6 курс / Нефрология / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка

вследствие блокады канальцев пигментными шлаками и цилиндрами способствует нарушению внутрипочечного кровообращения.

Наряду с рассмотренными факторами в патогенезе острого пигментного нефроза следует учитывать печеноч- ыо-почечный синдром, нарушения водно-электролитного баланса, нефротоксическое действие. Их роль и значе­ ние определяются в связи с этиологическими особенностя­ ми процесса и, оставаясь наименее изученными, требуют проведения дальнейших исследований и наблюдений.

Изложенные особенности патогенеза острых пигмент­ ных нефрозов следует принимать во внимание в эксперт­ ной практике при анализе медицинских документов (ис­ тории болезни и др.). Диагностика острого пигментного нефроза при судебно-медицинском исследовании трупа основывается на обнаружении типичных признаков ост­ рого некротического нефроза, развивающегося в услови­ ях массивного гемолиза и миолиза.

При макроскопическом исследовании выявляются ишемия коры (сосудистые нарушения) и бурая радиаль­ ная исчерченность пирамид (пигмент в системе нефрона). Однако в первый период развития нефроза пигментурия может маскировать сосудистые расстройства, а отсутст­ вие в достаточном количестве пигмента в просветах ка­ нальцев повлечет за собой отсутствие изменений в пира­ мидах. В связи с этим, а также учитывая необходимость установления стадии процесса по морфологическим дан­ ным, нужно признать, что только гистологическое иссле­ дование позволяет в этот период диагностировать патоло­ гию почек.

Гистологическая картина острого пигментного нефро­ за весьма характерна и позволяет либо диагностировать эту патологию почек (в первый период), либо подтвер­ дить установленный на вскрытии диагноз и отметить осо­ бенности патологического процесса.

Стадии развития патологического процесса, предло­ женные Н. К. Пермяковым для гемоглобинурийных неф­ розов, вследствие морфологической их однотипности с миоглобинурийными нефрозами вполне приложимы ко всей группе острых пигментных внутрипочечных расст­ ройств. Поэтому при гистологическом исследовании ост­ рого пигментного нефроза можно выделить следующие стадии: I стадия — фильтрация жидкого пигмента по системе нефрона и отложение пигмента в клетках эпите-

лия извитых канальцев; II стадия — некроз эпителия из­ витых канальцев и формирование пигментных шлаков; III стадия — регенерация поврежденного эпителия и фор­ мирование пигментных Цилиндров. В отличие от клини­ ческой приведенная классификация позволяет эксперту диагностировать патологию почек и устанавливать ста­ дию развития процесса даже при отсутствии сведений об особенностях его течения, а также функционального со­ стояния почек. Вместе с тем обе классификации вполне сопоставимы, ибо шоковая стадия соответствует I — на­ чалу II стадии по пигментной классификации, а стадия восстановления диуреза — II — началу III стадии.

Развитие острого пигментного нефроза вызывает ост­ рую почечную недостаточность (олигоанурия, азотемия, нарушения почечных фаз при радиоизотопной ренографии и др.), которая может явиться либо причиной летального исхода, либо отягощающим фактором в танатогенезе.

В судебно-медицинском отношении диагностика ост­ рого пигментного нефроза позволяет получить объектив­ ные доказательства для решения ряда экспертных воп­ росов.

Прежде всего острый пигментный нефроз является

морфологической аргументацией гемолиза и миолиза

различной этиологии. При концентрации свободного ге­ моглобина в плазме не менее 100—120 мг°/о, а миоглобина — не менее 30 мг% возникает пигментурия — один из существенных патогенетических факторов патологическо­ го процесса. Поэтому диагностика острого пигментного нефроза должна направить эксперта на поиски причин, его вызвавших, и наоборот, при поражениях скелетных мышц или гемолитических состояниях выявление этой патологии почек позволит эксперту документировать их развитие.

В зависимости от пигмента, проходящего через почки, необходимо различать следующие виды острого пигмент­ ного нефроза: гемоглобинурийный, миоглобинурийный и смешанный, гемомиоглобинурийный. Однако диагностика острого пигментного нефроза позволяет устанавливать факт развития гемолиза и миолиза, но не их причину. Кроме того, морфологические изменения почек не имеют принципиальных отличий в зависимости от вида прохо­ дящего через почки пигмента.

Морфологические особенности острого пигментного нефроза могут быть использованы для ориентировочного

суждения о сроках развития патологического процесса.

К решению этого вопроса следует подходить с большой осторожностью, ибо продолжительность отдельных ста­ дий нефроза находится в прямой зависимости от массив­ ности гемолиза и миолиза, вида проходящего через поч­ ки пигмента и особенностей лечебных мероприятий. Чем выше интенсивность пигментных расстройств, тем больше изменяется продолжительность отдельных стадий (силь­ ные гемолитики, прием больших доз яда в высокой концентрации ускоряют развитие процесса и удлиняют продолжительность I стадии); фильтрация почками миоглобина происходит при прочих равных условиях быстрее, чем гемоглобина. И, наконец, при использовании в лечеб­ ных целях аппаратов искусственного кровообращения и искусственной почки в случаях неправильной их эксплу­ атации они сами по себе могут явиться источниками до­ полнительного гемолиза.

Острый пигментный нефроз может быть использован

как морфологическое доказательство прижизненное™

гемолиза и миолиза. Очевидно, что сосудистые, пигмент­ ные, а также другие патогенетические факторы могут реализоваться только у живого человека. Поэтому если повреждения были получены незадолго до наступления смерти, особенно в случаях травмы и других причин, спо­ собных вести к пигментным расстройствам, установление острого пигментного нефроза будет служить весьма экс­ пертным доказательством прижизненное™ процесса.

Таким образом, для диагностики острого пигментного нефроза при судебно-медицинском вскрытии трупа не­ обходимо тщательное исследование почек с обнаруже­ нием характерных для этого патологического процесса макро- и микроскопических признаков. Установив разви­ тие гемолитических и миолитических процессов, необхо­ димо выявить причину их развития.

ЛИТЕРАТУРА

Абрамович К- Г. и др. Острая почечная недостаточность при отрав­

Александров В. Я. О защитном значении для клетки гранулярного связывания витальных красителей.— «Арх. анат., гист. и эмбриол.», 1939, № 67, в. 3, с. 222—238.

Аруин Л. И., Новицкий В. Н. Случай смертельного отравления фото­ проявителем. Сб. работ врачей Калинингр. обл. б-цы и обл. научн. мед. об-ва. Калининград, 1959, в. 3, с. 269—274.

Баркаган 3. С. Диагностика, клиника и лечение отравлений ядами змей и членистоногих. Дисс. докт. Свердловск, 1964.

Березный В. И. Миоглобинурия при поражении током высокого на­

практике.— В кн.: Научные труды Респуб. бюро суд.-мед. экспер­ тизы Латвийск. ССР. Рига, 1968, с. 39—43.

Болезни почек. Под ред. Г. Маждракова и Н. Попова. София, 1965. Бырсан М. Р. Анализ летальности после отравления уксусной эссен­ цией с явлениями острой почечной недостаточности. Докл. научн. конф. врачей республ. б-цы, посвящ. 40-летию Молдавск. ССР.

Кишинев, 1964, с. 167—169.

Верболович Н. А. Миоглобин и его роль в физиологии и патологии животных и человека. М., 1961.

Вихерт А. М. О гистологических структурах в артериальном русле почки, регулирующих внутрипочечный кровоток.— «Бюлл. экспер. биол. и мед.», 1966, № 11, с. 104—107.

Вовси М. С. Болезни системы мочеотделения. Руководство по внут­ ренним болезням. М., 1960.

Гадакчян К. А., Свадковский Б. С. К методике получения экспери­

Гадакчян К. А., Свадковский Б. С. К экспериментальной модели

Гирголав С. С. и др. Этиология и патогенез отморожений.— В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. Т. I. М., 1951, с. 211—238.

Гольдина Б. Г., Гуткин Б. С. О наиболее типичных смертельных осложнениях экстракорпорального кровообращения.— В кн.: Во­ просы травматологии, токсикологии, скоропостижной смерти и де­ онтологии в экспертной практике. Вып. 3. М., 1966, с. 204—211.

Гуревич П. С. О синдроме длительного раздавливания в судебно-

Движков П. П., Федорова В. И. Патогистологические изменения при интоксикации некоторыми хлорированными углеводородами. Клини­ ка профессиональных интоксикаций.— Тр. АМН СССР. М., 1952, 16, с. 154—171.

Дворцин Ф. Б., Кестнер А. Г. К вопросу об отравлениях бертолето­ вой солью. 3-я расшир. научн. конф. Одесск. отд. Украинск. научн.

острой анурии.— В кн.: Вопросы травматологии, токсикологии, ско­ ропостижной смерти и деонтологии в экспертной практике. Вып. 3, М„ 1966, с. 217—224.

Дербоглав В. К- Отравление уксусной кислотой. Дисс. канд. М., 1966.

Джанелидзе Ю. Ю. Ожоги и их лечение. М., 1941.

Еланский Н. Н. О травматическом токсикозе при массивных закры­ тых повреждениях мягких тканей.— «Хирургия», 1950, № 1, с. 3—7.

Елинек С. Несчастные случаи от электричества. М., 1927.

Захаров Г. Г. Гепато-ренальный синдром при острых отравлениях уксусной эссенцией.— В кн.: Матер, научн. сес. Минск, мед. ин-та, посвящ. 40-летию Великой Октябрьской социалистической револю­ ции. Минск, 1957, I, с. 122—123.

Захарова О. А., Рубинчик М. М. Некоторые особенности судебно-ме­ дицинской экспертизы при механических повреждениях тела.— «Суд.-мед. эксперт.», 1965, № 3, с. 24—27.

Золотовская В. А. Изменения мышц скелета при ушибе и сдавлении мягких тканей таза и конечностей. Сб. научн. трудов гл. бюро суд.-мед. экспертизы и каф. суд. мед. Ташкентск, гос. мед. ин-та, Ташкент, 1960, вып. 1, с. 91—94.

Израель Б. Е., Пожариский Ф. И. Мышьяковистый водород. М., 1947.

Ичаловская Т. А. К вопросу о смертельных острых отравлениях медным купоросом.—• «Суд.-мед. эксперт.», 1958, № 3, с. 47—49.

Кузин M. И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания. М., 1959.

Куприянов А. В. О токсических свойствах некоторых активных кра­ сителей и оздоровлении условий труда при их производстве.— «Гиг. труда», 1966, № 4, с. 25—29.

Липовецкий Г. С. и др. Некоторые изменения функции и структуры почек у собак в острых опытах после восстановления кровообра­ щения в ампутированной конечности.— В кн.: Современные про­ блемы оперативной хирургии. Вып. 2. М., 1968, с. 93—95.

Локай А. И. К клинике отравлений бледной поганкой.— В кн.: Вопро­

ристика отравлений уксусной кислотой и попытка лечения отрав­ ления операцией замещения крови.— В кн.: Проблемы замещения крови реципиента кровью донора. Алма-Ата, 1 9 5 8 , с. 158—171.

Максимов Ю. М. Изменения электролитного равновесия при син­ дроме длительного раздавливания.— В кн.: Труды научной конфе­ ренции аспирантов и ординаторов I ММИ. М., 1964, с. 165—268.

Маслаков Е. А. Необычный механизм синдрома длительного сдавления —«Вестн. хир.», 1964, № 4, с. 129—130.

Матвеева Т. С. Материалы к характеристике отравлений грибами.— В кн.: Вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып. 2. М., 1955, с. 104—110.

Моисеев С. Г. О механизме и терапии гемодинамических сдвигов при пищевых токсикоинфекциях и отравлениях кислотами и щелоча­ ми.— «Тер. арх.», 1939, № 17, в. 5, с. 95—104.

Молодцова А. А. Клиника и морфология синдрома длительного раз­ давливания.— В кн.: Судебно-медицинская экспертиза и кримина­ листика на службе следствия. Ставрополь, 1965, № 4, с. 444—448.

Неменова H. М. Патологическая анатомия и дифференциальная диаг­ ностика гемотрансфузионного шока. Дисс. докт. М., 1958.

Несветов А. М. Морфология и патогенез гепато-ренальной недоста­

экспертиза и криминалистика на службе следствия. Вып. 5. Став­ рополь, 1967, с. 232—235.

Пермяков Н. К- Изменения почек при гемолизе. Дисс. канд. М., 1951.

гии, скоропостижной смерти и деонтологии в экспертной практике. М., 1963, с. 60—67.

Поливода Н. И. Острая почечная недостаточность, вызванная отрав­ лением четыреххлористым углеродом. Урология и нефрология, 1965 № 3, с. 49—50.

Прозоровский В. И. Об отравлении строчками в судебно-медицин­ ском отношении. Сб. работ Научно-исслед. ин-та судебной меди­ цины. М., 1940, с. 34—39.

Пшеничникова Т. Я- Изменения кислотно-щелочного равновесия при

конечностей.— «Клин, мед.», 1945, № 9, с. 3—14.

Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Острая почечная недостаточность. Кишинев, 1963.

Пытель А. Я-, Голигорский С. Д. Развитие урологии в свете совре­

«Арх. пат.», 1965, № 1, с. 35—40.

Рубан Г. Е. Необычные случаи синдрома длительного сдавления.— «Суд.-мед. экспертиза», 1965, № 4, с. 47—49.

Русаков А. В. Патологическая анатомия отравления уксусной кисло­ той.— «Суд.-мед. экспертиза», 1930, № 14, с. 3—19.

Русаков А. В. О смертельных отравлениях сернокислой медью.—

В кн.: Вопр. травматологии скоропостижной смерти и деонтологии в экспертной практике. М., 1963, с. 67—72.

Свадковский Б. С. Острый пигментный нефроз и его судебно-меди­

Свадковский Б. С. К патогенезу и экспертной оценке острого пиг­ ментного нефроза. В кн.: Вопросы судебно-медицинской экспер­ тизы. Вып. 4. М., 1968, с. 131—136.

Свадковский Б. С. О расстройствах почечного кровообращения при отравлениях уксусной кислотой. В кн.: Сб. работ по судебной медицине и судебной химии. Вып. 2. Пермь, 1968, с. 18—24.

Свадковский Б. С. Острая почечная недостаточность при отравлении грибами.— В кн.: Сб. научн. работ врачей поликлиники Литфонда

СССР. М., 1968, с. 63—67.

Свадковский Б. С. Острая почечная недостаточность при поражениях

скелетной мускулатуры.— В кн.: Вопросы почечной недостаточно­ сти и пересадки почек. М., 1969, с. 65—74.

Свадковский Б. С. Изменения почек при отравлении четыреххлористым углеродом. Материалы 2-й научн. конф. мед. ф-та Унив-та

рушениях в почках при реплантации конечностей в условиях ост­ рого опыта. В кн.: Трансплантация органов и тканей в экспери­ менте. Вып. 2. М„ 1966, с. 217—219.

Свадковский Б. С, Беляков В. П. Изменения почек при эксперимен­ тальном отравлении ядом гюрзы.— В кн.: Матер, l-i. научн. конф.

Свадковский Б. С, Гадакчян К. А. Гемоглобин и эритроциты как

Свадковский Б. С, Гадакчян К- А. Об экспериментальной модели острого пигментного нефроза при отравлении уксусной кислотой.— В кн.: Сб. работ по судебной медицине и судебной химии. Вып. 2. Пермь, 1968, с. 28—32.

Свадковский Б. С, Львова Т. Н. Острый пигментный нефроз при омертвении скелетных мышц в связи с расстройствами артериаль­ ного и венозного кровообращения.— В кн.: Вопросы судебно-меди­ цинской экспертизы. Вып. 4. М., 1968, с. 144—149.

Свадковский Б. С, Беляков В. П. Изменение гемоглобина и эритро­ цитов при экспериментальном переливании несовместимой крови.— В кн.: Вопросы судебной медицины и криминалистики. Тернополь, 1968, с. 184—185.

Свадковский Б. С. и др. Острый пигментный нефроз как доказатель­ ство прижизненного обгорания тела.— В кн.: Вопросы судебно-ме­ дицинской экспертизы. Вып. 4. М., 1968, с. 141—143.

Свадковский Б. С, Гадакчян К. А., Беляков В. П. Экспертная оценка и некоторые вопросы профилактики острой почечной недостаточ­

при экспериментальном отравлении гемолитическими ядами. В кн.:

David H. Die Betentung der normalen und pathologischen submicroskopischen Morphologie der Nire fur Ihre Funktion.—«Dtsch. Gesundheitsw.», 1963, 8, 311-319.

Амбурже )K. (Hamburger G.) и др. Почечная недостаточность. М.,

cervix: an anaerobic study.— «Am. J. Obstet. Gynec», 1965, 92, 7, 970 - 972 .

Pisani E., Grazla M. Delia L'insufficieza renale acuta in corso di gravidanza, post-abortum e post-partum. Torino, 1960.

Renyl-Vamos F., Harsanyi L. Die Bedeutung der Lymphstromungs Insuffizienz in der Nierenpathologie der Brandverlerzten.— «Acta Med Acad. Sei. Hung.», 1959, 14, 3, 293—296.