3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 9.24. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства.

1 — надапоневротическая флегмона; 2 — подапоневротическая флегмона.

Рис. 9.25. Дренирование при флегмонах срединного ладонного пространства.

'а—подапоневротическая (иадсухожильная) флегмона; надапоневротическая флегмона; в—подсухожильная флег­

мона.

300

Рис. 9.26. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) флегмон тенара и гипотенара.

сделанный разрез с последующими регулярными перевязками приводит к быстрому выздоровлению.

При вскрытии флегмоны тенара (см. рис. 9.26) необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно огра­ ничит функцию кисти. М. Iselin рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рас­ сечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Iselin вполне удо­ влетворительная. К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограни­ чением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюк­ туации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей большой палец кисти, ликвидируют все гнойные затеки и карманы. Флегмону можно вскрыть

ис тыльной поверхности кисти из-за опасности повреждения лучевой артерии. A. Kanavel предложил также проводить разрез в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают

301

Рис. 9.27. Дренирование комиссуральной флегмоны кисти.

а б

Рис. 9.28. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) мозольного абсцесса.

302

к мышце, приводящей большой палец кисти, и опорожняют гнойную полость. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограни­ чена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпястного про­ межутка.

Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти. Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных про­ странствах, проекция которых соответствует «подушечкам» дистального от­ дела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствую­ щих межкостных промежутков.

Разрез длиной около 2—3 см производят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необхо­ димо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затеки (рис. 9.27). При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ли­ квидировать гнойные затеки.

В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал рассекать при комиссуральных флегмонах межпальцевые кожные складки. В условиях современной анти­ бактериальной терапии это делать нецелесообразно. Необходимость в этой операции отпадает, так как вполне достаточно для хорошей эвакуации гноя сделать один или два разреза в соответствующих межпальцевых промежутках. Надо учесть, что раны межпальцевых пространств (складок) длительно заживают с образованием ограничивающего функцию пальца рубца. Комис­ суральные флегмоны можно вскрывать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве. Разрезы и дренирование раны при мозольном абсцессе представлены на рис. 9.28.

9.8.3. Особенности дренирования гнойных рак пальцев и кисти

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях пальцев и кисти является основой лечения. Такая тактика едина, но методика дренирования

ипослеоперационного лечения гнойных ран отличается разнообразием.

Вкачестве дренажей используются перчаточная резина, резиновые и по­ лиэтиленовые трубки. Для повышения дренажных свойств повязки приме­ няются гипертонический раствор хлорида натрия, раствор гипохлорита на­ трия. В значительной степени возможности физической антисептики увеличи­ лись при дополнении ее биологическими средствами — протеолитическими ферментами, которые, лизируя некротические ткани, способствуют быстрей­ шему очищению раны от гноя и пораженных тканей.

Общее правило дренирования гнойных очагов — широкий разрез, доста­ точный отток гноя применимы в полной мере к дренированию гнойных ран пальцев и кисти. В то же время анатомические особенности органа не всегда позволяют произвести широкий разрез, обеспечивающий полноценное дрени­ рование. Это определяет выбор средств и методов дренирования.

Мазевые турунды, особенно при недостаточных разрезах, играют роль плотной закупоривающей пробки и способствуют задержке гнойного отде­ ляемого и, следовательно, прогрессированию воспалительного процесса. Мар­ левая турунда отрицательно влияет на течение раневого процесса, тем более что осуществляет дренажную функцию только в первые часы после операции.

303

При замене ее повреждаются грануляции, перевязки причиняют мучительные боли. Дренирование марлевыми турундами при гнойных заболеваниях паль­ цев и кисти не должно применяться.

Резиновая полоска не прорастает грануляциями, легко и безболезненно удаляется из раны, не требует частой замены. Наряду с этими положительны­ ми качествами резиновая полоска не обеспечивает быстрого отторжения некротических тканей, при таком дренаже нет условий для промывания полости гнойника растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

При запущенных подкожных и костно-суставных панарициях оправдывает свое применение окончатая дренажная трубка. Она обладает хорошей дрени­ рующей функцией, дает возможность постоянно орошать гнойную полость растворами антисептиков и протеолитических ферментов, что в свою очередь способствует быстрому удалению некротизированных тканей и более быстро­ му заживлению раны. Окончатый резиновый дренаж не требует замены, легко и безболезненно удаляется из раны.

Для изготовления окончатого дренажа используют трубку диаметром до 2—4 мм. Длина ее несколько превышает поперечный размер пораженной фаланги. Боковые оконца вырезают так, чтобы они не доходили до краев раны на 1 —1,5 мм. Окончатые трубки заранее заготавливают различных размеров и хранят в растворе хлоргексидина. Дренирование окончатой трубкой произ­ водят при костных, суставных, сухожильных и запущенных формах под­ кожных панарициев.

Дренирование окончатым дренажем производят из парных линейно-бо­ ковых разрезов. В раневой канал вводят кончик зажима Холстеда, которым захватывают и проводят в рану трубку (см. рис. 9.13). Через эту окончатую трубку в конце операции и при последующих перевязках с помощью шприца промывают рану растворами протеолитических ферментов, фурацилина, ан­ тибиотиков широкого спектра действия. На рану накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Вечером того же дня промы­ вание полости абсцесса повторяют. Для выполнения этой манипуляции снимать повязку необязательно. В стационарных условиях можно организо­ вать капельное промывание гнойной полости антисептическими растворами через дренажную трубку. Промывание раны осуществляют в течение 3—5 дней до стихания воспалительных явлений. В дальнейшем необходимость дренирования раны отпадает. Окончатую трубку растягивают зажимами Холстеда с обоих концов до выхождения окошечек из раны. На их уровне трубку перерезают ножницами и безболезненно удаляют из раны. После этого накладывают сухую асептическую повязку.

Окончатая дренажная трубка надежно раскрывает гнойно-некротическую полость, обеспечивает отток раневого отделяемого, представляет возмож­ ность для промывания и орошения гнойной полости растворами антисепти­ ков, механического удаления при промываниях остатков лизированных не­ кротизированных тканей. Постоянное пребывание дренажа в ране делает последующие перевязки малоболезненными. Описанный дренаж имеет зна­ чительные преимущества в сравнении не только с марлевой, но и с резиновой полосками.

Дренирование сухожильных влагалищ II — IV пальцев можно осуще­ ствить из боковых разрезов, не пересекая фиброзных перемычек над суставами на основной, средней фалангах и на уровне головок II — IV пястных костей. Последний разрез позволяет вскрыть слепой карман проксимального конца влагалища и, кроме того, произвести ревизию в зоне каналов червеобразных мышц через радиальные разрезы. При обнаружении гноя производят допол­ нительное дренирование с тыльной стороны. Осторожно вскрыв фиброзное

304

Рис. 9.29. Промывное дренирование при лечении гнойного тендовагинита.

а— проведение проводника через сухожильное влагалище II пальца кисти; б — проведение катетера по проводнику; в — промывание раствором антисептика.

и синовиальное влагалища с обеих сторон, острыми одноили двузубыми крючками разводят края раны. Конец зажима Холстеда проводят с одной стороны на другую над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку, что может привести к некрозу сухожилия. Зажимом захватывают окончатый дренаж и проводят над сухожилием на противоположную сторону. Таким способом через парные разрезы проводят три окончатых дренажа. Во время операции и 2—3 раза в день после операции через дренажи промывают сухожильное влагалище растворами антисептиков.

При начальных формах гнойных тендовагинитов можно использовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца из небольших поперечных разрезов у основания ногтевой фаланги и на ладони в зоне проекции проксимального конца влагалища. Через проксимальный разрез производят ревизию каналов червеобразных мышц: обнаружение гноя служит показанием для дополнительного разреза (контрапертуры) на тыльной сто­ роне кисти. Дренирование осуществляют хлорвиниловыми трубками диамет­ ром 1,5—2 мм с множественными боковыми отверстиями. Трубку предвари­ тельно насаживают на проводник из тонкой проволоки. Дренаж вводят через проксимальный разрез сухожильного влагалища и продвигают его к дистальному разрезу, выведенную трубочку фиксируют зажимом и проводник извле­ кают. Во время и после операции сухожильное влагалище обильно промы­ вают растворами протеолитических ферментов и антисептиков (рис. 9.29; 9.30).

305

20-104

Для продольного дренирования можно использовать мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями [Попкиров С, 1974].

Дренирование при гнойных тендовагинитах I и V пальцев возможно осуществить по методике М.И. Лыткина. В дистальной части синовиальные влагалища I и V пальцев вскрывают по боковой поверхности средних фаланг, а лучевую и локтевую синовиальные сумки вскрывают на предплечье (см. ранее). Через проксимальный и дистальный разрезы на глубину 2—3 см вводят дренажные трубки, которые фиксируют швом к коже и по ним осуществляют активное промывание синовиальных влагалищ растворами антисептиков во время операции и многократно в послеоперационном периоде (рис. 9.31).

При U-образной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова (рис. 9.32).

При кожном, ограниченном подкожном панариции, паронихии для дре­ нирования поверхностных гнойных ран можно использовать фибринные, коллагеновые пленки, консервированную гетеробрюшину, которые применя­ ют в виде аппликаций, повязки из угольного полотна и др.

306

Рис. 9.32. Проточно-промывное дренирование при U-образной флегмоне кисти с прорывом

впространство Пирогова — Парона.

а—места разрезов; б—дренирование синовиальных влагалищ 1 и V пальцев и пространства Пирогова —

Парона.

9.9. Гнойные артриты

Гнойный артрит может быть заболеванием вторичным, когда он является следствием перехода воспалительного процесса с соседних органов: костей при остеомиелите, прилежащих мягких тканей при таких воспалительных заболе­ ваниях, как абсцесс, флегмона, тромбофлебит, фурункул, бурсит, гидраденит, тендовагинит. Инфицирование сустава происходит контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Гематогенным путем возможно инфицирова­ ние и из отдаленных очагов гнойного воспаления: ангина, тромбофлебит, остеомиелит, абсцессы.

Первичные гнойные артриты встречаются чаще, чем вторичные, и разви­ ваются при открытых травматических повреждениях сустава: проникающих ранах, открытых вывихах и открытых внутрисуставных переломах, а также при разрыве капсулы сустава и инфицированном гемартрозе. Воспалительный процесс в суставе начинается с поражения синовиальных оболочек — острый синовит. В суставе накапливается экссудат вначале серозный, а затем серозно-фибринозный и потом гнойный, развивается гнойный синовит. При вторичном артрите стадия развития серозного синовита практически сразу переходит в стадию гнойного воспаления. Если гнойное воспаление распро­ страняется на капсулу сустава, начинается гнойный артрит, а дальнейшее

307

20*

вовлечение в воспалительный процесс окружающих сустав тканей приводит

кразвитию параартикулярной флегмоны. Гнойное воспаление приводит

кразрушению внутрисуставных хрящей, прилежащих костей, капсулы сустава с формированием гнойных затеков.

9.9.1. Гнойный плечевой артрит

Гнойный артрит плечевого сустава в запущенных случаях приводит к образованию гнойных затеков. По Хромову, возможно образование 14 таких затеков на передней и задней поверхностях плечевого сустава и грудной клетки (см. рис. 9.2). Различают следующие виды затеков на передней поверхности плеча и грудной стенки: 1) надключичные; 2) поддельтовидные; 3) подмы­ шечные; 4) передние затеки плеча; 5) передние затеки предплечья; 6) субпекторальные и переднезубчатые затеки.

По задней поверхности плеча и грудной стенки возможно образование следующих затеков: 1) надостный; 2) подостный; 3) подтрапециевидный; 4) широкий затек спины; 5) поддельтовидный; 6) задний затек плеча; 7) задний затек предплечья.

Указанные варианты формирования гнойных затеков при эмпиеме пле­ чевого сустава возможны в связи с анатомическими особенностями строения данной области. В практической же деятельности, как правило, наблюдают 3 варианта таких затеков: под грудными мышцами, под дельтовидной мышцей и под лопаткой. Наличие гнойных затеков требует, кроме артрото­ мии, дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования гнойных зате­ ков, выполняемых по правилам оперативного вмешательства при флегмонах соответствующей локализации.

Оперативное лечение гнойных артритов плечевого сустава (омартритов) применяется редко, главным образом при посттравматических, огнестрельных артритах, осложнившихся гнойным остеоартритом. При серозно-гнойных и даже гнойных артритах пункционный метод с аспирацией гноя, промыва­ нием сустава растворами антисептиков и введением в его полость антибио­ тиков позволяет добиться успеха.

Пункция сустава. Для пункции необходимо использовать иглу 1,5—2 мм в диаметре, шприц на 10—20 мл с хорошо притертым поршнем и стерильные пробирки для взятия пунктата для микробиологического исследования (опре­ деление вида микрофлоры и ее антибиотикорезистентности). Для предупре­ ждения инфицирования мягких тканей во время пункции сустава следует сдвигать кожу после ее прокола, чтобы по извлечении иглы пункционный канал был перекрыт сместившимися тканями.

Пункция преследует диагностическую цель — получение экссудата, опре­ деление его характера, получение материала для микробиологического иссле­ дования и лечебную — удаление экссудата гноя, крови, промывание сустава антисептиками, дренирование сустава через просвет иглы тонкими хлорви­ ниловыми трубками.

Вид пунктата (его цвет, консистенция, прозрачность) позволяет судить о характере воспалительного процесса в суставе. Получение при пункции гноя свидетельствует о гнойном артрите, эмпиеме сустава. Прозрачная, желтовато­ го цвета, слегка тягучая жидкость характерна для серозного экссудата, а мутная жидкость с хлопьями фибрина указывает на серозно-фибринозный экссудат, что характерно для гнойного артрита, начинающейся эмпиемы сустава.

При посттравматических артритах по виду пунктата можно судить

308

о начале воспалительного процесса в суставе. Кровавая непрозрачная жид­ кость указывает на гемартроз, а наличие капель жира в крови — на внутри­ суставной перелом, прозрачная розовато-желтая жидкость свидетельствует о посттравматическом синовите, наблюдаемом при старом гемартрозе. Ро­ зоватого цвета мутный пунктат или наличие в нем хлопьев фибрина указы­ вают на нагноение.

При гнойном артрите, эмпиеме сустава предусматриваются удаление экссудата, санация полости сустава. Максимально полного удаления жидкости из сустава при его пункции можно достигнуть, сдавливая сустав во время пункции.

Сустав можно пунктировать спереди, сбоку или сзади. Иглу проводят по передненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком ло­ патки и малым бугорком плечевой кости. Иглу проводят на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункция легко выполнима при большом количестве экссудата в суставе.

Точка для пункции плечевого сустава сзади расположена у нижнезаднего края верхушки акромиального отростка, в ямке между дельтовидной и надостной мышцами. Иглу продвигают кнутри и кпереди по направлению к клювовидному отростку (рис. 9.33).

а б щ Рис. 9.33. Пункция плечевого сустава в задневерхнем (а) и задненижнем (б) отделах.

309