3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

При выполнении некрэктомии появ­ ление кровоточащих участков свидетель­ ствует о жизнеспособности тканей желе­ зы. Появляющееся кровотечение легко останавливается прижатием марлевым тампоном, при помощи лазерной или электрокоагуляции.

При крупноочаговом панкреонекрозе (кроме крестообразного рассечения ткани железы) некрэктомию выполняют и из других отделов при наличии сформиро­ ванных участков некроза, вскрывают гнойники с последующей ультразвуковой кавитацией (аппарат УРСК-7Н при час­ тоте колебаний 26,5 кГц и амплитуде 0,04—1,1 мм в течение 5—6 мин).

При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции производят некрэктомию с уда­ лением значительной части железы с по­ следующей ультразвуковой санацией ее

ложа. Вмешательство на парапанкреатической клетчатке включает продоль­ ное рассечение брюшины но нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.

В комплексе дезинтоксикационной терапии панкреонекроза применяют дренирование грудного лимфатического протока.

За 3—4 ч до операции больному внутримышечно вводят 5 мл метиленового синего и 0,25% раствора новокаина, проток окрашивается в синий цвет. Под местной анестезией разрезом 5 см параллельно и выше грудинного конца ключицы рассекают кожу, клетчатку, фасцию и подкожную мышцу, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают венозный угол. Отводят кнутри внутреннюю яремную вену и кнаружи латеральную ножку кивательной мышцы, выделяют грудной лимфатический проток, рас­ положенный между пищеводом и подключичной артерией. Проток шириной 3—7 мм, окрашенный в бледно-синий цвет, пересекают на расстоянии 1 —1,5 см от места его впадения и канюлируют (рис. 5.21).

План ведения больных с использованием оментобурсопанкреатостомы строится индивидуально. Общим и необходимым условием является выпол­ нение регулярных, начиная со 2-го дня после операции, с интервалом 24—48 ч этапных эндоскопических ревизий и санаций сальниковой сумки, некрэктомии из поджелудочной железы и санаций парапанкреатической клетчатки до получения благоприятного клинического эффекта.

Обезболивание осуществляли путем внутривенного введения наркоти­ ческих анальгетиков в комбинации с седативными препаратами. После обез­ боливания производят удаление тампонов из сальниковой сумки и промы­ вание ее растворами антисептиков. В полость сальниковой сумки вводится стерильный жесткий эндоскоп с волоконным световодом (ректоскоп, бронхоскоп), осматривают зону поджелудочной железы и в случае необходимости выполняют некрэктомию с последующим промыванием образовавшихся по­ лостей растворами антисептиков.

Для этапной некрэктомии после операции используют биопсийные щип­ цы, имеющиеся в наборе любого эндоскопического прибора. Основным

180

критерием нежизнеспособности подлежащего удалению участка поджелудоч­ ной железы или парапанкреатической клетчатки являются визуальные приз­ наки: наличие ткани серого цвета в виде бесструктурной массы, из которой при исследовании инструментом выделяется гной, свободное захватывание и извлечение этого участка инструментом. После извлечения секвестров под­ желудочной железы, отсасывания электроотсосом гноя и секрета сальниковую сумку промывают раствором фурацилина, хлоргексидина, антибиотиков, дренируют 1—2 трубками и налаживают через них постоянную ирригацию и активную аспирацию промывной жидкости и экссудата.

5.6. Гнойный перитонит

Основная цель операции—устранение источника инфекции (удаление червеобразного отростка, желчного пузыря, ушивание перфоративного от­ верстия в желудке, кишке и др.), санация брюшной полости и рациональное дренирование ее.

Срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ ко всем отделам брюшной полости. В брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,5% раствора новокаина. После устранения источника инфекции приступают к удалению гноя, санации брюшной полости с учетом локализации гнойных затеков. Следует тщательно удалить гной из всех отделов живота, не прибегая к излишней эвентрации кишечника. Неприемлемо удаление гноя путем про­ тирания петель кишечника марлевыми салфетками из-за травмирования серозной оболочки кишечника. Допустимо лишь легкими промокательными движениями салфеток и тампонов удалить гной, видимый глазом, не продви­ гая тупфер между петлями кишок в отдаленные от разреза отделы брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, латеральные каналы живота, дугласово пространство). Санирующий эффект достигается промыванием брюшной полости растворами антисептиков в объеме 2—3 л (растворы антибиотиков, фурацилина, фурагина калия и др.), можно использовать ультразвуковую санацию.

Наиболее эффективен и менее травматичен аспирационный метод уда­ ления из брюшной полости гноя, кишечного содержимого, остатков пищи при перфорации. Отсосом удаляют гной из отделов живота в зоне источника перитонита и отделов, прилежащих к лапаротомному разрезу (между петлями кишечника, в синусах брюшины, у корня брыжейки тонкой кишки). Затем наконечник аспиратора проводят в места наиболее частого скопления гноя в брюшной полости при разлитом перитоните. Вначале аспирируют гной из поддиафрагмального пространства (правостороннее надпеченочное и задненижнее подпеченочное, передненижнее, левостороннее), затем из синусов брыжейки тонкой кишки, боковых каналов живота, малого таза (дугласова пространства). Чтобы предупредить присасывание к наконечнику аспиратора петель кишки, сальника, брыжейки кишечника, необходимо провести к месту удаления гноя пальцы руки, отвести петли кишки и, придерживая их, подвести наконечник к месту скопления экссудата, гноя. Плотно фиксированные отло­ жения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования кишечника.

При местном перитоните дренирование производят хлорвиниловой или резиновой трубкой, марлевым тампоном, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем (рис. 5.22). При остром холецистите дренаж проводят через разрез в правом подреберье, при остром аппенди­ ците— в правой подвздошной области и т.д. При остром деструктивном холецистите с явлениями местного перитонита дренажную трубку, завернутую в марлевый тампон, подводят к ложу желчного пузыря, другую трубку — к

181

Рис. 5.22. Дренирование брюшной поло­ сти при деструктивном аппендиците, местном неограниченном или диффузном перитоните.

сальниковому отверстию, третью— по направлению к правому лате­ ральному каналу, отграничи­ вающий тампон проводят между поперечной ободочной кишкой и ложем желчного пузыря.

При остром аппендиците с местным гнойным перитонитом один марлевый тампон с дренаж­ ной трубкой подводят к ложу червеобразного отростка, вто­ рой—по направлению к малому тазу и третий — вверх по правому латеральному каналу.

При разлитых общих пери­ тонитах дренирование марлевы­ ми тампонами, резиновыми труб­ ками не обеспечивает достаточ­ ного оттока гноя вследствие быстро развивающегося спаечно­ го процесса, уже через сутки дре­ нажи перестают функционировать.

Для введения антибиотиков целе­ сообразно использовать микро­ ирригаторы— тонкие хлорвиниловые трубки диаметром 2—3 мм. Общий

гнойный перитонит является показанием для фракционного брюшного диализа.

Дренирование брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. После осушения брюшной полости корнцангом выпячивают кожу в правом и левом подреберьях, рассекают кожу скальпелем, конец инструмента выводят наружу, захватывают тонкий полиэтиленовый катетер (не более 0,5 см в диаметре) с большим количеством боковых отверстий и проводят его в брюшную полость, располагают в латеральных каналах. Дренажи служат для введения антибиотиков. Аналогичным образом из дополнительных разрезов в под­ вздошных областях вводят широкие дренажные трубки с боковыми от­ верстиями на глубину до 15 см и помещают их в малый таз. Дренажи фиксируют к коже. Рану брюшной стенки зашивают (рис. 5.23; 5.24). Если нет скопления гноя в малом тазу, в дугласовом пространстве или в случаях отграничения спайками брюшинного мешка малого таза, дренажи, проведен­ ные в подвздошных областях, направляют в правый и левый латеральные каналы живота. Эффективность перитонеального диализа оценивают по от­ току диализата (рис. 5.25).

Для брюшного диализа может быть использовано дренирование по Freese. Для введения диализата два тонких поливиниловых дренажа с боко­ выми отверстиями вводят в верхний отдел живота, перед зашиванием раны брюшной стенки. Для оттока диализата толстую дренажную трубку (1 —1,5 см в диаметре) помещают в дугласово пространство и выводят наружу через нижний разрез брюшной стенки, а у женщин через задний влагалищный свод (рис. 5.26).

182

Рис. 5.23. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в).

Рис. 5.24. Варианты дренирования при разлитом и общем перитоните для проведения перитонеального лаважа. Ис­ пользуют дренажные трубки и сигарные дренажи (а, б, в).

183

Рис. 5.25. Проведение перитонеального лаважа.

а—эффективный лаваж; б, в—снижение его эффективности за счет уменьшения оттока диализата.

184

Рис. 5.25. Продолжение.

Рис. 5.26. Дренирование дугласова пространства для проведения перитонеального диализа, а — рассечение заднего влагалищного свода; б — выведение дренажной трубки.

185

Рис. 5.27. Лапаростомия с использованием швов, проведенных через вентрофилы.

Лапаростомия и плановые санации брюшной полости. Лапаростомию сле­ дует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости. Показа­ ниями к лапаростомии служат:

1) токсическая и терминальная стадии распространенного перитонита при полиорганной недостаточности;

2)распространенный перитонит при сниженных реактивных процессах (анемия, сахарный диабет в стадии субкомпенсации и декомпенсации, раковая интоксикация);

3)запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе;

4)эвентрация при гнойном перитоните через гнойную рану, а также как профилактическое средство при высоком риске эвентрации (нагноение опе­ рационной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).

Техника выполнения лапаростомии разнообразна и зависит от целей ее применения и условий, в которых она применяется (рис. 5.27; 5.28).

При выборе метода лапаростомии следует учитывать следующие важные моменты: 1) в условиях распространенного перитонита при временном закры­ тии брюшной полости не следует стремиться к проведению швов через все слои передней брюшной стенки, а необходимо прибегать к внеочаговому наложению швов; 2) наличие в ране любых нитей создает неудобства при выполнении ревизии и санации брюшной полости; 3) нити, проведенные через все слои передней брюшной стенки, способствуют распространению инфекции по прокольному каналу и образованию абсцессов, требующих дополнитель­ ного хирургического вмешательства.

186

Рис. 5.28. Открытая лапаростомия. Рана закрыта с помощью дренажных трубок, удерживаемых швами на пуговицах,

а—общий вида раны; б — поперечный срез через область живота при открытой лапаростоме.

187

Технической простотой и несложностью выполнения плановых санаций брюшной полости отличается лапаростомия с применением «молнии-застеж­ ки».

После широкой лапаротомии (релапаротомии), ликвидации или отграни­ чения источника перитонита производят тщательное промывание брюшной полости раствором антисептиков, антибиотиков, дренируют подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и малый таз, а для временного закрытия брюшной полости применяют «молнии-застежки» промышленного произ­ водства. Этот способ закрытия лапаротомной раны значительно упрощает последующие перевязки.

Применяется «молния-застежка» длиной 25—30—40 см, которая может быть использована в обычном виде. Для более удобного подшивания «мол­ нии» к коже живота по ее наружному краю предварительно (до стерилизации) фиксируют небольшие металлические пластинки из нержавеющей стали с отверстиями для швов или подшивают вдоль наружного края силиконированпуго трубку диаметром 0,5—0,8 см редкими (через 3—4 см) швами. Это позволяет прочно удерживать «молнию» длительное время на коже передней брюшной стенки.

Обработка «молнии-застежки» производится в порядке, предусмотренном приказом МЗ СССР № 720 от 21 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

Предстерилизационную обработку «молний» проводят в следующей по­ следовательности: 1) предварительное ополаскивание под проточной водой в течение 0,5—1 мин; 2) замачивание в моющих растворах «Биолот», «Лотос» и др. при полном погружении изделия на 15 мин при температуре 50 °С; 3) мойка в моющем растворе при помощи ерша 0,5 мин; 4) ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой —1,0 мин; 5) сушка в суховоздушных стерилизаторах горячим воздухом при температуре 80—85 °С до полного исчезновения влаги. Последующую стерилизацию производят 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, погружая «молнии» в стеклянный сосуд, заполненный этим препаратом на 1 ч. В этой же емкости и в этом растворе хранят приготовленные «молнии» до использования.

Для фиксации «молнию-застежку» полностью разъединяют на 2 части, которые вшивают поочередно. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—3 см от краев раны. Молнию прошивают редкими (1,5—2 см) швами или через отверстия в металлических пластинках, или через ранее подши­ тую по ее краю силиконовую труб­ ку. При этом зубчатый край одной половины «молнии» должен нахо­ диться на уровне края кожной раны соответствующей стороны. При фиксации «молнии» иглу с нитью следует проводить в пределах ко­ жи или внутрикожно, не вовлекая в шов подкожную жировую клет­

чатку (рис. 5.29; 5.30; 5.31).

Рис. 5.29. Лапаростомия с использованием «молнии-застежки», фиксированной с помо­ щью металлических пластин, подшиваемых к коже.

188

Рис. 5.30. Лапаростомия с использованием «молнии-за стежки», фиксированной с помощью хлорвиниловых тру бок к коже.

Рис. 5.31. Закрытие лапаростомы швов.

а — наложение швов; б—швы затянуты; в — попереч­ ный срез через область живота после затягивания швов: 1 — затянутый шов, 2 - марлевая салфетка или пороло­ новая пластинка, уложенные на петли кишечника, 3 — петли кишечника, 4 — большой сальник прикрывает

петли кишечника.

189