствия каких-либо положительных или сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков (после проведения инвазивных методов исследования) внутриутробного заражения плода следует делать заключение об отсутствии внутриутробного инфицирования, даже при наличии положительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков заражения матери.

Позиция тех, кто настаивает на широком использовании прерывания беременности при подтверждении или даже при предположении (так называемые «контакты в анамнезе») заражения матери, не выдерживает серьезной критики, так как любая беременная женщина в любом сроке беременности может подвергнуться воздействию того или иного повреждающего фактора, способного привести к инвалидизации или гибели ее самой или ее нерожденного ребенка.

Следует помнить, что с юридической точки зрения международ-

ного права плод признается ребенком и, являясь пациентом, имеет право на получение медицинской помощи, а его мать имеет право на получение информации о состоянии здоровья своего ребенка.

Украина еще 27 сентября 1991 года ратифицировала между-

94

народную Конвенцию прав ребенка, где плод определяется как зачатый, но не рожденный ребенок. В преамбуле этого документа сказано: «Дитина, внаслідок її фізичної і розумової незрілості, потребує спеціальної охорони і піклування, включаючи належний правовий захист як до, так і після народження».

Диагноз внутриутробного заражения плода должен быть выставлен лишь на основании полученных и документированных объективных признаков заражения плода, но не на основании данных заражения матери или подозрений врача. Уместно здесь еще раз привести определение внутриутробного заражения плода: под внутриутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально.

Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием инфекционного заболевания плода. Никогда не следует забывать о жизнях детей, которые стоят за диагнозом.

Для подтверждения высказанной позиции на цветной вклейке приводим несколько фотографий здоровых детей, рожденных матерями, которые в I триместре беременности перенесли (что было подтверждено анамнестическими, клиническими и лабораторными данными) острое заражение краснухой, ЦМВ, токсоплазмой. Семьи отказались от прерывания беременности; у плодов не было выявлено каких-либо ультразвуковых патологических признаков, наличие патологии также не было подтверждено лабораторными данными в результате проведенных инвазивных методов исследования. Следует задуматься над тем, что эти дети остались в живых лишь благодаря настойчивости родителей, вопреки «заботливым» действующим приказам Министерства здравоохранения и советам врачей.

ЛИТЕРАТУРА

Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции у новорожденных детей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

Articles. Infections. www.TheFetus.net

Brent Laartz. Viral infections and pregnancy. — 2005, www.emedicine.com

95

-------------------------------- Глава 4 ---------------------------------

Daffos F., Forestier F„ Capella-Pavlovsky M. et al. (1988) Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. — N. Engl. J. Med. — 1998. —Vol. 118. — P. 271-275.

Donner C, Liesnard C, Content J. et al. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection. — Obstet Gynecol. — 1993. — Vol. 82. — P. 481-486.

Hagge WA., Buffone G.J., Hogge J.S. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus (CMV) infection: A preliminary report. — Prenatal Diag. — 1993. — Vol. 13. - P. 131-136.

По-Terry L., Terry G.M., Londesborough P. Diagnosis of foetal rubella virus infection by polymerase chain reaction. — J. Gen. Virol. — 1990. — Vol. 7.1. — P. 1607-1611.

Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III., Sebastian Faro. — 2nd ed. — Willey-Liss, 1997.

Jones K.L. Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia: WB Saunders, 1998. — P. 574-575.

Meer K. Mustafa Hussain: Perinatal infections. Management of perinatal infections.

— OOTYPEDICON, 2005. www.pediatriconcall.com

Lynch L., Daffos F. Emanuel et al. Prenatal diagnostic of fetal cytomegalovirus infection // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 165. — P. 714-718.

Manual of Neonatal Care. — 4th ed. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers, 2002.

Monique Bodeus, Corinne Hubinont, Pierre Bernard et al. Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infection // Prenatal Diag. — 1999. — Vol.4. —P. 314-317.

Muriel Mace, Denis Cointe, Caroline Six et al. Diagnostic value of reverse transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital Rubella infection in pregnant women with confirmed primary Rubella infection // J. Clin. Microbiol. — 2004, October. — Vol. 42 (10). — P. 4818-4820.

Pass R.F. Cytomegalovirus infection // Pediatr Rev. — 2002, May. — Vol. 23(5). —P. 163-170.

Sonographische Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe: Lehrbuch und Atlas; in zwei Banden / Eberhard Merz. — Stuttgart; New York: Thieme. Bd. 2. Geburtshilfe.

— 2., neubearb. und erw. Aufl. — 2002. — 576 s.

Stephen F. Thung. William A. Grobman. The cost-effectiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 192 (2). — P. 483-488.

Tercanli S.. Enders G„ Holzgreve W. Gynakologe. — 1996. — Vol. 29. — P. 144163.

96

-------------------------------- Глава 4 ---------------------------------

Terry G.M., Но Terry L., Warren R.C. et al. First trimester prenatal diagnosis of congenital rubella: a laboratory investigation // Br. Med. J. — 1986. — Vol. 292. — P. 930-933.

The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities / K.H. Nicolai-des, Neil J. Sebire, Rosalinde J.M. Snijders. — The Parthenon Publishing Group, 2002. — 136 p.

Twickler DM., Perlman J„ Maberry M.C. Congenital cytomegalovirus infection presenting as cerebral ventriculomegaly on antenatal sonography // Am. J. Perinatol.

— 1993. — Vol. 10. — P. 404-406.

Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology / Edited by Peter W. Cal-len. — 4th ed. — W.B. Saunders Company, 2000. — 468 p.

97

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

По данным мировой статистики, ежегодно примерно у 0,6% женщин репродуктивного возраста выявляется первичная инфекция, и в этом случае возможна ее передача от матери плоду. Инфекция плода приводит к воспалительным повреждениям мозга, сетчатки и хориоидной оболочки глаза, что может быть причиной необратимого неврологического нарушения и повреждения зрения. Диссеминированная инфекция редко становится причиной гибели плода или новорожденного. Около 1-10 на 10 тысяч детей появляются на свет с врожденным токсоплазмозом.

Как предотвратить симптомы и инвалидность в результате врожденного токсоплазмоза? Этот вопрос вызывает противоречивые мнения среди врачей на протяжении последних лет. Центральным объектом дебатов является эффективность пренатального лечения, основанного на риске врожденного токсоплазмоза, а также пренатального и постнатального лечения.

Этиология

Toxoplazma gondii — облигатные внутриклеточные паразиты; встречаются повсеместно. Переносчиком инфекции являются животные. Из домашних животных только кошки могут инфицировать человека. Другие домашние животные (например, собаки, морские свинки и птицы) могут инфицироваться токсоплазмой, однако в их организме возбудитель не проходит инфекционной стадии, и поэтому они не могут инфицировать человека при контакте.

Toxoplazma gondii существуют в трех формах:

—трофозоиты или пролиферативная форма;

—тканевые цисты;

—ооцисты.

В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист. Пик продуцирования ооцист приходится на 5-8 сутки после инфицирования. С фекалиями кошек выделяется более 10 млн ооцист в течение 1—3 дней. Ооцисты токсоплазмы относительно резистентны к неблагоприятным условиям окружающей среды. При благоприятных условиях (достаточной влажности, невысокой температуре) они могут сохраняться в земле в течение года. Ооцисты являются единственно свободной формой токсоплазмы — они содержат зиготы, которые еще не завершили цикл своего развития и поэтому еще не способны инфицировать. После созревания в земле (около недели) ооцисты попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различных млекопитающих, в том числе и человека, где под влиянием

99

----------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

протеолитических ферментов активно проникают в эпителиальные клетки слизистой оболочки и начинают быстро размножаться.

Трофозоиты обусловливают острую фазу инфекции, в течение которой поражаются все виды клеток организма млекопитающего после внедрения в организм хозяина.

Следующая форма паразитов называется «брадизоит». Брадизо-иты образуют цисты. В тканях паразиты могут существовать в двух формах: цисты и псевдоцисты.

Настоящие цисты — это длительная форма существования паразита. Тканевые цисты могут содержать 90-3000 организмов. Мозг, скелетная или сердечная мускулатура — наиболее типичные места

скопления цист, поддерживающие латентную стадию инфекции.

После высвобождения паразитов из цист наступает фаза парази-темии (может быть как у животных, так и у человека). Паразите-мия всегда характеризует острую фазу.

Через зараженную фекалиями котов почву инфицируются грызуны и птицы, которые, в свою очередь, могут реинфицировать котов, и цикл замыкается. Травоядные животные (овцы, козы, свиньи и крупный рогатый скот) могут также инфицироваться через почву, содержащую ооцисты токсоплазм.

Пути инфицирования человека:

1.Через мясо, содержащее цисты токсоплазмы, прошедшее недостаточную кулинарную обработку.

2.Через фекалии котов, содержащие ооцисты токсоплазмы.

3.Трансплацентарно.

4.Гемотрансфузионно (переливание инфицированной крови).

5.При употреблении немытых овощей или загрязненной воды.

Нет доказательств заражения человека человеком, исключая трансплацентарный и гемотрансфузионный пути.

Клинические проявления

Инкубационный период при токсоплазмозе может длиться от нескольких дней до несколько недель. Заболевание часто начинается с появления продромальных явлений — субфебрилитет, общее недомогание, лимфоаденопатия (особенно шейных лимфоузлов), миалгии, мононуклеарный синдром, головная боль, атипический лимфоцитоз. В дальнейшем появляются симптомы и синдромы, обусловленные вовлечением в процесс того или иного органа. В клинической картине на первый план могут выступать тифоподобные (папулезная сыпь, лихорадка, увеличение печени и селезенки) и

100