3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей хирургии

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Курс лекций для студентов лечебного, педиатрического,

медико-психологического, медико-диагностического факультетов и факультета иностранных учащихся

Под редакцией профессора П.В. Гарелика

Гродно

ГрГМУ

2013

УДК 617(075.8) ББК 54.5я73

О-28

Авторы: зав. каф. общей хирургии, член-корр. БАМН, д-р мед. наук, проф. П.В. Гарелик; д-р мед. наук, проф. О.И. Дубровщик; д-р мед. наук, проф. Г.Г. Мармыш; канд. мед. наук, доц. А.А. Полынский; канд. мед. наук, доц. И.Т. Цилиндзь; канд. мед. наук, доц. И.С. Довнар; канд. мед. наук, доц. М.И. Милешко; канд. мед. наук ассист. С.В. Колешко; ассист. Ю.Ф. Пакульневич.

Рецензент: зав. 1-й каф. хирургических болезней, проф. Н.И. Батвинков.

Общая хирургия : курс лекций для студентов лечебного, О-28 педиатрического, медико-психологического, медикодиагностического факультетов и факультета иностранных учащихся / П.В. Гарелик [и др.]; под ред. проф. П.В. Гарелика. –

Гродно : ГрГМУ, 2013. – 532 с. ISBN 978-985-558-297-8

Лекции рассчитаны на студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов. Могут быть использованы для подготовки к занятиям и экзаменам на других факультетах: педиатрическом, медико-психологическом, медико-диагностическом и др.

УДК 617(075.8) ББК 54.5я73

ISBN 978-985-558-297-8

© УО «ГрГМУ», 2013

2

ЛЕКЦИЯ 1.

ВВЕДЕНИЕ В ХИРУРГИЮ. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ

Введение, определение понятия «хирургия» и этапы ее развития.

Всвоем историческом развитии и становлении медицина, и

втом числе хирургия, прошли долгий путь. Следует отметить, что врачи древности занимались всеми видами медицинской деятельности, и хирургия выделилась в самостоятельное медицинское направление лишь во второй половине XVI века.

Так что такое хирургия? Хирургия в переводе с древнегреческого «рукодействие» – это отрасль медицины, которая занимается изучением и лечением обширной группы заболеваний, в которой используется метод механического, а в настоящее время и физического и других видов воздействия на ткани, с целью создания новых отношений в организме.

Основные этапы развития хирургии. В многовековой истории хирургии можно условно выделить 4 основных этапа ее развития.

– Первый этап – от древних времен до второй половины XIX в., когда теоретические познания предмета были незначительными, а объем помощи был минимальным и производился в основном при травмах и острых гнойных заболеваниях.

– Второй этап – вторая половина XIX в., когда резко возросло число оперативных вмешательств. В это время прогресс в развитии как теоретической, так и практической хирургии был связан с открытием наркоза, асептики и антисептики.

– Третий этап – первая половина XX в., когда с хирургии выделились и превратились в самостоятельные специальности такие отрасли, как травматология, урология, нейрохирургия и др. В это время начинает развиваться специализированная хирургическая помощь: торакальная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.

– Четвертый этап – вторая половина XX и начало XXI в. В это время оформилось новое направление – получила широкое развитие реконструктивная и восстановительная хирургия. Научные открытия в различных областях медицины привели к

3

становлению еще одной отрасли хирургии – трансплантации органов и тканей, благодаря чему во многих странах мира стало выполняться большое число пересадок сердца, почек, печени и других органов. Одновременно намечаются органосберегающие тенденции в хирургии. Заметный прогресс в лечении многих заболеваний в это время связан с развитием эндоскопической и иных видов малоинвазивной хирургии.

Рассмотрим эту тему в историческом аспекте.

1.1. Хирургия в древние и средние века (Первый этап развития хирургии).

а) ранние цивилизации.

Согласно данным археологических раскопок, датированных 6000-4000 лет до н.э. получены вещественные доказательства применения хирургических методов лечения, в первую очередь травм и некоторых заболеваний. В древних Египетских записях описывается ряд заболеваний (туберкулез, камни мочевыводящей системы и др.), однако травма была главной медицинской проблемой того времени. Так, в папирусе Edwin Smith’a, датированному между 3000 и 1600 гг. до н.э. описывается 48 случаев лечения травмы от головы до стопы. Следует отметить, что западная и восточная древняя медицина развивались параллельно.

Восточная медицина относительно к этому периоду начиналась в Китае. Канон медицины, написанный Ю. Хсиюнгом около 2600 лет до н.э., был первой медицинской книгой, дошедшей до наших дней. В частности в этом раннем трактате дана концепция движения крови: «Кровь протекает по кругу и никогда не останавливается». Так, идея, что кровь циркулирует из сердца по сосудам и обратно в сердце предшествовала классическим работам Гарвея на несколько тысячелетий. Ощупывание пульса было важным диагностическим инструментом в древне-китайской медицине и его характеристика описана в 10 томах. Китайская фармакология состояла из 2000 параграфов и 16000 прописей. Уже в то время использовалась акупунктура, применяющаяся и в наши дни. Вместе с тем, хирургические инструменты для лечения больных почти не существовали. Анатомические знания и хирургическая

4

практика были не развиты, т.к. по религиозным соображениям вскрытие трупов было запрещено. Учение Конфуция препятствовало вскрытию трупов до ХУШ века, т.е. намного позже, чем это было разрешено на Западе.

В отличие от китайской медицины в древней Индии, примерно между 2500 и 1500 лет до н.э. хирургическая практика развивалась довольно активно. Сашрута (Sushruta),ведущий хирург этого периода, описал более 100 хирургических инструментов, используемых в то время. Пластическая хирургия началась там с восстановления ушей и носа и она была тесно связана с моральными и юридическими нормами, согласно которых виновным в преступлении ампутировали нос или уши. Также широко применялись операции при заячьей губе, грыжах, опухолях, выполнялись ампутации конечностей, остановка кровотечения прижиганием раскаленным железом. Индийские врачи первыми применили кесарево сечение при родовспоможении. Сушруте принадлежит известное и в наше время выражение: «Хирургия является первой и главной из всех отраслей медицины, она является небесным даром и ореолом славы».

Развитие западной древней медицины связано с Египетской цивилизацией. Появление сфинксов и медицинских знаний отмечено 6000-3500 тыс. лет до н.э. Isis является первым известным врачом древнего Египта. Inhotep (Imhotep-?) другой выдающийся врач-автор древнейшей Египетской медицинской работы, написанной на каменных столбах, в дальнейшем переписанной на папирус. Он является автором рукописи «Тайная книга врача», в которой систематизированы 48 наблюдений по симптоматике различных заболеваний, описаны методы лечения ран и ряд других хирургических операций. Развитию хирургической практики способствовали войны, которые вели фараоны. В Древнем Египте на дошедших до наших дней папирусах сохранились рекомендации по извлечению из человеческого тела ранящих предметов (стрелы, копья), по лечению ран мазями, состоящими из масла, меда и различных растений.

Древние египтяне для перевязки чистых ран применяли холщовую ткань, которую пропитывали соком различных

5

растений. При переломах конечностей предпринимались первые попытки наложения фиксирующих повязок на основе масла. Уже

вто время производились такие оперативные вмешательства, как камнесечение мочевого пузыря, кастрация молодых людей для превращения их в евнухов, ампутации конечностей. У египтян появились первые зачатки обезболивания. С этой целью они применяли опий, коноплю, мандрагору. Однако в связи с тем, что бальзамированием трупов занимались жрецы, и врачи к этому не допускались, анатомические знания были поверхностными и нередко неправильными, что оказало серьезное торможение развития хирургии.

Важное место в древней медицинской науке занимает Месопотамия, опыт которой подытожен в своде Hammurabi, датированным 2340 г. до н.э.. Определенную роль в развитии медицинской практики в древние времена сыграла Еврейская медицина, которая в виде правил отражена была в Толмуде. Они считали болезни божьей карой, которые вызываются демонами, что не позволило еврейской медицине достичь большого прогресса. Хирургия была в рудиментарном состоянии и довольно часто ограничивалась циркумцизией. Вместе с тем еврейская медицина имела более широкое распространение в мире и это было обусловлено 2-мя исходами евреев – уходом их в 586 г. до н.э. из Вавилона в Иерусалим и изгнание их из Иерусалима в 1 веке н.э. римлянами. Так, мы видим, что каждая древняя цивилизация имела врачей, кто развивал методы лечения, фармакопею, хирургические операции. Мифология и богословие были тесно смешаны с медициной и научные методы были не известны. Инструменты лечения были не совершенны, и обследование делало практически первые шаги в научном направлении. Несмотря на это была создана почва для более позднего развития медицины и хирургии.

Преемником ранних цивилизаций явились античная и древнеримская цивилизации. Возникшая греческая цивилизация

втечение 500 лет до н.э. имела школы для изучения современной медицины. Греция в зените расцвета в течение 5 веков накопила и внесла много знаний для всего остального мира. В южной Сицилии Empedocles, известный и талантливый ученый, основал медицинскую школу, где он первый предложил атомарную

6

структуру ткани. Он и его последователь Anaxagoras, теоретически обосновал, что каждый элемент состоит из малых невидимых частей, что вещества, всасываемые пищеварительным трактом, идут на строительство различных тканей тела. Две другие философско-научные школы возникли около этого времени на Spidos, на побережьи Малой Азии, и на острове Cos, где жил и творил Гиппократ-отец новейшей медицины. Гиппократ, живший около 460-370 гг. до н.э. являлся гениальным ученым и реформатором античной медицины (Рис.1.1). Гиппократ оставил огромное творческое наследие, хотя многие историки склонны считать, что многое из того написано его студентами и последователями. Возможно, важнейший вклад Гиппократа был в отделении науки от религии. После него греки больше не смотрели на болезнь как наказание бога и полагали, что она была результатом земных причин.

Рис.1.1. Гиппократ

Клятва Гиппократа была вторым ценным вкладом в медицинскую науку. Она применяется в видоизмененном виде до сих пор и является моральным кодексом врача.

Объединенные работы Гиппократа и его последователей

«The Corpus Hippocraticum» состоял из 72 книг и 59 трактатов.

Хирургия в греческой цивилизации достигла нового уровня в своем развитии. Им было предложено все раны разделять на чистые и гнойные и при каждом виде ран применять свой способ лечения. В «corpus» приводится много состояний, которые были излечены оперативно или с помощью манипуляций. Переломы, вывихи, различные раны и заболевания нашли в нем широкое отражение. В частности, Гиппократ полагал, что для раны необходимо обеспечить покой, добавляя немного лечебных

7

средств или прибегая к ним, пытаясь достичь заживления первичным натяжением. При переломах он с успехом использовал фиксирующие повязки шинами. До настоящего времени известен способ вправления вывиха плеча по Гиппократу. Кроме Гиппократа и его школы в древнегреческую медицину внесли большой вклад такие известные философы и ученые древности как Аристотель, Платон, Павел Эгийский и ряд других. После завоевания Греции возникла Древне-Римская цивилизация. Во времена расцвета Рима и падения Греции греческая медицина после Гиппократа достигла пика своего развития в Александрии. К этому времени Александрия была одним из самых населенных городов античного мира и к началу христианской эры в нем обитало около 1 млн. человек. По распоряжению Пталомея, управлявшего Египтом, был основан Музийон и библиотека. По замыслу Пталомея библиотека и Музийон должны стать всеобщим домом мировых знаний. Так, греческие знания начали проникать в Рим, принесенные греческими врачами. Музийон был древнейшим университетом, обитателями и слушателями были ученые, поэты, философы. Число учеников Музийона достигало нескольких сот человек. Библиотека насчитывала около 700 тыс. свитков. Особенностью было то, что, в связи с культовыми обрядами, в Древнем Риме было запрещено вскрытие трупов. В Александрии, где старые традиции Египта в связи с бальзамированием умерших были живы, вскрытие человеческого тела было вполне допустимо. Так, Герофил, преподававший в Музийоне анатомию, для показа и изучения анатомии публично вскрыл более 600 трупов. Приемником Герофила стал Эразистрат – большой специалист в области практической медицины. Он впервые приводит общую схему кровообращения, с удивительной точностью начертил путь крови из правой половины сердца по легочным артериям в легкие. Кроме этого он описал ранее неизвестные методы остановки наружных кровотечений. Во времена расцвета Древнего Рима в античную хирургию наибольший вклад внесли Карнелиус Цельс и Клавдий Гален. В начале II в. большую известность получили медицинские труды К. Цельса, который не был врачом, но как талантливый писатель и добросовестный историк попытался суммировать накопленные знания по

8

архитектуре, медицине, философии, закону и военному делу. Восемь его книг о медицине были переведены с латинского на греческий язык, который в то время являлся научным языком. Это была эпоха постоянных войн, и главной задачей хирурга при оказании помощи являлась остановка кровотечений. В случаях невозможности гемостаза с помощью давящей повязки К. Цельсом было предложено лигировать кровоточащий сосуд. В известном трактате о медицине и хирургии он приводит описание характерных признаков воспаления и описывает методики многих операций.

Рис.2.2. Клавдий Гален

Наиболее известным писателем и врачом римского периода, без сомнения был К. Гален, который жил во втором веке н.э. (рис.2.2). Гален родился в 130 г. н.э. и, несмотря на слабое здоровье, прожил долгую жизнь, что многие связывают с привычкой к воздержанию. Его работы, написанные по-гречески, стали классическими и оставались авторитетными почти 1500 лет. Анатомические взгляды Галена нашли отражение в одном из его главных сочинений «De anatomia», которое состояло из 16 книг. До нас дошло 9 из них. Анатомические знания Галена основывались на секции животных и в них допущен ряд существенных ошибок. Наряду с этим он развил учение о лечении ран, в качестве дренажа использовал бронзовые трубки, предложил свой способ остановки кровотечений, при котором производилась не только перевязка кровеносных сосудов, но и их скручивание. Гален в совершенстве владел техникой многих оперативных пособий, им производились пластические операции, в том числе коррекция заячьей губы.

Средние века. Средние века начались с падением Рима в

9

476 г. и кончились с падением Константинополя в 1453 г. В первой половине этого периода приблизительно 400-1100 гг. известен как темные времена. Ренесанс установился с 1100 до 1500 гг. В течение темного средневековья наука не развивалась и вместо нее большой интерес вызывала магия. Врачи не имели законного статуса и не готовились в специальных школах, из-за чего они имели малую практику. В течение 5 веков христианской веры было отмечено господство брадобреев на Западе. Негативизм христианской церкви к наукам привел к запрету греческих и римских писателей, основавших западную цивилизацию.

Арабская медицина. Развитию арабской науки способствовал зародившийся Ислам, который быстро распространялся и стал «богом» интеллекта. После закрытия Юстилианом в 5 веке последней академии в Афинах пристанищем науки стал арабский мир. Мухаммед поддерживал всех ученых, обеспечивал их жизнь и интеллектуальную работу под эгидой Ислама. Арабская культура быстро впитала в себя латинские знания. Ученые перевели работы Аристотеля, Гиппократа, Галена и других на арабский язык. Позже, когда научный и культурный центр стал перемещаться в Западную Европу, их вернули западному миру, переведя на латинский.

Один из наиболее влиятельных врачей Арабского периода был Абу Али Ибн Сина, или Авиценна, который родился и жил в Средней Азии и Иране (980-1037 гг.). Он написал приблизительно 100 книг, касающихся различных областей науки, наиболее знаменитая из которых «Канон врачебной науки», дошедший до нашего времени, переведенный на многие языки, в том числе на русский. Значение Канона для хирургии связано с тем, что в нем были описаны многие хирургические болезни и различные операции, такие как трахеостомия, камнесечение, сшивание нервов, удаление опухолей. При переломах конечностей Авиценна впервые применил гипсовую повязку, описал технику ее наложения при различных переломах. Многочисленные и подробные рекомендации Авиценны превратили «Канон врачебной науки» в основное руководство для подготовки врачей в течение ряда столетий.

10