3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное

Висследованиях

HaissaguerreМ.иегок ллег

былопока

зано,

о

немаловажнойролиэктопфокусовиндукцфибрилляциических

предсердий,радиочастотнаяизоляцкоторыхпризлечениюводитаритмии

.

[12 – 14] ЛокализацияэктопичефокусовобныхспоиниФПциации

разнообразна:

устьяправыхилевыхлегочных

вен, внутренняяповерхностьЛВ

кудараспространяются

мышечныеволокна

илокализуются вне сердечного

контура, верхняяполавенаВПВ()

. [14] Триггернаяактивностьлегочныхвен

отношениндукцФП,доказанадриуиченымигими

,идосегодняшнего

считается,чтоЛВвляютсяоднимизосновныхисточниковтриггеров,которые

инициируютФП.

• Электрофизиология легочныхвен

М.

Eliakime с Н.

Nathan однимииз

первых предп,чтмышечныеоложили

муфтыпронЛВиг, зырольваютгенезеающиеФПрис(. 7

). [28]

Механизмыэтойэктопическактивностинеполностью.нятый

Расположениерекурспровсисдящейердцавтемыопределяется,входе

эмбразвитияиональногосердца,ещепроццикласессердечнойтрубки. [31,

32]В

мышечных муфтах легочныхвен,

обнаружены клеточныеэлементы(

Р

клетки,переходныеклетки,

- Пуркинье),являющиесясоставнойчастью

проводящейсисердцатемычеловека. [33,

34, 35] Разваритмииию

предрасполагаютизмененсостояиоканаловнныеыхия

Ik1,атакже

потенциаладействиямышечныхволок

онлегочныхвен,чтоспособствует

патологическому

автоматизму.

[34,35]Другаяаботадемонстрирует

возмвозникновенияжностьСазависимогомех2+ нарушенийнизмаритма,

[37]вероятнообуслактивностьюнныхлемеланоцитарноготок

происхождения. [38]Пр

иувеличениивнутриклконцкальцияе,нтрацииточной

вклеткахлегочныхвенкроликасобакпродемонснарушенияритмарированы

потипупатологическогоавтоматизматриггернойактивности. [37

–

39]

Представленныевышесвойствапозволяютобъяснитьсохранение

31

электрактлегочныхическойвностивенпослеэлектрическогоразделенияЛВ

левогопредсердия. [40]

ТакжеизвестрользадстенкиЛПаейвиндукции

иподдержании

фибрилляциипредсерд й

. [16,41]Впатогенезезаболевания

, особоезначение

можименьшаятп

родолжительностьпотенциаладействия

кардиомиоцитахлегочныхвен

, посравнпретканьюдсерднойнию

, [34]на

фонебольшогоколичествакалиевыхменьшегоковколичествавходящих

кальциевыхтоковЛВ.

[39,42] Следуеттакжеотметить,чвлегочныхвена

х

выявленынарушенияпроводимости,связанныерезкимиизменениями

ориентацииволоконинактивациейнатриевыхка фосниженноголов

потенциалапокоя,способствующвозникновриентриаритмий. [34,41]ниюе

В

одномиз

экспериментов,былодоказано,чтов

местеповышениемда ления

левомпредсердие,происходитперерасмесоединениястяжение

заднейстенки

левогопредсердиялегочных

вен, станоисточникомвитсяозникновения

доминантныхроторов, [43]

чтоп зволяобъяснитьсвязьмежду

возникновениемФП

увеличенвнутрдавлипрем.Ведсердногония

несколькихклиническихисследсообщалоськованияхроткомефрактерном

периодекардиомиоцитовлегочныхвенпосравнпретканьюдсерднойнию,

декрементнпроведениивнутрилегвенвозможностичныхотносительн

о

простойиндукциириентриаритмийвнутрилегочныхвенприанесении

экстра.Поустимувыполненнойшнолеиз устьеваляциилегочныхвен,

внутриЛВописанабыстраяриентриактивностьвозможнодемонстрацииью

феномена

entrainment.

По[44,даннымэл 45]

ектрофизиологического

исследгвеносиспользованиемчныхваниямногополюсного

basket-катетера

внутрилегочныхвенобластисоедЛВлевогоненияпредсердия

установленыгетерогенностьэффективныхрефрактерныхпериодов

анизотрпроведение,к торыпное

могбытьсубстратомдляриентри. [46]

Изменениеактивностилегочныхвеннафоневведенупацияозсиентовна

пароксизмальнойформойФПвбольшстепсвидетельствунимеханизмет

32

риентри,чемоэктопическактивности. Кр[47,48]анализйгоме

доминчасвидетентотныхобэволюциимеханьствуетФП змов

уменьшениемролилегочныхвенпомереув продолжительностиличения

пароксизмовФПремоделирования. [44]

Полученыдоказательствароли

измрененийгуляцииавтономнойнервнс стемызникновен

ии

фибрилляциипредсерд.Располавтганглойномныхженв иев

непосредственойблизостиотлегочныхпозвговоритьвозможномляет

влиянособеининнаносервацииэффективностьеймогенезабляции

легочныхвен. [49 , 50]

Рисунок.7

Фокальныетр,иницггериэнты.Схематрисунокирующ, ческий

иллюстинициациюриэнрот(ующий)фокритриггерамильными,Вконце

концов,

дилатацияпредсерд

ий ведет к возникновению новых эктопических триггеров

и персистенции аритмии.

электрическогосигнала(frequency domain)

даетважнуюинформацию,

использовавременногоспекартированияальногоииобнаруженовида2

предсердногомиокарда: комп«» фибриллярный«ктный»Компактный.

характеризуетсяпостоянным,мягким,

организованнымспектром,смещенным

сторонунизкихчастот,таккаклеэтогоипакимиокардаимеюточень

хорошиймежклеконрис(.тА,8акточныйверху)Фибр. мивокаллярдный

своюочередьхарактеризуе,сегментированнымспексозначительнымисяром

высокочастотнперепада,болееГц,80вызваннымигетерогенной

межклеточнсвязьюрис.(А,внизу8)Обычно. йчагиФПнаходятсяв

предсердмиокарде,формируятакномазываемыеДЧ(8)Припрогрессивной.

предсерднойстимуляцмиокардафибр«» иллярноговозник

ает

фрагмениповтответыи,приовяющзнаболнчнизкихтеесяельно

частотахимуляции,чемдлякомпактного«» .ПриокардаФП,

«компактный»миокардимеетнизк,организованнуючастотную,слегка

нерегулярную,высокоамплэлектрактическуювносттудную

ь.Сдругой

стороны,фибрмиобладаетлляокавысокочастотнойрный,

неорганизованной,оченьнерегулярнойнизкоамплитуднэлектрической

активностьюрис(.В)8.

Рисунок. 8

- A:спектрораммафибриллярногомеж редсеерего днодочного

миокардаДЧ()с(

верху)икомпактного« »миокардабоковстенкипрпредсердияйвого

(внизу)присинусовомритме;В:электрограммаДЧсверху( )икомпактногомиокарда

(внизу)послеиндукцииФП.ДЧпроявляютнеорганизованную,высокочастотную

низкоамплитуднуюэлектрическуюак

ти,втовремяностькаккомпактный« »миокард

имеетдовольно

-такирегулярвысокоамплитудную,организ, ванную

электрическуюактивностьвнизу();С:примерфоновой« тахикардии»,возникшей

послеэлиминацДЧ,снаружиотЛВ,влевомиправомпредсердиях;

иблизительно

в50%случаеввозможноиндуцироватьбыструюзащитную« »тахикардиюфонову(«

тахи»),очагкоторнахотносительдитсярдиюв й крупнойпереднео

-

перегозонеравНесмогопредсердияод. чнчасойтахикардииотуря300уд/мин,

частотавочаге

аритмиисоставляет984уд/минорганизованнойоченьнизкой

амплитуд. аблацияD:фокуса« тахикардновой»Аблация. вэтзонепрйк вела

элиминацииаритмии.(

MCS: medium coronary sinus;

PCS: proximal coronary sinus;

Посвоимэлектрическхара, омпактныйтериявляетсястикамокард

стабильным,фибр лляокарныйд

– резонтк.Неаньюнасто,мотряй

чтоДЧимеювовсехотделахпредсердийся,ихколичесм жетличатьсяво

взначительноймерезависотсердечнойннервации[9,10,11]Первымшагом.

ваблацииФПметодомспекартированияальногоявляетсяудалениеДЧ,

находящихсяснаружилегочныхвенЛВ().одномизисследованииCleveland

Clinic,прикомбинированномиспользов

аниитрехмернойаблацииДЧФП

изоляцииЛВ,былодостигнуто50%снижрецидивовранниФПх[12].

ПосабДЧлпроводилаацииестимуляцияпредсерчастотойь300/д.ин

Еслипрэтомнеиндуцироваласьтахикардия,топроцедуразаканчивалась.

Однако,за

частую,послеудаленияДЧ,в случаев50%индуцируется

специфическаяфокт хикль:слегканерегулярндияоченьбыстрая

(256±34уд/мин),напоматитрепичноенающпредсердийет, аниея

вызваннаязащищенной« риентери»рис. С)(Этутахикардию.8 сложно

индуцироватьсложнокупиприпредсерднойоватьстимуляции.Какправило,

высокаячастотаприводитнерегулярнойпредсерднойактивации,вследствие

флюктуациипредсерефр.Приднойактерностииспользованиипередаблацией

поверхностногоспектральногоанализ

абыловыявлено,чтоэтаз« щищенная»

тахикардсуществующая, прФП,пои

-видимому,играрольеет

поддержании.Этотфактнаблишьпослеюдаетсяэлиминацбольшинстваи

ДЧ.Поэтойпричинеданнаятахикбылазватахикардиейфоновойрдия« »

помощьюспекартированияальнпредставляетэлиминациюгобойДЧ

с

В поискахсубстратаФП

ФП – этооченьпроблематичнаяаритмия.ВисследованииHaissaguerre

соавт.Былопоказано,чтонаиболеечастымитриггерамиявляются

предсердныеэкстрасистолы,зарождающиесявустьяхлегочныхвен[14].

Основываясьнаэтихпредпосылка

х,соврметодыаблациименныеФП

направудаи/илиленизоляциюэыиетихриггерныхзонНа[15].

основанииисследованияHaissaguerreМ.многие, авт новыездалиры

альтернативныеметодыаблации[16,17,18,19,20,21]Однаконесмотря

.

новлеченшества

ииФП,истиннаяфиз субстратопатологэтойаритмиия

остаютсянесовсемизученными.

Имножествоеетсянеразрешенныхвопросов:

1Почему. предсердэкстрасистолыизЛВ,унекоторыхыепациентов

индуцируютФП,адругих

– этиэкстрасистолымогутесть

тона

протяжевсейипризэтомниневызыватьиаритмии?

связанорганическимизаболе,являетсярожденныями

м.

Рисунок. 9 Joseph Fourier (1768

-1830) - этофранцузскийматем,док,чтозавшийик

любаяволна,включаяинерегулярную,состоитизвекторнойсуммырегулярных

синусоидныхволнпревращ( Фурьпревращ)С.помощьюниеФурьеибыстрогония

превращения Фурье(Fast Fourier Transform

- FFT)можноразложитьлюбуюволнуна

регулярныесинусоидасоставляющ.Граф,состоящьныеизамплитудыкие й

часэтихволн,называетсятычастотным« спек»Все.эможетромприменяется

длязаписиэлектрактивностической

сердечныхсокр.Кправилокщений,

миока,чемб леерганизованнойдеявляепроводимость, сямягчеемспектральный

спектрсигнала.

СцельюпоискаопределениясубстратаФПнасинусовомритме,

используется(FFT)рис.9),приэтомможполучить( нтое

льковременные

(timeноичастотныеdomain),(frequencyпараметрыпредсердныхdomain)

потенциалов.Дляэтогоразработаныспецифическиеhardwaresoftware

филькоторые, функционируютс32

-канальнымполиграфом,позволяющим

получитьon

-lineспектральный

нализФурьеэндокардиальныхсигналов.При

использоэтойметможновдикианииыделить2предсердногопамиокардау

пациентовсФП:первыйтип,названный

«компактным»

миокардом,имеет

классхорошоизученныеческиесв:огомогененйства,обладаетбыстрой

Сдругойсто,присионритмеыусовомфибриллярны«

й»миокард

подобенпучкунервныхволоконсгетерогенниасинхронной

проводимос.Длянегохаракукотереньюефрактерныйоченныйпериод,

позволяющийегоб быструюлее(сравненокружающим)окардом

активацию.Фибр« »м имеетлляокаслабфрандый

гментированный

гетерогенныйспек,вследого,чтоонствиеостоитизразличныхклеточных

пучков.Сдругойсто,присионритмеыусовомфибр« »миокардлля ный

подобенпучкунервныхволоконсгетерогенниасинхронной

проводимос.Длянегохарактеренью

укорефрактерныйоченныйпериод,

позволяющийегоб быструюлее(сравненокружающим)окардом

активацию.Фибр« »м имеетлляфрагментированныйокаслабд

гетерогенныйспек,вследого,чтоонствиеостоитизразличныхклеточных

пучков.Поми

мосвоейосновнчас,этотмиокардобладаетйыбольшим

числомнерегулярныхвысокоамплитудныхискажений.Относительновысокая

ампличасэтсиудаотхгналприводитксмещению«вправо»

спектральногоанализаФурьерис.(10,справа)Ксчас. ,приотьюсут

ствии

тяжелогоорганическогозаболпр ,ваниядсердфибр« »милляокардйный

расположенлишьвнебз ,которльшихнахназы«ваютсяе

ДЧ» [22].

нервам,венамиокружающемумио

кардупоказали,чтофибриллярный« »

миокардинтерп( вол) [23оконляция

];

2Конституцио. :сниженколичествоконнексиновальнымиое

межклеконтипакаовконецчныеты(

end-to-end) (christae terminalis);

3Предсердно.

-венозныйпереходучастки( тканустьяхЛВ);

4Механич. растяжениепр миокардадсердногоскоенару(

шения

межконле,связанноетактаочногонекоторымипатолог ческими

состояниям);

индукции ФП

Припрогрессивной/илипрограммированнойпредсерднойстимуляции,

упациентовссинуритмом,совымвойствако« »ипфибриллярного« ктного»

миотличкардамеждусоб.Следуютсяотметитьй,чтолишь

«фибр»миокардобладаетлляистинныминый«фибрилляци

онными»

свойств.Так,длянегохарактернамизкоамплитуднаявысокочастотная

дезорганизованнэлектрактрис.ческ(вность12 ая

C);втовремякак

«компактн»миокардпроявляетысокоамплитйрегулярнудную

низкочастотнуюхорошоорганизованнуюактивно

стьрис(. 12ПриФПДЧD).

40