6 курс / Неонатология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

они плотноваты, хорошо контурируются, слегка или умеренно болезненны.

Общая интоксикация проявляется лишь некоторым расстрой­ ством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью, умеренной

миндалинах (а иногда на слизистой оболочке дужек JH язычка) плотно сидящих налетов в виде небольших бляшек или точек белого или серовато-белого цвета. Иногда они располагаются преимущественно в лакунах миндалин. Гиперемия слизистой оболочки небольшая, неяркая; реакция со стороны лимфатических узлов незначительная; расстр ойствр обще го состояния слабо выражено или отсутствует; температура субфебрильная или нормальная.

К а т а р а л ь н а я ф о р м а проявляется лишь умеренным

у н е п и ч е н ы е м минладин, умеренной или слабой гиперемией зева при невысокой температуре. Эта форма распознается лишь с по­

мощью бактериологического исследования.

Р а с п р О1 с т р а н е нТга я ф о р м а д и ф т е р и и з е в а характеризуется более выраженными явлениями общего недомо­ гания: общей разбитостью, слабостью, анорексией, головной болью, расстройством сна. Иногда вначале наблюдается рвота. Температура повышается до 38—39°С. Нередко все эти симптомы общей интоксикации выражены слабо и больной остается на ногах.

С 1-го дня больной жалуется на боль в горле (обычно умерен­ ную). В зеве обнаруживаются неяркая гиперемия и характерные пленчатые налеты, выстилающие не только поверхность увели­ ченных миндалин, но в большей или меньшей мере р слизистую оболочку небных Дужек, язычка, а иногда всей небной занавески и стенок глотки (рис 4). По мере развития заболевания налеты имеют тенденцию распространяться, утолщаться; цвет их стано­ виться грязно-серым^ или~желтовато-серьш. Реакция со стороны регионарных лимфатических узлов такая,же, как и при локализо­ ванной форме. Если есть разница, то лишь количественная — не­ сколько большая припухлость и более сильная болезненность>

Распространенная форма дифтерии часто начинается как локализованная и явдяется результатом прогрессирования про­ цесса при отсутствии специфического лечения. Серотерапия уже к концу первых суток ведет к снижению температуры, улучшению общего состояния; налеты быстро «тают» или отторгаются, и через несколько дней зев полностью очищается.

Т о к с и ч е с к а я ф о р м а д и ф т е р и и з е в а в боль­ шинстве случаев начинается бурно: температура быстро повыщается до 39—40°С, появляется головная боль, резкая бледность кожных покровов, общая, разбитость, выраженная слабость, расстройство сна, анорексия, иногда рвота и боль в животе.

71

Изредка отмечаются явления возбуждения или, чаще, выраженная вялость, адинамия. В отдельных случаях наблюдаются расстрой­ ство сознания, бред (преимущественно в ночные часы), однако эти нервно-психические" явления не характерны для начинающейся токсической формы дифтерии. Иногда при наличии тяжелого процесса в зеве общие клинические явления интоксикации выражены умеренно: температура невысокая, общее самочувствие нарушено относительно мало.

Уже в 1-й день Ьолезни больной начинает жаловаться на боль в горле, обычно умеренную; в зеве обнаруживаются более или менее распространенные налеты, которые быстро увеличиваются.

На 2—3-й день болезни изменения в зеве принимают весьма характерный вид: миндалины резко увеличены, почти соприкаса­ ются друг с другом: слизистая оболочка мягкого неба, глотки отечна и относительно слабо гиперемирована: поверхность миндалин выстлана толстыми бугристым^шшетами грязнабелогоили буро-серого цвета, которыешироко распространяются на мягкое и даже твердое небо (рис. 5). Лицо больного бледно, язык обложен белым или буроватым налетом. Губы сухие, потрескавшиеся. При осмотре зева ощущается неприятный запах, который определяют как приторно-сладковатый или сладковато- гнилостный. Нередко процесс распространяется на носоглотку и полость носа. Появляются обильные серозные, серозно-кровяни­ стые выделения из носа. Кожа около носовых отверстий и на верхней губе экскориируется. Значительный отек слизистой оболочки зева и толстые налетымогут вызвать механическое затруднение дыхания; оно делается~шумным, храпящим. Голос приобретает носовой оттенок.

Одновременное развитием- процесса в зеве или на 1—2 дня позже появляются весьма характерные изменения со стороны верхнешейных лимфатических узлов и окружающих их мягких тканей. В области лимфатических узлов определяется болезнен­ ный инфильтрат плотноватой консистенции с расплывчатыми контурами. Над пораженными узлами и в окружении их на большем или меньшем протяжении мягкие_ткани (подкожная клетчатка) отечны (рис. 6). Кожные покровы над отечными тканями имеют нормальную окраску. Давление в области отека безболезненно и не оставляет ямок. При толчкообразном ударе пальцем отечные ткани сотрясаются наподобие желе или студня. Отек бывает обычно двусторонним; он занимает всю подчелю­ стную область и может распространяться вверх за край нижней челюсти на область щек, кзади и вниз на область шеи вплоть до ключицы или еще ниже — до сосков и даже до мечевидного отростка. Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует силе интоксикации, поэтому ею руководствуются для разделения токсической дифтерии на три степени: 1 сте­ пень — распространение отека до середины шеи, II степень —- до ключицы и III степень — ниже ключицы.

72

Рис. 6. Больной с токсической фор­

мой дифтерии зева. Отек шейной подкожной клетчатки.

Глубокая общая инто­ ксикация в первые дни бо­ лезни у большинства боль­ ных не проявляется резко выраженными, серьезными расстройствами со сторо­ ны внутреннх органов и, в частности, со стороны нер­ вной и сердечна-сосудистой систем. Отмечается тахи­

кардия, повышенная возбудимость сердца и обычно несколько повышенное артериальное давление. Различные тяжелые послед­ ствия интоксикации, проявляющиеся прежде всего поражением сердечно-сосудистой, а также вегетативной и периферической нервной, системе развиваются к концу 1-й недели или чаще на 2—3-й и позже1 (рис 7).

Сывороточная терапия, проводимая даже в весьма высоких дозах, нередко не сразу прекращает прогрессирование местного процесса: на 1-е и даже на 2-е сутки после введения сыворотки на­ леты и токсический отек могут распространяться дальше. Затем происходит постепенная более или менее быстрая ликвидация этих симптомов. Через 5—10 дней вначале исчезает отек, а затем сходят налеты, после которых остаются эрозии и поверхностные некрозы слизистой оболочки. Местный процесс ликвидируется, но к этому моменту могут развиться токсические осложнения со

проявляется меньшей степенью выраженности характерных при­ знаков токсической дифтерии: отек слизистой оболочки зева и налеты менее мощные, отек шейной клетчатки обычно~расположен лишь в непосредственной близости от пораженных регио­ нарных лимфатических узлов и чаше бывает односторонним. Лечение сывороткой дает хороший эффект. Последующие токси­ ческие осложнения наблюдаются значительно реже, чем при токсической форме, исход благоприятный.

Другие варианты токсической формы дифтерии зева отличаются

бурно прогрессирующего местного процесса, свойственного то-

* С м . раздел «Осложнения».

73

Рис. 7, Температурная кривая при токсической форме дифтерии зева.

/

ксической форме, наблюдаются тягчайшая интоксикация с ката­ строфически нарастающим упадком сердечно-сосудистой дея­ тельности. Больные обычно погибают в первые 3—5 дней болезни.

Г е м о р р а г и ч е с к а я ф о р м а характеризуется симптомокомплексом токсической дифтерии (II—ВД степень) в сочетании с явлениями геморрагического диатеза. Отмечаются кровоточи­ вость пораженной слизистой оболочки зева, обильные носовые кровотечения и кровоизлияния на коже. Наблюдается резкая тромбоцитопения, пониженная свертываемость' крови. Быстро прогрессирует сердечно-сосудистая слаЬость. Кожные покровы принимают бледную или серовато-бледную окраску. При этой форме летальность очень высока.

Описанные злокачественные формы дифтерии зева плохо или совсем не поддаются лечению антитоксической сывороткой. В последнее время они не наблюдаются. ,

Дифтерия гортани, или дифтерийный круп

Дифтерия гортани встречалась в Прошлом в среднем в 20—30% случаев дифтерии. В последнее время отмечается резкое снижение удельного веса крупа при дифтерии (до 1—2% и ниже). Круп чаще наблюдается у детей раннего возраста (от 1 года до 3—4 лет). В некоторых случаях поражение гортани развивается либо одновременно.^ либо вслед за дифтерией зева или носа (вторичный

74

круп). Процесс локализуется на слизистой оболочке гортани или гортани и трахеи. Если он распространяется в бронхи, возникает тягчайшая форма дифтерии — распространенный (нисходя­ щий) круп (урупозныи ларинготрахеобронхит).

Болезнь начинается повышением температуры и симптомами общего недомогания. Появляется_охщщлость голоса, которая быстро нарастает, переходя в полную афонию. Одновременно с этим симптомом наблюдается jcamenk, вначале сухой, грубый, «лающий»; по мере нарастания дисфонии кашель теряет зву­ чность, становится хриплым. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани; налеты могут еще отсутствовать. Н а ч а л ь н а я (пе рв_а я) с т а д и я б о л е з н и , характеризующаяся этими симптомами, называется д и с ф о н им е с к о й (к ajT а р а л ь й о й). Она продолжается в среднем около суток, иногда сокращается до нескольких часов или удлиняется до 2 сут и даже до 3—4 сут.

Вдальнейшем присоединяются ^вления стеноза верхних

мом стеноза является характерный, постепенно нарастающий ^енотнчесщй^дыхательный шум. Этот шум имеет свистящий характер, особенна зыучен в инспираторной фазе и напоминает звук пилы в сыром дереве.

часть грудины, над- и подключичные впадшШ, яремная ямка. По мере нарастания затруднения дыхания увеличивается и степень этих втяжений.

У худощавых детей напряжение грудино-сосцевидных мышц заметно простым глазом. Больной использует и другие вспомо­ гательные мышцы (лестничные, большие грудные, трапецие­ видные). В момент выдоха напрягается брюшной пресс, что способствует поднятию .диафрагмы. На пневмографических запи­ сях стенотического дыхания выявляются типичные кривые движений грудной и брюшной стенок. В вентиляции легких при стенозе важная, а иногда основная роль принадлежит диафрагме. Уже в этой стадии наблюдаются непродолжительные приступы нарастающего затруднения дыхания, сопровождающиеся выра­ женным беспокойством ребенка. Приступы кашля, волнение ухудшают явления стеноза.

75

Ларингоскопически в этой стадии обнаруживаются пленчатые налеты на слизистой оболочке входа гортани, на ложных и истинных связках, в области черпаловидных хрящей, иногда и в подсвязочном пространстве (рис. 8).

Вследствие нарастающего затруднения дыхания и прогресси­ рующего утомления возникает расстройство газообмена. Если больному оказывают оперативную, помощь (интубация, трахеостомия), все явления стеноза быстро исчезают. При отсутствии этой лечебной помощи круп переходит в третью, асфиксическую, стадию. Продолжительность второй (стенотической) стадии колеблется от нескольких часов до 2—3 дней (в среднем

к р у п а проявляется прежде всего выраженным беспокойством ребенка; он мечется в постели, то садится, то вновь ложится, про­ сится на руки, на горшок. Кожа покрывается потом. Появляется цианоз губ, кожи лица и конечностей. Уже в начале этой стадии

симптом указывает на значительное отрицательное давление в грудной полости, препятствующее опорожнению сердца в момент систолы и продвижению крови в периферические сосуды.

Появившиеся симптомы.асфиксической стадии прогрессируют, нарастает кислородное голодание. Появляется затемнение созна­ ния. Пульс сдабеех, становится аритмичным, артериальное давление падает. Нередко наступают судороги и затем смерть от асфиксии. Продолжительность асфиксического периода значи­ тельно крлеблется: от десятков минут до многих часов Картина развивающейся асфиксической стадии и смерти от асфиксии в настоящее время в нашей стране наблюдается очень редко и лишь в случаях нисходящего крупа, при котором лечебные меры нередко оказываются недействительными.

По быстроте развития и смены стадий дифтерийного крупа мы различаем бурно и медленно прогрессирующий круп. Первый тип встречается преимущественно у детей до 2 лет, он часто сопровождается пневмонией. Второй тип протекает более бла­ гоприятно. Раннее применение сыворотки может прекратить дальнейшее развитие болезни.

Распространенный (нисходящий) дифтерийный круп характери­ зуется О ^ О ^ Й ^ Г Я Ж Р т ^ ^ н и ч Начало болезни часто внезапное, развитие ее бурно прогрессирующее. Быстро возникающие расстройства газообмена проявляются обычно не цианозом, а мертвенной бледностью («белая асфиксия»). Дыхание резко уча­ щается (до 50—60 дыханий в^шнуту и более). Пульс в конечной стадии стеноза почти отсутствует, и клиническая картина болезни сходна с тяжелой пневмонией. Смерть в большинстве случаев наступает на 2—3-й день болезни. При своевременной энергичной терапии возможно выздоровление.

76

Развитие стерся в е р х н и х пыхательных путей при дифтерийном крупе вызывается рядом факторов, действующих обычно в ком­ плексе. Проходимость гортани может нарушаться появлением пленчатых наложений, отечности и инфильтрации слизистой оболочки. При расггрг>стрянр^ноУ7(нисходящем) крупе обтурация дыхательных путей пленками^ очевидно,, являетсЗГ~основной причиной расстройства дыхания. Однако плёнка не единственная и не основная причина стеноза при крупе. Важную роль в возникно­ вении стеноза гортани при крупе играет спазм гортанной мускулатуры, являющийся патологическим извращением защит­ ного гортанного рефлекса.

Гортань, п о м и м о голосовой и дыхательной функций, обеспечивает защиту дыхательных путей от проникновения в них пищи и жидкостей. В случае попадания на слизистую оболочку входа гортани хотя бы маленького кусочка пищи или капли посторонней жидкости происходит рефлекторное смыкание голосовых связок, препятствующее дальнейшему продвижению инородного т е л а в дыхательные пути. П о д о б н ы й патологически искаженный рефлекс возникает и при крупе. Об участии кортикальных влияний в возникновении спазма гортанной мускулатуры свидетельствует ослабление стеноза при разлитом торможени и коры, например при наркозе.

Стеноз дыхательных путей при крупе, ведущий к нарушению вентиляции и кровоснабжения легких и к развитию ателектазов, способствует присоединению пневмонии. Осложнения токсическо­ го происхождений (миокардит, полиневрит, нефроз) при крупе наблюдаются редко.

Д и ф т е р и я носа

Дифтерия носа в недалёком прошлом встречалась в 4—12% случаев заболеваний дифтерией. Она наблюдалась преимуще­ ственно у детей младшего возраста, особенно на первом году жизни. В последнее время относительная частота ее снизилась. Начало болезни иногда сопровождается высокой температурой. Чаще температура бывает субфебрильной и л и нормальной. Появляются затруднение носового дыхания, жидкие, серозные, а затем серозно-кровяные (сукровичные) и гнойно-кровянистые выделения из носа. На коже у носовых отверстий возникают экскориацией трещины. При риноскопии обнаруживают набуха­ ние и гиперемию слизистой оболочки и пленчатые налеты на

ется на придаточные носовые пазухи, появляется отек подкожной клетчатки под глазами^ в области переносицы и щ е к (токсическая форма дифтерии носа).

Другая форма дифтерии носа к а т а р а л bjj_lba_3j* е н н а я. На воспалительно измененной слизистой оболочке видны лишь подсохшее отделяемое в виде геморрагических корочек и по­ верхностные эрозии. Отмечается склонность к длительному затяжному течению.

77

Дифтерия носа (исключая ее очень редкую токсическую форму) обычно не сопровождается выраженной интоксикацией; ей не свойственны последующие токсические осложнения.

Редкие клинические формы дифтерии

Редкие формы дифтерии, встречавшиеся в прошлом (в 1—5% случаев), в настоящее время почти исчезли.

Д и ф т е р и я г л а з . Эта форма дифтерии наблюдается преимущественно у детей младшего возраста. Чаще поражается один глаз. Различают 1фупозную и дифтеритическую формы.

К р у п о з н а я ф о р м а дифтерии глаз характеризуется появлением отека век (иногда весьма значительного). Появляются гнойные выделения, иногда с примесью крови. Конъюнктива век отечна, гиперемирована и полностью или частично покрыта тонкими серовато-белыми, гладкими налетами, снимающимися лишь с известным i РШ*М. КонъюнкГгива глазного яблока обычно отечна. Общее состояние больного нарушается относительно малб.

Д и ф т е р и т и ч е с к а я ф о р м а дифтерии глаз сопро­ вождается лихорадочной реакцией и явлениями общего недомога­ ния. Отек век резко в^ыражен, он имеет плотную консистенцию. Кожа отечных век гиперемирована. синющна: На конъюнктиве век видные мощные грязно^ерые, грязно-желтые бугристые налеты, очень плотносидящиЕна подлежащей ткани. Конъюнктива глазного яблока отечна. Вначале наблюдаются серознокровянистые, а затем гнойные выделения. Иногда процесс распространяется на конъюнктиву глазного яблока. В запущенных случаях может возникнуть язвенный кератит и панофтальмит.

Д и ф т е р щ я ^ н а р у ж н ы х п о л о в ы х о р г а н о в . Эта форма наблюдалась преимущественно у девочек, чаще в сочетании с дифтерией зева, носа или гортани. Она характеризу­ ется припухлостью больших и малых половых губ, появлением грязно-серых налетов или ГРЯЗНЫХ ЯЧВ И гнойных выделений. Изредка появляется токсический отек в области лобка, паховых складок бедер;^ одновременно наблюдаются явления общей интоксикации, ведущей к развитию типичных для дифтерии осложнений (токсическая форма).

Д и ф т е р и я к о ж и и р а н . Эти формы в настоящее время не встречаются. Дифтерия кожи обычно развивается вторично (при наличии других типичных локализаций процесса) на месте различных повреждений эпителиального покрова: в области опрелостей, трещин, ранений, царапин и т. д. Она проявляется гиперемией, отечностью кожи и грязно-серыми наложениями,-

78