6 курс / Нефрология / Ацетатный_и_бикарбонатный_диализ_Лебедо

9. Бикарбонатный буфер и различные формы диализного лечения

Все больные с почечной недостаточностью, получающие диализное лечение, нуждаются в коррекции кислотно-основного состояния. Транспортные характеристики каждой формы диализного лечения по-разному влияют на динамику и степень буферного восполнения, а также на выбор используемого буфера, который определяется индивидуальными особенностями сердечно-сосудистой системы больных и их реакцией на различные формы диализного лечения.

Гемодиализ

В большинстве стран наиболее широко используемой формой терапии терминальной почечной недостаточности является гемодиализ. Поэтому основное количество фактов, обсуждений и ссылок в этой книге имеет отношение к стандартному гемодиализу. Под стандартным режимом гемодиализа понимают диализ с использованием диализаторов с низкопроницаемой целлюлозной мембраной площадью 1,0 - 1,2 м2 и скоростями потоков крови и диализирующего раствора около 250 и 500 мл/мин, соответственно. Такой режим гемодиализа у больного весом 70 кг за четыре часа позволяет достичь KT/V для мочевины 1,0 - 1,2. Общее количество жидкости, удаляемое из крови во время процедуры, должно соответствовать прибавке веса в междиализный период (рис. 70).

Рис. 70. Баланс жидкости на стандартном гемодиализе.

В зависимости от географического положения диализного центра понятие "стандартный гемодиализ" может подразумевать использование как ацетатного, так и бикарбонатного буфера. Долгое время в качестве стандарта рассматривался ацетат, но сейчас это положение изменилось. В странах, где бикарбонатный гемодиализ получил широкое распространение (Бельгия, Япония и Швеция), стандартным принято считать бикарбонатный буфер. Использование в аппаратах "искусственная почка" точного волюметрического контроля ультрафильтрации сегодня также стало привычным, но пока не может рассматриваться в качестве стандарта, поскольку при использовании низкопоточных мембран в нём нет крайней необходимости.

При увеличении скорости потоков крови и диализирующего раствора, а также при использовании диализаторов с мембраной того же типа, но большей площади, достигается увеличение транспорта растворённых в крови веществ, в основном низкомолекулярных. Преследуемая при этом цель - сокращение времени процедуры без снижения её эффективности, то есть KT/V. Ионы ацетата и бикарбоната являются низкомолекулярными веществами, сходными по размеру с мочевиной. Поэтому при увеличении эффективности процедуры, транспорт этих веществ через мембрану также возрастает. Установлено, что уже в ходе стандартного ацетатного гемодиализа достигается предельная скорость метаболизма ацетата в организме. Использование ацетатного буфера в условиях высокоэффективного транспорта низкомолекулярных веществ через мембрану диализатора приводит к значительному накоплению в крови ацетата и дополнительным потерям бикарбоната в диализирующий раствор. Часто эта чрезмерная нагрузка ацетатом находится за пределами физиологических возможностей организма и плохо переносится больными. Поэтому при всех высокоэффективных

61

способах диализного лечения необходимо использовать бикарбонатный буфер (J Ronco et al, 1988).

При замене мембраны диализатора на высокопроницаемую (high-flux), то есть мембрану с повышенной гидравлической проницаемостью и коэффициентом ультрафильтрации 20-25 мл / (час * мм рт. ст.* кв.м.) и более, появляется необходимость в точном волюметрическом контроле ультрафильтрации. Применение диализаторов с высокопроницаемой мембраной позволяет превратить стандартный гемодиализ в высокопоточный. За счёт того, что поры высокопроницаемых мембран имеют большие размеры, при их применении облегчается удаление из крови крупномолекулярных веществ. Важной особенностью высокопоточного гемодиализа является выраженная обратная фильтрация диализирующего раствора на выходе из диализатора, которая частично компенсирует ультрафильтрацию на входе диализатора, избыточную по отношению к планируемому снижению веса больного на процедуре (рис.71).

Рис. 71. Баланс жидкости на высокопоточном гемодиализе.

Феномен обратной фильтрации увеличивает конвекционный перенос веществ через мембрану диализатора и приводит, в случае использования ацетатного диализирующего раствора, к значительной перегрузке организма ацетатом и большой потере из крови бикарбоната. Поэтому, выбирая буфер для высокопоточного гемодиализа, предпочтение следует отдавать бикарбонату. Использование диализаторов с большой площадью мембраны в сочетании с увеличением скорости потоков крови и диализирующего раствора является ещё одной формой высокоэффективного гемодиализа, также требующей использования бикарбонатного буфера. Таким образом, бикарбонатный буфер показан для всех форм высокоэффективного гемодиализа.

В последнее время было сделано много попыток дать определение понятиям "высокоэффективный" и "высокопоточный" гемодиализ. Сейчас кажется, что международное диализное сообщество мало-помалу начинает признавать смысл терминов, предложенных выше, хотя иногда бывает трудно преодолеть сложившиеся стереотипы. Таким образом, высокопоточный гемодиализ является формой диализа, использующей высокопоточные мембраны. Высокоэффективным гемодиализом называется диализ с повышенными, по сравнению со стандартным режимом процедуры, скоростями транспорта растворённых в крови веществ, особенно низкомолекулярных. При высокоэффективном гемодиализе используют высокие скорости потоков крови и диализирующего раствора, а также диализаторы с большой площадью мембраны. Для высокоэффективного гемодиализа могут использоваться как высокопоточные, так и низкопоточные диализаторы. В то же время, форму лечения, при которой используются высокопоточные диализаторы, можно отнести как к высокопоточному, так и к высокоэффективному гемодиализу.

Гемодиафильтрация

Гемодиафильтрация - это разновидность гемодиализа, проводимая на высокопоточных диализаторах. На процедуре гемодиафильтрации извлекается больший объём ультрафильтрата, чем желаемая потеря веса, а разница компенсируется вливанием в венозную кровь замещающего раствора (рис. 72). Как одну из форм гемодиафильтрации можно рассматривать и высокоэффективный гемодиализ, при котором роль замещающего

62

раствора выполняет диализирующий раствор, поступающий через мембрану диализатора в кровь при обратной фильтрации. Чем больше объём жидкости, удаляемый при гемодиафильтрации, тем больше конвекционный перенос через мембрану различных веществ, растворённых в крови, которые на диализе обычно удаляются за счёт диффузии. При гемодиафильтрации происходит дополнительный конвекционный перенос не только больших и средних молекул, но и низкомолекулярных веществ, например таких, как бикарбонат и ацетат. Конвекционный перенос веществ, в отличие от диффузионного переноса, оказывает стабилизирующее влияние на артериальное давление (Wizemann et al, 1982), частично маскируя вазодилятацию, развивающуюся при использовании ацетата.

Рис. 72. Баланс жидкости на гемодиафильтрации.

При проведении гемодиафильтрации буферный компонент обычно включают в состав как диализирующего, так и замещающего раствора. С этой целью используется комбинация ацетата или бикарбоната и лактата. Из-за многочисленных особенностей процедуры гемодиафильтрации трудно заранее дать общие рекомендации по этому виду диализной терапии. Тем не менее можно утверждать, что применение на гемодиафильтрации в составе диализирующего раствора бикарбоната предпочтительно по той же причине, что и при высокопоточном гемодиализе. Показано, что при проведении любых высокоэффективных диализных процедур необходимость в бикарбонатном буфере возрастает.

Недавнее итальянское исследование, проведённое у одиннадцати больных, также подтвердило мнение, что замена в диализирующем растворе ацетата на бикарбонат, а в замещающем растворе лактата на бикарбонат, улучшает клинические параметры процедуры (Riasioli et al, 1989). Это исследование показало, что лучших результатов по коррекции кислотно-основного состояния, а также по контролю над весом и патологической симптоматикой во время процедуры гемодиафильтрации удаётся достичь лишь в том случае, когда бикарбонат используется и в диализирующем, и в замещающем растворе.

Биофильтрация

Особую форму гемофильтрации - биофильтрацию - на практике стали применять в начале 80-х годов (Granger and Vichek, 1982). Процедура стандартной биофильтрации была описана как форма лечения ХПН, более физиологичная для больных, чем ацетатный гемодиализ, и более простая для медицинского персонала, чем бикарбонатный гемодиализ. При биофильтрации рекомендовалось использовать диализаторы с высокопоточной биосовместимой мембраной (AN-69). Необходимый объём удаляемого ультрафильтрата рассчитывался, исходя из желаемой потери веса и объёма замещающего раствора (рис. 73). Замещающий раствор при биофильтрации обычно состоял из трёх литров солевого раствора хлорида натрия с добавкой бикарбоната натрия (Na+ - 145 ммоль/л, НСO3- - 100 ммоль/л, Сl- - 45 ммоль/л). Диализирующий раствор при стандартной биофильтрации в качестве буфера содержал ацетат (37 ммоль/л). Исследование, проведённое у пяти больных, которым на тех же диализаторах в течение шести месяцев вместо ацетатного гемодиализа проводилась биофильтрация, показало заметное улучшение клинической переносимости процедуры по сравнению с ацетатным гемодиализом. После регулярного проведения стандартной биофильтрации у больных

63

достигалась более адекватная коррекция кислотно-основного состояния и отмечалось повышение аппетита (Zucchelli et al, 1984). За счёт увеличения клиренса диализатора (диффузия + конвекция) и лучшей переносимости биофильтрации удалось сократить время процедуры.

Рис. 73. Диаграмма потоков при биофильтрации.

Коррекция кислотно-основного состояния во время биофильтрации зависит от нескольких факторов. Из-за применения высокопоточных мембран, диффузионный прирост ацетата и потери бикарбоната при биофильтрации всегда выше, чем во время стандартного гемодиализа. Конвекционные потери бикарбоната во время биофильтрации обычно компенсируются добавлением бикарбоната из замещающего раствора и метаболизмом ацетата, поступающего из диализирующего раствора. Однако следует учитывать, что в процессе биофильтрации некоторая часть бикарбоната, поступившего в кровь из замещающего раствора, потеряется в диализат (рис. 74). Эта комплексная картина затрудняет точный прогноз общей коррекции кислотно-основного состояния при стандартной биофильтрации.

Рис. 74. Перемещения буферов при биофильтрации. Пример из Feriani et al, 1986 а.

Feriani et al (1986 а) предприняли тщательное исследование буферного баланса у пяти больных, которым в течение десяти месяцев проводилось регулярное диализное лечение биофильтрацией. Авторы обнаружили, что количество бикарбоната, потерянного в диализат, будет всегда больше количества бикарбоната, поступившего из замещающего раствора, и что к концу процедуры некоторая часть бикарбоната восстановится благодаря метаболизму ацетата, поступившего из диализирующего раствора (рис. 74). Из-за высоких

64

скоростей переноса растворённых в крови веществ, при стандартной биофильтрации обычно наблюдается значительная перегрузка организма ацетатом, сравнимая с таковой при ацетатном гемодиализе. Так же, как и во время стандартного ацетатного гемодиализа, во время стандартной биофильтрации развивается гипоксемия, вызванная гиповентиляцией и потерей в диализат СО2. Удовлетворительную гемодинамическую стабильность при проведении биофильтрации можно было объяснить как вливанием гипертонического солевого раствора бикарбоната и хлорида натрия, так и преобладанием при этом виде диализного лечения более физиологичного конвекционного трансмембранного переноса веществ.

Чтобы усовершенствовать методику биофильтрации, Feriani et al (1986 а) предложили заменить ацетат в диализирующем растворе на бикарбонат. Другая группа авторов предложила ещё одну разновидность этой процедуры, где буфер (ацетат или бикарбонат) был полностью исключён из диализирующего раствора, а в качестве буфера присутствовал только бикарбонат в замещающем растворе (Вепе et al, 1985). Позднее этот метод диализного лечения стали называть безацетатной биофильтрацией. Прирост буфера в процессе безацетатной биофильтрации легко поддается оценке и определяется как разница между инфузированным бикарбонатом и его потерей в диализат (рис. 75). В начале процедуры безацетатной биофильтрации концентрация бикарбоната в плазме быстро нарастает. Чем выше его уровень в плазме, тем больше его потери в диализат. Когда количество поступившего в организм бикарбоната и его потери в диализат уравновесятся, устанавливается состояние динамического равновесия (Man et al, 1989). Концентрация бикарбоната в плазме к концу процедуры безацетатной биофильтрации определяется скоростью инфузии замещающего раствора и концентрацией в нём бикарбоната, а также соотношением скорости потока крови и диализирующего раствора

(Реrrоnе et al, 1988).

Рис. 75. Буферный обмен при безацетатной биофильтрации.

В последнее время больных, получающих лечение биофильтрацией, стараются перевести с ацетатной формы на безацетатную, которая более физиологична. В ходе безацетатной биофильтрации достаточно просто осуществить точную коррекцию кислотно-основного состояния. Кроме того, эта методика позволяет избежать негативных последствий метаболизма ацетата. Таким образом, метод безацетатной биофильтрации претендует на преимущество по сравнению с бикарбонатным гемодиализом, где в диализирующем растворе всё ещё используются небольшие количества ацетата (2-4 ммоль/л) (Veech, 1988). Другое преимущество безацетатной биофильтрации перед бикарбонатным гемодиализом - то, что безацетатная биофильтрация является формой гемодиафильтрации и, следовательно, обеспечивает большее конвекционное удаление веществ и лучшую гемодинамическую стабильность во время процедуры. Всё это следует учитывать, взвешивая с одной стороны потребности больного, а с другой - относительно высокую стоимость высокопоточного диализатора и специального замещающего раствора.

Гемофильтрация

Во время гемофильтрации имеет место только конвекционный перенос растворённых в крови веществ, и эффективность процедуры определяется объёмом удаляемой из

65

организма жидкости. Замещающий раствор используется для поддержания баланса жидкостей в организме (рис. 76). Кислотно-основное состояние корригируется добавлением в замещающий раствор буфера, в качестве которого обычно выступает ацетат или лактат. Итоговый прирост бикарбоната в ходе гемофильтрации определяется концентрацией буфера в замещающем растворе, объёмом инфузированного раствора и потерей оснований вместе с ультрафильтратом (Bosch and Lauer, 1986). Темпы метаболизма ацетата или лактата остаются решающими факторами, которые определяют образование бикарбоната. Kishimito et al (1984) сообщили о более высокой скорости метаболического превращения ацетата в ходе гемофильтрации (98%), чем на ацетатном гемодиализе (79%). При сходной нагрузке организма ацетатом, во время гемофильтрации устанавливается более низкий уровень ацетата в крови, чем в ходе ацетатного гемодиализа (рис. 77). Основываясь на своих предварительных наблюдениях (Kishimito et al, 1982), авторы этого исследования предположили, что гемофильтрация способствует лучшему кровоснабжению органов, ответственных за метаболизм ацетата.

Рис. 76. Баланс жидкости на гемофильтрации.

Рис. 77. Концентрация ацетата в ультрафильтрате (= плазме) во время ацетатного гемодиализа и ацетатной гемофильтрации. Из Kishimito et at, 1984.

Публикации по коррекции кислотно-основного состояния у больных, находящихся на лечении гемофильтрацией, очень редки, так как обычно авторы фокусируют внимание в основном на гемодинамических параметрах процедуры. Тем не менее можно найти небольшое количество сообщений, в которых наряду с другими параметрами анализируется и кислотно-основное состояние. В крупном исследовании по гемофильтрации из Миннеаполиса (Keshaviah et al, 1984) участвовали 24 больных, которым в течение 12 месяцев проводили лечение гемофильтрацией с контрольными периодами лечения гемодиализом до и после основного этапа исследования. В ходе этого исследования в замещающем растворе в качестве буфера использовался ацетат. В начале лечения гемофильтрацией у больных отмечалось улучшение кислотно-основного состояния и более высокие значения общего СО2 крови перед процедурой (рис. 78). Когда этих больных снова начинали лечить гемодиализом, уровень СО2 в крови вновь снижался. Bosch and Lauer (1986) наблюдали сходное улучшение коррекции кислотно-основного состояния у десяти больных, переведённых с гемодиализа на гемофильтрацию. В их исследовании уровень бикарбоната в плазме перед диализом (ниже 19 ммоль/л)

66

увеличивался в течение шести месяцев и установился на уровне выше 21 ммоль/л. Количество ацетата, поступающего в кровь, было сходным при обоих методах терапии. Minetti et al (1985) при проведении гемофильтрации в замещающем растворе в качестве буфера использовали лактат. Независимо от того, применялась ли в этом исследовании конвекционная гемо-фильтрация с обменом 18 - 20 л объёма или высокоэффективная гемофильтрация с объёмом замещения 33 - 35 л, преддиализные уровни бикарбоната в плазме были существенно выше во время лечения гемофильтрацией, чем во время ацетатного гемодиализа.

Рис. 78. Преддиализные уровни общего СО2 в крови во время ацетатного гемодиализа и ацетатной гемофильтрации. Из Kesbaviah et al, 1984.

Коррекция кислотно-основного состояния у исследуемых больных была всегда лучше во время гемофильтрации с ацетатным или лактатным буфером в замещающем растворе, чем во время ацетатного гемодиализа. Тем не менее, ни в одном из приведённых выше исследований не удалось добиться той степени коррекции кислотно-основного состояния, которая без труда может быть достигнута на бикарбонатном гемодиализе и, вероятно, также при лечении гемофильтрацией с использованием замещающего раствора, содержащего бикарбонатный буфер. Однако острая потребность в применении бикарбоната при гемофильтрации может оказаться меньшей, чем на гемодиализе, поскольку увеличение периферического сопротивления при гемофильтрации вследствие конвекционного транспорта частично уравновешивает сосудорасширяющее воздействие ацетата (Vagge et al, 1988).

Перитонеальный диализ

Сегодня на перитонеальном диализе в качестве буфера используют лактат, поскольку от ацетатного буфера вынуждены были отказаться после того, как была установлена связь ацетата с развитием склерозирующего перитонита (Rottembourg et al, 1983), ведущего к потере способности брюшины к ультрафильтрации (Nolph et al, 1984). По сравнению с гемодиализом перитонеальный диализ является относительно низкоэффективной процедурой, хотя в основе перитонеального диализа лежат те же транспортные принципы, что и на гемодиализе, то есть диффузионное удаление растворённых в крови веществ. Клиренс низкомолекулярных веществ на перитонеальном диализе значительно ниже, чем на гемодиализе. Максимальный клиренс низкомолекулярных веществ на перитонеальном диализе составляет только часть того, который обычно достигается на гемодиализе. Таким образом, приток лактата и потеря бикарбоната на перитонеальном диализе будет намного меньше, чем приток ацетата и потеря бикарбоната на ацетатном гемодиализе. При этих условиях скорости метаболизма лактата в организме обычно бывает достаточно, чтобы избежать гиперлактатемии и связанных с ней осложнений. Концентрация лактата в растворе для перитонеального диализа определяет общий прирост оснований, так как в течение каждой процедуры перитонеального диализа обычно достигается равновесие между концентрацией буфера в крови и в перитонеальном диализирующем растворе. При применении раствора для перитонеального диализа с концентрацией лактата 35 ммоль/л в

67

группе из 40 больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе в течение четырёх-месячного периода исследований, средняя концентрация бикарбоната в сыворотке была стабильной, оставаясь немного ниже 24 ммоль/л (Nolph et al, 1983). В другом исследовании было обнаружено, что увеличение концентрации лактата в растворе для перитонеального диализа до 40 ммоль/л приводит к увеличению средних величин сывороточного бикарбоната до 27 ммоль/л (рис. 79). Сходные наблюдения были сделаны Nissenson (1984).

Рис. 79. Концентрация общего СO2 в сыворотке больных, которым проводился постоянный амбулаторный перитонеальный диализ с различными концентрациями лактата в перитонеальном диализирующем растворе. Данные из Nolph et al, 1983.

Таким образом, благодаря более низкой эффективности транспорта растворённых веществ, кислотно-основное состояние быстрее нормализуется у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе с лактатным буфером, чем у больных, получающих лечение ацетатным гемодиализом. К такому же выводу пришли многие исследователи, включая авторов недавней публикации, имеющих шестилетний опыт лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом 124 больных из г. Стокгольма (Tranaeus et al, 1988), в которой они сообщили о поддержании средних величин бикарбоната сыворотки на уровне около 22 ммоль/л в течение 48 месяцев лечения перитонеальным диализом. У всех исследуемых больных применялся перитонеальный диализирующий раствор, содержащий лактат в стандартной концентрации 35 ммоль/л. Другие исследователи провели стандартный тест с кислотной нагрузкой в двух группах больных, находящихся на перитонеальном диализе и на гемодиализе. В группе больных, получающих перитонеальный диализ, была выявлена большая буферная ёмкость плазмы (Singh et al, 1986).

С увеличением популярности бикарбонатного гемодиализа появилось желание использовать бикарбонатный буфер и на перитонеальном диализе (Feriani et al, 1986 b). Основными преимуществами перехода с лактатного буфера на бикарбонатный при проведении перитонеального диализа являются: нейтральная рН перитонеального диализирующего раствора и снижение частоты метаболических расстройств. В результате лучшей коррекции кислотно-основного состояния в присутствии бикарбонатного буфера будет оказываться более физиологичное влияние на брюшину и иммунную систему. Показано, что стандартный раствор для перитонеального диализа, содержащий лактатный буфер, является цитотоксичным и влияет на фагоцитарную активность лейкоцитов

(Verbrugh et al, 1987; van Bronswijk et al, 1989). Скорее всего это обусловлено низкой рН перитонеального диализирующего раствора, в который, для избежания карамелизации глюкозы во время автоклавирования, добавляется небольшое количество соляной кислоты. Цитотоксичности раствора для перитонеального диализа также может способствовать содержащийся в нём лактат и высокая концентрация глюкозы. Когда рН перитонеального раствора поддерживали на уровне 6,5, удавалось восстановить первоначально дефектную, связанную с комплементом опсонизацию и лизис E.Coli (Verbrugh et al, 1986). Когда лактат в растворе для перитонеального диализа заменяли бикарбонатом, образование человеческими нейтрофилами перекисных соединений

68

оставалось некоторое время подавленным (Manahan et al, 1989). Другая группа авторов обнаружила, что использование фабричного раствора для перитонеального диализа подавляло высвобождение некоторых цитокинов из перитонеальных макрофагов (Jorres et al, 1990). Дальнейшие исследования показали, что это обусловлено совместным влиянием рН и гиперосмолярности фабричного раствора для перитонеального диализа.

Высокая опасность преципитации карбоната кальция препятствует использованию в перитонеальном диализирующем растворе бикарбонатного буфера. По существующей технологии, все компоненты, входящие в состав перитонеального диализирующего раствора, сначала растворяются в воде, затем этот раствор стерилизуется и хранится в стерильном состоянии в герметичных пластиковых пакетах. Ing et al (1982) описали однолинейное производство стерильного перитонеального диализирующего раствоpa с бикарбонатом для аппаратного перитонеального диализа, использующее два пропорциональных насоса, как на гемодиализе. Feriani et al (1985) была описана новая система для постоянного амбулаторного перитонеального диализа, в которой кислый раствор, содержащий ионы кальция, отделяли от бикарбонатного раствора в различных отсеках пластиковых мешков. Непосредственно перед использованием растворов предохранительный клапан разрушался, и оба раствора смешивались. Клинический опыт по применению этой системы показал удовлетворительную коррекцию ацидоза у больных, но отдельные технические проблемы так и остались нерешёнными (Feriani et al, 1985). Недавнее исследование, проведённое у семи больных, находящихся на перитонеальном диализе, показало, что для быстрого повышения концентрации бикарбоната крови в течение двух часов и последующего стабильного равновесия между концентрацией бикарбоната в плазме и в растворе для перитонеального диализа необходимо, чтобы концентрация бикарбоната в диализирующем растворе была на 5 ммоль/л выше, чем в плазме (Feriani et al, 1989). Таким образом, для достижения уровня бикарбоната плазмы в 25 ммоль/л, его концентрация в растворе для перитонеального диализа должна быть 30 ммоль/л. Необходимая разница концентраций бикарбоната (5 ммоль/л) может быть объяснена эффектом Доннана, связанным с присутствием в капиллярах брюшины белков.

Единственная нерешённая проблема при применении бикарбонатного буфера в перитонеальных диализирующих растворах - тенденция к преципитации карбоната кальция, даже при его низких концентрациях. Недавно было показано, что в растворах с концентрацией бикарбоната менее 40 ммоль/л, а кальция менее 2 ммоль/л (при рН менее 7,3-7,4) преципитации карбоната кальция не происходит (La Greca et al,1990).

Сравнение различных видов диализного лечения

Больные с почечной недостаточностью при отсутствии остаточной функции почек полностью зависят от коррекции кислотно-основного состояния во время диализного лечения. Увеличение концентрации буфера в диализирующем растворе должно соответствовать метаболической продукции нелетучих кислот и компенсировать потери буфера из организма в ходе процедуры. Зная количество ежедневно образующихся в организме кислот, теоретически можно рассчитать величину бикарбоната плазмы при различных видах стандартных диализных процедур (рис. 80). Этот рисунок показывает, что больные, получающие постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, обычно имеют показатели бикарбоната плазмы на 3 - 4 ммоль/л выше, чем больные на бикарбонатном гемодиализе, которые, в свою очередь, имеют уровни бикарбоната на 2 - 6 ммоль/л выше, чем больные на ацетатном гемодиализе (Gennari and Rimmer, 1990). При данных расчётах предполагалось, что за время процедуры постоянного амбулаторного перитонеального диализа в среднем за сутки удаляется один литр жидкости, а на гемодиализе - два литра за процедуру. Авторы показали, что теоретически рассчитанные значения бикарбоната плазмы при различных формах диализного лечения соответствуют его средним величинам у стабильных больных.

69