6 курс / Нефрология / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка

Г. А. Репина (1965) отмечает, что восстановленный эпителий извитых канальцев обладает пониженной реабсорбционной деятельностью и его функция не соответст­ вует происходящей усиленной клубочковой фильтрации.

Продолжительность отдельных периодов острого пиг­ ментного нефроза находится в прямой связи с гемолити­ ческим и миолитическим эффектом, длительностью шока и другими этиологическими особенностями. Продолжи­ тельность первой стадии при отравлении мышьяковистым водородом составляет 4 сут, а при отравлениях медным купоросом пигмент в почке появляется лишь к концу 1-х сут (А. В. Русаков, 1930, 1947). По данным Н. К. Пермякова, срок отдельных стадий при отравлении уксусной кислотой составляет соответственно 1—2, 3—5 и 6—9 сут. Большое количество и высокая концентрация гемолити­ ческого яда ускоряют развитие патологического процесса (В. К. Дербоглав, 1966).

Если Lücke (1946) считает, что поражение распрост£а- няется только на дистальные канальцы, то Baker и Da­ wes (1964) подчеркивают изменения проксимальных ка­ нальцев, а по мнению Bichet и Niselof (1956), в этом отношении нет какой-либо закономерности. Столь про­ тиворечивые сведения, по-видимому, обусловлены тем, что авторы изучали различные по этиологии пигментные нефрозы. В связи с этим заслуживает внимания указание Oliver с соавторами (1951) о том, что поражение преиму­ щественно проксимальных канальцев более характерно'

классификации Е. М. Тареева).

Однако судебно-медицинское значение пигмента, по­ зволяющего выявить процессы гемолиза и миолиза, впол­ не оправдывает использование этой классификации. Кро­ ме того, пигментная классификация стадий патологиче­ ского процесса вполне сопоставима с клинической классификацией, вследствие чего эксперт имеет воз­ можность при наличии сведений о течении травмы, от­ равлений и др. в полной мере оценивать материалы дела.

III.

Гемоглобинурийный нефроз

Для изучения патогенеза и патологической анато­ мии гемоглобинурийного нефроза нами были разработаны

методики экспериментальной модели при отравлениях уксусной кислотой, йодной настойкой, четыреххлористым углеродом, фенилгидразином и переливании гетероген­ ной крови.

Выбор модели для изучения этиологии нефроза был обусловлен как частотой встречаемости почечной патоло­ гии в экспертной практике (наиболее часто отравление уксусной кислотой), так и различием в сочетании патоге­ нетических факторов, с которыми связывают развитие нефроза: степень гемолитического эффекта (наибольшей при отравлении фенилгидразином), ожоговый эффект с шоковыми, коллаптоидными состояниями и интоксика­ цией (наибольший при отравлении уксусной кислотой). Указанные обстоятельства позволили изучить сходство и различие гемоглобинурийного нефроза, отличающегося по своей этиологии.

Экспериментальное исследование проведено на 305 кроликах. При этом применяли следующие воздействия. , Патология почек при отравлении уксусной кислотой была изучена лишь немногими авторами. Развитие гемо­ лиза в эксперименте на животных наблюдали при затрав­ ке парами уксусной кислоты (А. И. Шибков), при под22

Отравление йодной настойкой в эксперименте было получено нами путем однократного введения через зонд

вжелудок официнального 5% раствора из подобранного опытным путем расчета 5 мл/кг. Наблюдения проводили

втечение 7 сут. Из 46 кроликов погибли во время опыта 10, а 36 были забиты. При гистологическом исследовании

впочках был обнаружен острый пигментный нефроз.

дении яда путем ингаляции, подкожно, внутрибрюшинно, внутримышечно, внутривенно, а также в желудочно-ки­ шечный тракт через зонд. Как правило, яд вводили повторно на протяжении нескольких часов или суток. Патологоанатомические изменения в почках ограничивались слабо выраженными дистрофическими изменениями эпи­ телия извитых канальцев.

Отравление четыреххлористым углеродом было полу­

и персиковое масло) из расчета 4 мл/кг. Наблюдения про­ водили в течение 4 сут. Из 25 животных погибли в тече­ ние опыта 15, а 10 были забиты. При гистологическом

Экспериментальные отравления фенилгидразином описаны А. Высоцким (1906), Allen и Barker (1928), Hueper (1936), С. Р. Мучником (1937), P.A. Кукайнис (1950), Norman и Brown (1958), Э. Г. Клейн и Г. Я. Писнячезской (1954) и др. В экспериментах были установлены резко выраженные гемолитические свойства яда: он вы­ зывал гемоглобинурию и развитие острого пигментного нефроза. Однако в этих случаях яд вводили чаще подкож­ но и внутривенно, реже — в желудочно-кишечный тракт; при этом его вводили повторно.

Экспериментальная модель гемоглобинурийного неф­ роза при отравлении фенилгидразином была получена нами путем однократного введения кроликам через зонд в желудок водного раствора фенилгидразина из расчета 80, ПО и 140 мг/кг. За основную серию было принято введение фенилгидразина в дозе ПО мг/кг (5% водный

Функциональное состояние почек по данным радио­

изотопной ренографии. В опыте для ренографии использо­ вали установку Г. Н. Красовского с соавторами (1965). Гиппуран-йод131 вводили в краевую вену уха кролика из расчета 7 — 8 мг/кг. Ренографическую запись производи­ ли с трех датчиков, расположенных соответственно проек­ ции сердца, левой почки и мочевого пузыря со скоростью 10 мм/мин. Всего проведено 90 радиоизотопных исследо­ ваний у 25 кроликов (до опыта, через 3, 12, 24 и 48 ч, а в отдельных случаях от 2 до 9 сут от начала опыта).

При отравлении уксусной кислотой в течение первых 2 сут на­

вновь отмечалось удлинение этой функциональной фазы до 3,63 мин. У 2 кроликов время секреторной фазы на 3-й сут после отравления находилось в пределах нормы (2,40—3,10 мин), а к концу 4-х сут у одного оно сохранилось на том же уровне, в то время как у дру­ гого достигло максимального удлинения — 8,70 мин.

Выделительная фаза через 3 ч от начала опыта колебалась во времени от значительного ускорения — 2,60 мин (норма 5,91 мин) до выраженного замедления, ибо половинная доза накопленного почкой изотопа за время ренографии не выделилась. К 12 ч она была уско­ ренной (4,70 мин), а к концу 1-х сут наступало выраженное ее удлинение (7,40 мин). К концу 2-х сут вновь наблюдались значи­ тельные колебания продолжительности выделительной фазы: от 3.60 мин до отсутствия полувыведения изотопа из почки. В 2 слу­ чаях, когда ренография была произведена на 3—4-е сут, имелись та­ кие же колебания показателя (рис. 1).

При отравлении йодной настойкой в течение 2 сут опыта отме­ чено резкое удлинение сосудистой фазы (0,65—1,22 мин), максималь­ ная продолжительность которой наблюдалась к 12 ч. Секреторная

через 3 ч от начала опыта она по времени колебалась от 19,50 мин до отсутствия полувыведения изотопа из почки, то в дальнейшем половинная доза изотопа за время ренографии не выводилась, а кри­ вая принимала горизонтальное направление, указывая на блокаду функции почки.

Рис. 1. Радиоизотопные ренограммы до опыта (/). через 3 ч (2), через

1-х сут характеризовалась значительными колебаниями: от ускоре­ ния (3,00—5,00 мин) до значительного удлинения (отсутствие по­

ного кролика через 4 сут половинная доза изотопа во время ренографии не выделилась.

При отравлении фенилгидразином сосудистая фаза в течение первых 2 сут оставалась резко удлиненной (0,61—0,92 мин). У од­ ного кролика при ренографии на 5-е, 6-е и 9-е сутки отмечалась ее нормализация (0,30—0,40 мин). Секреторная фаза в течение опыта была удлиненной (3,72—6,65 мин). У одного кролика на 5—6-е сут она сохранилась удлиненной (4,20—4,40 мин), а на 9-е сут ускоря­ лась, достигая нижней границы нормы. Выделительная фаза в первые

2 сут была удлинена от 7,50 мин до отсутствия полувыведения изо­ топа. У одного кролика она сохранялась нарушенной на 5—6-е сут (9,00—9,30 мин) и только на 9-е сут достигла нижней границы нор­ мы (5,00 мин).

При переливании гетерогенной крови в течение первых 2 сут имелось удлинение во времени сосудистой фазы (0,43—0,09 мин) ;. секреторная фаза была удлинена только первые 12 ч, а затем она нормализовалась. Выделительная фаза была удлинена в течение всего опыта (6,25—6,76 мин).

Таким образом, при экспериментальном гемоглобинурийном нефрозе, как правило, отмечается удлинение во времени сосудистой, ускорение или удлинение секретор­ ной и удлинение выделительной фазы. Продолжитель­ ность этих нарушений и степень их выраженности изменяются в зависимости от причины патологии почек. Наиболее резко изменены показатели ренограммы при отравлениях йодной настойкой и четыреххлористым углеродом. В меньшей степени они оказываются изменен­ ными в отношении секреторной и частично выделитель­ ной фаз при отравлении уксусной кислотой.

Как показал Beall с соавторами (1963), при перелива­ нии собакам гетерогенной крови на ренограммах опреде­ ляются нарушения всех фаз, и летальному исходу пред­ шествует полная блокада почек (горизонтальное направление выделительной фазы). На аутопсии был установлен пигментный нефроз. Изменения почечных, фаз при радиоизотопной ренографии отмечены в клини­ ческой практике при осложнениях, связанных с перелива­ нием несовместимой крови, постабортной инфекции,, отравлениях гемолитическими ядами (И. М. Эпштейн и др., 1965; Г. А. Гаврилова, 1966, и др.).

Все изложенное свидетельствует о том, что при гемоглобинурийном нефрозе имеются грубые нарушения сосудистой фазы, указывающие на патологию внутрипочечного кровообращения, а также расстройства секретор­ ной и выделительной фаз, связанные с развитием глубо­ ких некротических процессов в паренхиме почки и пигментной блокадой канальцев.

Биохимические исследования. Определение остаточно­ го азота проводилось нами по методу Палладина на аппа­ рате ФЭК-П-57. Всего произведено 97 исследований.

При отравлениях уксусной кислотой, йодной настой­ кой, а также при переливании гетерогенной крови уже через 3 ч от начала опыта наблюдалось резкое увеличе­ ние количества остаточного азота соответственно до

ко через 3 ч (йодная настойка, переливание гетерогенной крови) или 12 ч (фенилгидразин), либо повышенное со­ держание наблюдалось во все изученные периоды (четыреххлористый углерод).

При экспериментальном гемоглобинурийном нефрозе наблюдалось различное содержание натрия в сыворотке крови и моче. Если при отравлении уксусной кислотой была отмечена гипонатриемия, то при отравлении йодной настойкой — гипернатриемия, а при отравлении четыреххлористым углеродом, фенилгидразином и переливании гетерогенной крови в течение опыта гипонатриемия сме­ нялась гипернатриемией. Количество натрия в моче во всех опытных группах оказалось увеличенным на протя­ жении всего опыта, за исключением отравления уксусной кислотой, где оно было кратковременным (3 ч), а затем содержание натрия уменьшилось. Обращает на себя внимание резкое увеличение количества натрия в моче при отравлении четыреххлористым углеродом до 297 мг% через 48 ч.

Как отмечают А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1954), Е. М. Тареев (1958), Ж- Амбурже с соавтора­ ми (1965), не только различная степень поражения почек, но и особенности шока, гемолиза, сгущения крови, ткане-