2 курс / Нормальная физиология / Сердце и легкие

генному результату. Речь идет не о приобретении фи-

зиологическими функциональными системами патологических свойств, а о формировании самостоятель-

ной патологической системы.

Патологическая система представляет собой особую интеграцию, состоящую из измененных регуля-

торных образований и эффекторов, деятельность ко-

торой имеет дизадаптивное и прямое патогенное зна- чение для организма. Именно дизадаптивное и пато-

генное значение является основным критерием па-

тологической системы, отличающим ее от физиологической системы, деятельность которой дает полез-

ный для организма приспособительный результат

[132]. При формировании патологических систем происходит структурно-функциональная перестрой-

ка клеточных элементов аппаратов регуляции, эф-

фекторов, а также связей между ними. При интенсивном взаимодействии этиологического фактора с орга-

низмом и высокой его реактивности происходит

структурно-функциональное закрепление патологи- ческой системы.

Итак, деятельность патологической системы име-

ет для организма дезадаптивное значение, а во многих случаях играет роль патогенного фактора, клини-

ческим выражением которого является соответству-

ющий синдром [133].

При патологии весьма часто имеет место ситуация, когда результат деятельности системы того или

иного уровня достигается, однако по критерию полезности этот результат имеет двойственное значение,

то есть является и полезным, и вредным одновремен-

íî, èëè амбивалентным. Так, при массивной кровопотере для сохранения объема циркулирующей кро-

ви и уровня системного АД в организме наблюдается

значительная ишемия почек.

По критерию поддержания жизненно важных гемодинамических параметров активация юкстагломе-

рулярного аппарата при ишемии почек, несомненно, является полезной. Однако по критерию сохранения

кровоснабжения и выделительной функции почек та

же реакция является вредной [134].

Подобная амбивалентность результата – очень ча- стое явление при самых разнообразных патологичес-

ких процессах, расстройствах деятельности физиологических функциональных систем, напряжении ме-

ханизмов их компенсации и формировании патоло-

гических систем. Еще одним примером такой амбивалентности может служить сердечная недостаточ-

ность, когда поддержание системной гемодинамики

достигается увеличением ЧСС и ОПСС, что вызывает перегрузку сердца, повышает кислородные запро-

сы и ухудшает кровоснабжение миокарда. В клини-

ческой патофизиологии аналогичным примерам порочных кругов несть числа.

Таким образом, трудно спорить с Г.Н. Крыжановским, который указывает, что каждая физиологичес-

кая система является функциональной системой, но

не каждая функциональная система является системой физиологической, она может быть и патологи-

ческой [132].

В целостном организме при изменении условий внешней среды, а также в ответ на воздействие како-

го-либо повреждающего агента, цепь возникающих

последовательных реакций на всех уровнях осуществляется путем сопряженного функционирования раз-

личных систем. Они могут быть разделены на первич-

но-реагирующие, эффекторные и регулирующие [135].

Первично-реагирующая система первой восприни-

мает действие внешнего фактора или повреждающего агента и сообщает стимул другим системам.

Эффекторная система, изменяя функционирова-

ние, определяет конечный результат – клинический эффект от действия повреждающего агента или груп-

пы факторов.

Регулирующая система обеспечивает направленность развития процесса в результате действия по-

вреждающего фактора, упорядочивает деятельность

первично-реагирующей и эффекторной систем. Она воспринимает стимулы не только от первично-реа-

гирующей системы, но по принципу обратной связи

èот эффекторной.

Âкачестве примера, подтверждающего целесооб-

разность выделения трех структурно-функциональ-

ных систем на организменном уровне при развитии патологического процесса, можно привести развитие

артериальной гипертензии. Повышение АД и в ре-

зультате этого растяжение стенок аорты приводят к раздражению барорецепторов, которые играют роль

не только первично-реагирующей системы, но в зна-

чительной мере – регулирующей. Раздражение ее ведет к уменьшению тонуса сосудосуживающего цент-

ра, брадикардии, обеспечивая тем самым гипотензив-

ный эффект и поддержание АД на необходимом уровне. По отношению к барорецепторам сосудодвига-

тельный центр играет роль эффекторной системы,

вызывая снижение тонуса сосудов. Однако сам сосудодвигательный центр выполняет также регулирую-

щую функцию, изменяя тонус сосудов и тем самым

регулируя АД за счет периферического сосудистого сопротивления.

С точки зрения описанного принципа, отдельные

звенья структурно-функциональной интеграции в ходе приспособления и компенсации на клеточном и

субклеточном уровнях являются, по-видимому, ана-

логичными таковым на более высоких уровнях. Для индивидуальной диагностики и терапии важ-

но знать, в какой из трех указанных систем имеет ме-

сто нарушение структуры и функции. Кроме того, необходимо определить повреждения на каждом уров-

не, а также изменения в функционировании этих систем. Это тем более оправдано, поскольку, несмотря

на различные уровни поломок как в самих системах,

так и при нарушениях в согласованности их функционирования, клинические проявления заболевания

могут быть одними и теми же.

Действительно, клиническая картина многих заболеваний, представленная ограниченным числом

диагностируемых признаков, является своеобразной

вершиной айсберга, в основе которого зачастую лежит сложный конгломерат взаимодействующих явле-

ний как на уровне этиологических факторов, так и

на уровне патогенетических механизмов, которых, как правило, значительно меньше, чем причин (рис.

138). Это ведет к тому, что некоторые нозологичес-

кие формы, ранее казавшиеся однородными, с прогрессом научных знаний распались. Например, про-

изошло выделение большой группы симптоматичес-

ких гипертензий, многие из которых ранее относились к гипертонической болезни.

Следует упомянуть и об обратной ситуации, ког-

да нозологические формы заболеваний, имеющих разнообразную и трудно учитываемую этиологию,

объединяются по ведущему патогенетическому меха-

низму. В частности, так произошло с гетерогенной группой хронических обструктивных болезней лег-

ких, классификация которых осуществляется в насто-

ящее время по основным клинико-патофизиологи- ческим характеристикам – наличию синдрома брон-

хиальной обструкции и степени выраженности нару-

шений вентиляционной функции легких.

Еще более сложным продолжает оставаться изу- чение причинно-следственных отношений между не-

сколькими болезнями у одного и того же пациента, хотя клинический опыт свидетельствует об опреде-

ленном влиянии сопутствующих заболеваний на те-

чение основного патологического процесса. Несомненно, обычно сопутствующие заболевания утяжеля-

ют течение основного страдания, являются как бы

катализаторами внутренних условий, способствующих прогрессирующему развитию основного заболе-

Ðèñ. 138. Соотношение этиологических факторов, патогенетических механизмов, клинических вариантов болезни и нозологических форм [135]

вания. С другой стороны, взаимовлияние болезней не

всегда носит столь однозначный характер, и вопросам различных комбинаций патологии сердечно-со-

судистой и бронхопульмональной систем посвящены следующие разделы нашей книги.

3.2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

Эпидемиологические исследования свидетель-

ствуют, что в России наибольшее число людей умирает от болезней системы кровообращения. У муж-

чин на этот класс причин смерти приходится более половины смертности, у женщин, вследствие мень-

шего удельного веса других причин, его доля достигает 55%. Смертность от болезней органов дыхания,

которая была еще очень высокой в 1965 году, с тех пор

существенно сократилась и с конца 90-х годов занимает 4-е место среди причин смерти мужчин и 5-е –

среди женщин [136, 137]. Причем, как показывает клинический опыт, смерть больных хроническими

обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) часто обусловлена внелегочными причинами и, в первую

очередь, декомпенсацией сердечной деятельности, нередки также случаи развития фатальных наруше-

ний ритма сердца [138].

В течение многих лет активно обсуждается воз-

можность сочетания атеросклероза, ИБС и ХОБЛ. Одни исследователи считают, что при заболеваниях

легких тормозится возникновение атеросклероза, другие придерживаются иного мнения, предполагая,

что в развитии атеросклероза при ХОБЛ важная роль

принадлежит иммунным, реологическим, перекисным и ксенобиотическим механизмам, тогда как на-

рушения липидного обмена не имеют преимущественного значения [139].

Патологические изменения структуры и функции сердца и сосудов у больных ХОБЛ формируются уже

на ранних этапах заболевания. Нарушения сурфактантной системы легких, гипоксемия и бактериаль-

ная интоксикация, расстройства множества механизмов гуморальной регуляции при ХОБЛ служат при-

чиной различных вариантов дисфункции сердечнососудистой системы, которые могут быть охаракте-

ризованы несколькими клиническими кардиореспираторными синдромами.

Гипертензия большого круга кровообращения в

период обострения ХОБЛ, или симптоматическая пульмогенная артериальная гипертензия, развивает-

ся вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы, изменения ионотранспортной функции кле-

точных мембран, дефицита предсердного натрийуретического пептида, положительного «пульмо-спи-

нального» рефлекса [139].

Формирование воспалительных, дистрофических

повреждений сердца (миокардита, дистрофии миокарда, адгезивного перикардита) обусловливается ин-

фекционно-токсическими, аллергическими, иммун-

ными, гипоксическими воздействиями, развитием дисбаланса электролитов, ацидоза, накоплением про-

межуточных продуктов ПОЛ, передозировкой сим-

патомиметиков, метилксантинов и другими факторами.

Дисфункция преимущественно левых отделов сер-

дца может являться следствием развития коронарного атеросклероза и ИБС, системной артериальной ги-

пертензии, посткапиллярной вторичной легочной ги-

пертензии, нарушения кинетики межжелудочковой перегородки, снижения преднагрузки из-за повыше-

ния внутригрудного давления, изменения геометрии

сокращения сердца.

Дисфункция преимущественно правых отделов сердца – синдром хронического легочного сердца –

обусловливается развитием вторичной легочной гипертензии вследствие гипоксической вазоконстрик-

ции сосудов системы легочной артерии, нарушения

функции пульмонального эндотелийрасслабляющего фактора, активации ренин-ангиотензиновой сис-

темы и свободнорадикального окисления, гипокси-

ческой стимуляции вазоактивных медиаторов [19, 59, 139].

В последние годы одной из важных проблем кар-

диологии и пульмонологии является исследование сердечно-сосудистых расстройств при обструктивных

нарушениях дыхания во время сна. Типичным кар-

диологическим проявлением синдрома сонного апноэ считаются артериальная гипертензия, нарушения

сердечного ритма, недостаточность кровообращения,

внезапная смерть во сне [140]. Отмечена связь синдрома апноэ во время сна с гиперхолестеринемией, са-

харным диабетом и ИБС [141]. Надо признать, что

практические врачи еще мало осведомлены о клини- ческих проявлениях и осложнениях синдрома об-

структивных дыхательных расстройств во время сна.

При ХОБЛ вероятность развития тяжелых сердеч- но-сосудистых осложнений увеличивается во время

обострения хронического бронхолегочного процес-

са, в особенности у больных с сопутствующим поражением других органов и систем, а также у страдаю-

щих хроническим алкоголизмом, у лиц пожилого воз-

раста. Роль этих осложнений возрастает при бронхиальной астме, тяжелых вирусно-бактериальных пора-

жениях легких.

В зависимости от основного патогенетического фактора, сердечно-сосудистые нарушения при пато-

логии легких можно разделить на несколько групп:

1)инфекционно-токсические сосудистые нарушения;

2)инфекционно-токсические и гипоксические повреждения миокарда;

3)дисволемические нарушения;

4)осложнения, обусловленные изменением внутригрудного давления;

5)синдром острой легочной гипертензии;

6)ятрогенные осложнения [142].

Это деление весьма условно, так как в большин-

стве случаев имеет место сочетание многих причин развития сердечно-сосудистых расстройств. Не ис-

ключено, что такая многофакторность может служить

объяснением отсутствия до настоящего времени общепринятой классификации нарушений функции

кардиоваскулярной системы при ХОБЛ. Тем не ме-

нее, даже очень фрагментарные данные, изложенные выше, убеждают в том, что проблему ХОБЛ правиль-

нее рассматривать как кардиопульмональную, и не-

которые ее аспекты мы попытаемся обсудить более подробно.

3.2.1.Особенности развития атеросклероза

До настоящего времени нет единой точки зрения на закономерности развития атеросклероза у больных

с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Между тем, атеросклероз и ХОБЛ являются самыми

распространенными в группе неинфекционных заболеваний, и их сочетание значительно затрудняет проведение медикаментозной терапии.

Большинство исследователей, изучавших этот вопрос в 60–70-е годы, пришли к заключению о бо-

лее слабом развитии атеросклероза у страдавших хронической пневмонией, чем у других больных. Так, В.С. Смоленский [143] отметил, что задерживающее

влияние на атеросклероз оказывают в большей мере те легочные процессы, которые сопровождаются ин-

фицированием бронхиального дерева. Он обнаружил, что у больных гнойным бронхитом с инфицированными бронхоэктазами атеросклероз встречался вдвое

реже, чем у больных, не имевших гнойной инфекции дыхательных путей.

У больных ХОБЛ, в частности при бронхиальной астме, также обнаруживалась менее выраженная кальцификация в аорте и подвздошных артериях, чем

у лиц того же пола и возраста, не имевших заболеваний органов дыхания [144].

Одной из причин более слабого развития атеросклероза у больных ХОБЛ многие авторы считают изменения липидного обмена. Для хронической брон-

холегочной патологии считаются характерными наклонность к гипохолестеринемии, увеличение содер-

жания холестерина ЛПВП, уменьшение содержания холестерина ЛПНП, а также липопротеина (а) и некоторые другие изменения уровня липидов крови

[143, 145, 146].

На сегодняшний день убедительно доказано, что

(21,9%) не было обнаружено атеросклероза коронар-

ных артерий [139].

Резюмируя данные современной литературы,

можно заключить, что при ХОБЛ течение атеросклеротического процесса сопровождается повышением

уровня малонового диальдегида, снижением показателей антиоксидантной защиты, спонтанной агрега-

цией тромбоцитов, нарушением иммунной реактивности, изменениями простациклин-тромбоксаново-

го баланса. Важно, что у большинства больных не выявлена гиперлипидемия. Это свидетельствует о

том, что в развитии атеросклероза у больных ХОБЛ

ведущая роль принадлежит не гиперхолестеринемии и/или дислипидемии, а иным (перекисным, реоло-

гическим, иммунным и другим) патогенетическим механизмам.

3.2.2. Нарушение биоэлектрической активности и сократительной функции миокарда при ХОБЛ

Нарушения ритма сердца часто сопутствуют ХОБЛ

и, как свидетельствуют данные литературы, во многих случаях определяют прогноз таких больных [138,

155, 156].

Внедрение в клиническую практику метода дли-

тельной динамической регистрации ЭКГ (холтеровского мониторирования) позволило значительно рас-

ширить представление о характере и структуре аритмий при ХОБЛ. Так, Е.В. Гембицикий с соавт. [157]

выявили нарушения ритма сердца у 92,3% больных

бронхиальной астмой. В другом исследовании показано, что при дыхательной недостаточности частота

жизненно опасных аритмий (47%) приближается к таковой при остром инфаркте миокарда [158]. Более

того, выраженные нарушения ритма часто обнаруживаются у больных ХОБЛ и вне обострения, и без зна-

чительной дыхательной недостаточности [155]. Установлено также, что при ХОБЛ могут наблюдаться

практически все типы нарушения ритма сердца, и нередко у одного и того же больного выявляются со-

четания нескольких видов аритмий [159].

По характеру и частоте возникновения аритмии у

больных ХОБЛ могут быть систематизированы следующим образом [138, 155, 158].

–Часто возникающие виды аритмий:

1)синусовая тахикардия;

2)предсердная и желудочковая экстрасистолия;

3)предсердная монофокусная тахикардия;

4)предсердная многофокусная тахикардия;

5)мерцание предсердий;

6)трепетание предсердий.

–Менее часто встречающиеся виды аритмий:

1)желудочковая бигеминия;

2)фибрилляция желудочков;

3)асистолия.

–Редко встречающиеся виды аритмий:

1)атриовентрикулярная блокада;

2)ритм атривентрикулярного соединения;

3)желудочковая тахикардия;

4)синусовая брадикардия.

Механизм развития аритмий у больных ХОБЛ сложен, и их возникновению может способствовать це-

лый ряд факторов: гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая

дисфункция левого желудочка, легочная гипертензия,

лечение бронхолитическими препаратами [138, 160]. Нейрогуморальные расстройства, развивающиеся

при ХОБЛ, также могут оказывать влияние на воз-

никновение нарушений ритма сердца [161]. По данным ЭКГ высокого разрешения, у больных ХОБЛ

имеет место электрическая гетерогенность миокарда

[162], которая, возможно, приводит к нарушению электрогенеза сердечной мышцы и может способст-

вовать возникновению аритмий сердца. Кроме это-

го, обнаруженное при ХОБЛ увеличение длительности электрического потенциала действия предсердий

приводит к удлинению межпредсердного проведения,

что создает условия для повторного входа возбуждения и способствует возникновению аритмий [163].

Показано, что процессы ремоделирования мио-

карда у пациентов с ХОБЛ и легочной гипертензией (как совокупность дилатации и изменения геометрии

полостей сердца) являются основой для развития на-

рушений электрофизиологических свойств на клеточ- ном уровне, приводящих к изменениям автоматизма,

нарушению проводимости, возникновению триггер-

ной активности и повторного входа волны возбуждения [164]. Таким образом, у больных с дыхательной

недостаточностью наибольшее влияние на биоэлек-

трическую активность сердца оказывают размеры полостей и функциональное состояние миокарда, тог-

да как у больных ХОБЛ без дыхательной недостаточ-

ности преобладающее аритмогенное влияние оказывают изменения газового состава крови, даже в пре-

делах его физиологических колебаний [163].

Нарушения ритма сердца у больных ХОБЛ могут возникать и вследствие применения ряда лекарствен-

ных препаратов. Часто оказывают аритмогенное дей-

ствие сердечные гликозиды, токсическое влияние которых возрастает на 20% в условиях гипоксии [138].

Другим препаратом, оказывающим аритмогенное

действие, считают эуфиллин, который может усиливать синусовую тахикардию и провоцировать возник-

новение предсердных и желудочковых экстрасистол.

Имеются сообщения, что представители обоих классов бронходилататоров (метилксантины и β2-àä-

ренергические агонисты) даже при совместном при-

менении не вызывают увеличения сердечных аритмий [155]. Тем не менее, эти препараты должны ис-

пользоваться с осторожностью у пожилых пациентов,

у больных с сердечными аритмиями, с заболеваниями сердца и с нарушениями функции печени.

Сократительная недостаточность миокарда, îñî-

бенно правого желудочка, проявляется уже на ранних стадиях хронических заболеваний легких, ослож-

ненных легочной гипертензией.

В условиях гипертензии малого круга кровообращения и тканевой гипоксии, обусловленных хрони-

ческой дыхательной недостаточностью, сердце ока-

зывается в крайне неблагоприятных условиях. С одной стороны, тканевая гипоксия вызывает компен-

саторную гиперфункцию сердца, направленную на

увеличение снабжения органов кислородом, а повышенное легочное сосудистое сопротивление создает

препятствие выбросу крови из правого желудочка, что

требует увеличения его энергозатрат. С другой стороны, та же гипоксия создает дефицит энергообразова-

ния и для самого миокарда, и этот дефицит усугубля-

ется гиперфункцией сердца. Подобные условия работы сердечной мышцы препятствуют ее гипертро-

фии и являются основой для дистрофии миокарда,

клинически проявляющейся сердечной недостаточ- ностью.

Сократительная несостоятельность сердца при

ХОБЛ усугубляется нарушением КЩР, дисбалансом электролитов, что характерно для гипоксии, расст-

ройством микроциркуляции за счет вторичного эрит-

роцитоза, инфекционно-токсическим и инфекцион- но-аллергическим влиянием на миокард, вследствие

основного бронхолегочного заболевания [165].

Гипоксия, формирующаяся на уровне миокардиальной ткани, составляет важное звено в патогенезе

недостаточности гипертрофированного сердца, так

как диффузионная дистанция кислорода от капиллярной стенки до центральной зоны гипертрофирован-

ных мышечных волокон существенно увеличена [62,

76]. При этом реакция сердца на длительную гипоксию слагается из двух компонентов:

а) из мгновенной, легко обратимой депрессии развиваемого интравентрикулярного давления;

б) из медленно нарастающей гипоксической кон-

трактуры миофибрилл, которая по мере прогрессирования сопряжена с необратимым поврежде-

нием клеточных мембран [126, 166].

В случае генетически детерминированного или приобретенного индивидуального несовершенства

ферментативной антиоксидантной адаптации к ги-

поксии [72, 79] у больного ХОБЛ еще в сравнительно раннем периоде болезни, до стабилизации легочной

гипертензии, может развиться и быстро прогресси-

ровать гипоксическая дистрофия миокарда, препятствуя в дальнейшем развитию гипертрофической ре-

акции миокарда в ответ на легочную гипертензию. Говоря по-другому, вследствие ранних дистрофичес-

ких изменений миокарда, вызванных интоксикаци-

ей, инфекцией, сердечная недостаточность у больных ХОБЛ может развиться, минуя фазу гипертрофии

правого желудочка. Для этой формы характерно ран-

нее снижение сократительной функции миокарда [167].

C. Vizza с соавт. при обследовании 434 больных с

тяжелыми формами ХОБЛ, используя современные методы исследования функции сердца, обнаружили

дисфункцию правого желудочка (уменьшение фрак-

ции выброса ниже 45%) у 267 (66%) пациентов и у 94% больных с выраженной легочной гипертензией. Сни-

жение фракции выброса левого желудочка было вы-

явлено только у 6,4% больных ХОБЛ, причем уменьшение этого показателя коррелировало с трикуспи-

дальной недостаточностью и не коррелировало с на-

рушением коронарного кровообращения [168]. Важно, что гипертрофия правого желудочка не яв-

ляется обязательным признаком гемодинамических

нарушений, осложняющих ХОБЛ, и избрание гипертрофии правого желудочка в качестве основного при-

знака сложного комплекса легочно-сердечных нару-

шений при ХОБЛ ошибочно. Кроме того, подобное определение лишает клиницистов перспективы ран-

ней диагностики легочно-сердечных расстройств при

ХОБЛ, отрицательно влияет на своевременное нача- ло лечения и его эффективность [167].

Итак, гипертрофию правого желудочка следует

рассматривать как поздний и необязательный признак гемодинамических нарушений при хронической

бронхообструктивной патологии.

3.2.3. Системная артериальная гипертония и заболевания легких

Любой длительный подъем артериального давления выше верхнего предела нормальных колебаний

(приложение 17) – артериальная гипертония – может стать причиной заболеваний и патологических

состояний сердца и сосудов. Известно, что вероят-

ность развития ИБС, сердечной и почечной недостаточности, а также нарушений мозгового кровообра-

щения у взрослых людей с диастолическим АД более

90 мм рт. ст. в два раза выше, чем при диастолическом АД ниже 80 мм рт. ст. [11].

Термин «гипертоническая болезнь» был предло-

жен Г.Ф. Лангом. В других странах используются термины «эссенциальная гипертензия», «эссенциальная

артериальная гипертония». Комитет экспертов ВОЗ

принял решение считать все эти термины синонимами, однако дискуссия по вопросам классификации

артериальной гипертонии на страницах печати не

прекращается и в наши дни [169, 170].

До настоящего времени нет общепринятого определения, что такое гипертоническая болезнь, или эссенциальная артериальная гипертония. Это объясня-

[173]. При этом констелляция (сочетание) ХОБЛ с

системной АГ во многом определяет течение легоч- ной патологии. Однако истинная ГБ выявляется не у

всех больных ХОБЛ.

В 1966 году Н.М. Мухарлямовым была впервые выделена как самостоятельная форма системная АГ,

которая у 20–25% больных начинается на несколько

лет позже легочного (преимущественно обструктивного) заболевания, и ее патогенез тесно связан с обо-

стрениями ХОБЛ [174]. Теоретическое и практичес-

кое значение выделения данной формы АГ, которая в последующем получила название пульмогенной арте-

риальной гипертензии, определяется несколькими

факторами.

Во-первых, ранее считалось, что при ХОБЛ более характерна тенденция к снижению АД. Это связывали с интоксикацией организма, влиянием очага воспаления на легочные интерорецепторы, усилением

вагальных рефлексов вследствие воздействия гипоксии на ядра блуждающего нерва [24, 27]. Если же при

ХОБЛ обнаруживали повышенное АД, то это расценивалось как сочетание с ГБ [173].

Во-вторых, выделение АГ при патологии легких

важно с точки зрения понимания механизмов развития гипертонии: пульмогенная АГ может рассматри-

ваться в качестве модели для изучения участия легких в повышении системного АД [10, 56].

В-третьих, с практической точки зрения были по-

казаны особенности медикаментозной терапии и клинического течения пульмогенной АГ. Так, некоторые

лекарственные средства, обычно противопоказанные при эссенциальной АГ, вполне могут применяться у больных ХОБЛ в сочетании с системной гипертони-

ей. Становятся понятными и некоторые клинические симптомы, наблюдаемые при ХОБЛ, в частности ги-

пертрофия левого желудочка [176].

В последующем разными коллективами исследователей были выполнены работы, подтвердившие

данные Н.М. Мухарлямова и позволившие уточнить некоторые особенности пульмогенной АГ [173, 177],

включая лекарственно обусловленный механизм возникновения АГ [178].

Для пульмогенной АГ характерны следующие особенности [175, 179]:

–наиболее выраженные подъемы АД возникают, как правило, через некоторое время после начала приступов бронхоспазма, сопровождающихся зна-

чительными изменениями функции внешнего дыхания и снижением РО2 в артериальной крови;

–купирование приступа бронхообструкции, ликвидация воспалительного процесса в легких приво-

дит к нормализации гемодинамики и снижению АД;

–пульмогенная АГ возникает через 3–5 лет после начала ХОБЛ.

Этими же авторами выделены две фазы пульмо-

генной АГ. В первой фазе АГ носит лабильный характер и появляется в момент острого нарушения брон-

хиальной проходимости. Во второй фазе АГ становит-

ся стабильной. При этом выявляется четкая связь колебаний АД с течением и обострениями ХОБЛ,

однако стойкая АГ сохраняется и вне приступа брон-

хиальной обструкции.

В формировании системной АГ у больных ХОБЛ выделяют несколько патогенетических этапов:

–вазоконстрикторные рефлексы с хеморецепторов сосудов;

–ишемия сосудодвигательного центра и коры го-

ловного мозга с формированием вазоконстрикторной доминанты;

–ишемия почек с последующей активацией юкстагломерулярного аппарата и увеличением синтеза ангиотензина II;

–нарушение микроциркуляции за счет компенсаторного эритроцитоза, повышения гематокрита и вязкости крови.

Кроме этого, выраженность АГ у больных ХОБЛ тесно связана с уровнем циркулирующих простаглан-

динов, повышением содержания в крови серотонина

и гистамина на фоне последующего угнетения кал- ликреин-кининовой системы [173, 180, 181].

Имеются данные, согласно которым системная АГ

у легочных больных является результатом гипоксии и гиперкапнии с развитием гипоксической вазокон-

стрикции, ишемии почек с повышением продукции

ренина и ангиотензина [182]. Существенное значение имеет увеличение уровня катехоламинов в крови у

больных ХОБЛ. В условиях гипоксии повышается

чувствительность сосудов к катехоламинам, а уровень норадреналина в плазме крови при ХОБЛ нередко

выше уровня адреналина [183]. В то же время, увели-

чение уровня кининов в условиях гипоксии при бронхообструкции связано с интенсивным переходом пре-

калликреина в калликреин, причем по мере усугуб-

ления гипоксии и стабилизации АГ наступает истощение калликреин-кининовой системы [180, 184].

Еще одним фактором, играющим роль в развитии

пульмогенной АГ, является нарушение реологических свойств крови. При ХОБЛ увеличивается агрегация

эритроцитов за счет изменения их поверхностного за-

ряда, неспецифического влияния высокомолекулярных коллоидов плазмы и взаимодействия их с рецеп-

торами эритроцитарных мембран, увеличения уров-

ня иммуноглобулинов всех классов, воздействия катехоламинов и кининов, снижения деформируемос-

ти эритроцитов вследствие повышения жесткости их

мембран при гипоксии [97, 177, 184].

Четкие и однозначные дифференциально-диагно- стические критерии эссенциальной и пульмогенной АГ у больных ХОБЛ до настоящего времени отсут-

ствуют. Вместе с тем, выявлены особенности клини-

ко-функциональных показателей, внутрисердечной гемодинамики, суточного профиля АД у больных эс-

сенциальной и пульмогенной АГ [173].

Наиболее характерными критериями можно счи- тать различную длительность легочной патологии и

АГ, связь подъемов АД с приступами удушья и инга-

ляциями агонистов β-адренорецепторов у лиц с пульмогенной АГ, а также особенности результатов суточ-

ного мониторирования АД (табл. 28). При изучении

особенностей центральной гемодинамики отмечено более значительное повышение среднего давления в

легочной артерии и общего легочного сопротивления

у больных пульмогенной АГ по сравнению с пациентами, имеющими эссенциальную АГ.

По данным ультразвукового исследования сердца

[176], у больных пульмогенной АГ отмечается довольно высокая частота (до 17%) асимметричной гиперт-

рофии межжелудочковой перегородки; имеется вы-

раженная диастолическая дисфункция левого желудочка, заключающаяся в достоверном усилении сис-

толы левого предсердия по сравнению с его систолой

у больных ГБ. Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца при пульмогенной АГ ха-

рактеризуется значительной гипертрофией передней

стенки правого желудочка, повышенной амплитудой ее движения, выраженной дилатацией полости пра-

вого желудочка.

Знание особенностей эссенциальной и пульмогенной АГ даст возможность проводить целенаправлен-

ную и дифференцированную терапию этих патоло-

гических состояний, тем более что не все группы гипотензивных препаратов могут использоваться при

лечении АГ на фоне бронхообструктивного синдрома.

Таблица 28

Критерии дифференциальной диагностики эссенциальной и пульмогенной артериальной гипертонии [173]

3.2.4.Кардиогемодинамические расстройства при синдроме обструктивных нарушений дыхания во время сна

В настоящее время стало очевидным, что синдром обструктивного апноэ во время сна – весьма часто

встречающееся патологическое состояние, роль ко-

торого заключается не только в ухудшении качества жизни пациентов вследствие избыточной дневной

сонливости, но и в существенно более высоком уров-

не заболеваемости и смертности от сердечно-сосуди- стых заболеваний по сравнению с остальным населе-

íèåì [140, 188].

В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение дыхания во время сна вследствие преходящей

полной или частичной обструкции верхних дыхатель-

ных путей (см. раздел 2.5.4). Термином «апноэ» принято называть остановку дыхания, или прекращение

движения воздуха на уровне полости носа и рта, про-

должительностью не менее 10 с. Апноэ считают обструктивным, если отсутствует воздушный поток при

сохраненном усилии дыхательной мускулатуры, öåí-

тральным – если отсутствует и воздушный поток, и мышечное усилие, и смешанным – если в рамках од-

ного эпизода апноэ присутствуют центральный и об-

структивный компоненты. В современной литературе смешанное апноэ принято рассматривать как ва-

риант обструктивного апноэ [188, 189].

Однако для возникновения клинических проявлений синдрома апноэ во сне не требуется наличия

собственно апноэ, то есть эпизодов полной останов-

ки дыхания. Такие же клинические последствия могут быть вызваны эпизодами гипопноэ.

Гипопноэ – респираторное событие, характеризу-

ющееся уменьшением воздушного потока дыхания (обычно на 50%) в течение не менее чем 10 с [190].

Кроме этого, у ряда пациентов обнаружены клини-

ческие симптомы синдрома обструкции верхних дыхательных путей при отсутствии эпизодов апноэ и

гипопноэ. У них во время сна отмечается специфи-

ческий паттерн нарастающего по интенсивности храпа, и такое патологическое состояние получило на-

звание синдрома повышенной резистентности верх-

них дыхательных путей.

Некоторые исследователи считают, что синдром повышенной резистентности верхних дыхательных

путей, синдромы обструктивного гипопноэ и обструктивного апноэ во время сна являются различ-

ными стадиями единого процесса обструктивных на-

рушений дыхания во время сна (ОНДС) и различа- ются по степени выраженности патологических из-

менений при наличии значительного числа общих

закономерностей [188, 191, 192].

Типичные кардиологические проявления синдрома ОНДС – артериальная гипертензия, нарушения

ритма сердца, внезапная смерть во сне. Отмечена

связь ОНДС с гиперхолестеринемией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца [140, 141, 188,

193]. Многочисленные клинические наблюдения да-

ют основание считать артериальную гипертонию (АГ) одним из наиболее частых сердечно-сосудистых ос-

ложнений синдрома ОНДС [191, 192].

Как известно, факторами, предрасполагающими к возникновению ОНДС, являются ожирение, пожи-

лой возраст, мужской пол, особенности строения ли-

цевого скелета и верхних дыхательных путей, а также курение и злоупотребление алкоголем. Следователь-

но, основным связующим звеном между АГ и ОНДС

являются общие факторы риска.

Между АГ и ОНДС наблюдаются сходные клини- ческие проявления, к которым относятся поражение

центральной нервной системы, почек, нарушение толерантности к глюкозе, тахикардия, симпатикотония,

снижение уровня андрогенов у мужчин и эстрогенов

у женщин, гиперкоагуляция и гиперурикемия. При- чем течение обоих заболеваний улучшается при сни-

жении массы тела, прекращении курения и злоупот-

ребления алкоголем [192].

В качестве пусковых факторов формирования АГ при ОНДС рассматриваются гипоксемия, колебания

внутригрудного давления и фрагментация сна. Они приводят к нарушению метаболизма предсердного

натрийуретического пептида, водно-электролитному

дисбалансу, расстройствам баро- и хеморецепторной чувствительности и реактивности, системной вазо-

констрикции, активации симпатической нервной

системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [140, 192, 194].

К последствиям обструктивных нарушений дыха-

ния во сне, негативно влияющим на функционирование сердечно-сосудистой системы, относят не толь-

ко гипоксемию и колебания системного АД, но и по-

вышение давления в легочной артерии, а также морфофункциональные изменения сердца в виде гипер-

трофии миокарда межжелудочковой перегородки,

стенки правого желудочка и дилатации его полости. Считается, что связующим звеном между нарушени-

ем дыхания и кардиоваскулярной патологией явля-

ется активация симпатико-адреналовой системы, развивающаяся в ответ на гипоксемию и частые реак-

ции электроэнцефалографической активации [191,

195].

Симпатикотония приводит к тотальной вазоконстрикции, увеличению постнагрузки на сердце и сни-

жению вариабельности сердечного ритма. Считается доказанной роль синдрома ОНДС в

возникновении желудочковых аритмий, частота ко-

торых, по данным разных авторов, варьирует от 9 до 66%. Причем все эпизоды желудочковой тахикардии,

синоатриальных и атриовентрикулярных блокад связываются с периодами апноэ, а возникновение же-

лудочковой экстрасистолии совпадает с реакциями

активации на электроэнцефалограмме [196]. Хроническая легочная гипертензия и правожелу-

дочковая недостаточность считаются одним из час-

тых осложнений синдрома ОНДС. Было показано, что повышенное давление в легочной артерии в со-

стоянии бодрствования обнаруживается приблизи-

тельно у 20% таких больных. Клинически выраженная правосердечная недостаточность выявляется у

12% пациентов, частота же дисфункции правого же-

лудочка диагностируется значительно чаще, достигая 60% больных с синдромом ОНДС [197].

У больных с синдромом ОНДС и сопутствующи-

ми обструктивными заболеваниями легких легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность

развиваются чаще, чем у имеющих только патологию

легких.

Как уже было указано, ключевая роль в формировании кардиоваскулярных расстройств при ОНДС от-

водится гипоксемии во время эпизодов апноэ. Вместе с тем, гипоксемия может оказывать и отдаленное

воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Другими повреждающими факторами при ОНДС могут быть повторяющиеся реакции электроэнцефа-

лографической активации и нарушение архитектуры

сна, оказывающие свое негативное влияние на ЧСС, уровень системного АД и давление в легочной арте-

ðèè.

В основе отсроченных реакций сердечно-сосуди- стой системы лежит избыточная секреция предсерд-

ного натрийуретического пептида, происходящая в

результате растяжения правого предсердия, и опосредующая развитие водно-электролитного дисбалан-

са. Кроме того, при ОНДС документирована избы-

точная продукция вазопрессина, которая также приводит к гиперволемии. Указанные нарушения могут

активизировать РААС, включая тем самым еще один

патогенетический механизм развития кардиоваскулярных нарушений, неблагоприятное влияние кото-

рого особенно актуально при АГ и сердечной недо-

статочности.

В последние годы большое значение при ОНДС стало отводиться дисфункции эндотелия сосудов, се-

кретирующего в норме ряд субстанций, влияющих на сосудистый тонус. При обследовании пациентов с

ОНДС во время апноэ был обнаружен повышенный

уровень эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором. И, напротив, во время апноэ оп-

ределяются пониженные уровни простаноидов, сви-

детельствующие о дефиците вазодепрессорного потенциала.

Необходимо отметить, что активация симпатичес-

кой нервной системы, РААС и периферическая вазоконстрикция тесно связаны между собой. Тем не ме-

нее, в настоящее время ведущую роль отводят изменению динамического равновесия вегетативной нерв-