3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Несмотря на всасывающую способность «мокрые» повязки не приклеиваются к поверхности раны благодаря специфической структуре материала. Современные повязки не вызывают ни хи мического, ни механического раздражения, т.к. не образовывают складок, не являются цитотоксичными, не оказывают сенсибили зирующего влияния, изготовлены в стерильных упаковках.

В первую фазу раневого процесса высокой эффективностью обладают повязки «ТендерВет», которые в качестве основного ве щества содержат полиакрилат (суперпоглотитель). «ТендерВет» представляет собой многослойную раневую повязку в форме поду шечки. «Суперпоглотитель» перед использованием активируется раствором Рингера, который в течение 12 ч непрерывно выделяет ся в рану (Рис. 4.1., цветной вкладыш). За счет постоянного подво да раствора Рингера активно размягчаются и отделяются некрозы (рис. 4.2., цветной вкладыш).

Одновременно раневой экссудат эффективно всасывается поглощающим элементом и связывается им. Этот обмен функцио нирует, так как поглотитель имеет большее сродство к содержаще му белок раневому экссудату, чем к раствору Рингера и поэтому раневой экссудат вытесняет раствор из раневой подушечки.

Таким образом «ТендерВет» орошает в течение многих часов и одновременно удаляет микроорганизмы, детрит и токсины. Рана постоянно промывается и быстро очищается. Миграция клеток и регенерация кровеносных сосудов способствуют формированию гра нуляционной ткани. При этом влажность, а также содержащиеся в растворе Рингера электролиты стимулируют пролиферацию клеток.

Необходимое для активации повязки количество раствора Рин гера зависит от ее размера. При глубоких ранах «ТендерВет» рыхло укладывается в качестве тампона, чтобы обеспечить необходимый для обмена жидкостей прямой контакт. При ранах большой площади ра невые подушечки «ТендерВет» необходимо накладывать с небольши ми промежутками. Смена повязки «ТендерВет» производится, как правило, дважды в сутки, при использовании повязки «ТендерВет 24» промежуток между перевязками может быть продлен до 24 ч.

Для ускорения очищения ран сложной конфигурации в первую фазу раневого процесса успешно применяется биологически актив ный материал на основе альгината кальция – повязка «Сорбалгон». «Сорбалгон» представляет собой материал из высококачественных

171

волокон альгината кальция, который вводится в рану в сухом виде. При контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и ране вом секрете, волокна набухают и превращаются во влажный гигрос копичный гель, который заполняет рану (рис. 4.3., цветной вкладыш).

Ввиду тесного контакта «Сорбалгона» с раневыми поверхнос тями бактерии поглощаются отовсюду, в том числе и из глубины раны

иоказываются надежно связанными в структуре геля. Это ведет к эф фективному уменьшению числа микроорганизмов и помогает избе жать повторного инфицирования. Гелеобразная консистенция «сор балгона» создает эффект влажной среды, которая препятствует высы ханию раны. Возникает благоприятный для заживления раны микро климат, который стимулирует образование грануляционной ткани.

За счет образования геля «Сорбалгон» не приклеивается к ране

исмена повязки происходит безболезненно. Частота смены повя зок зависит от интенсивности экссудации (1 2 раза в сутки). Позже с развитием процесса грануляции может быть достаточной смена повязки один раз в 2 3 дня.

Во вторую фазу раневого процесса предпочтение отдается ат равматическим повязкам, содержащим нейтральную мазь («Атра5 уман», «Гразолинд») или антисептический бальзам («Бранолинд»). Эти повязки поддерживают эластичность поверхности и краев раны, защищают рану от высыхания и предотвращают появление рубцовых контрактур. Атравматические повязки обеспечивают до статочный доступ воздуха к ране, отведение избыточного ранево го секрета, минимальную травматизацию грануляций при пере вязке (рис. 4.4., цветной вкладыш).

Особенно эффективны при лечении ран во вторую фазу ра невого процесса современные интерактивные повязки «Гидросорб»

и«Гидроколл». «Гидросорб» представляет собой готовый гель из полиуретановых полимеров с высокой всасывающей способностью, в котором содержится большое количество воды. Таким образом «Гидросорб» с самого начала и на протяжении нескольких дней подводит к ране влагу (рис. 4.5., цветной вкладыш).

Одновременно «Гидросорб» поглощает избыточный секрет, который связывается гелевой структурой. Этот обмен обеспечива ет оптимальный для заживления раны уровень влажности и за счет этого ускоряет образование грануляций и эпителизацию. Непро ницаемая для микроорганизмов и воды поверхность повязки

172

«Гидросорб» обеспечивает надежную защиту от вторичной инфек ции. «Гидросорб» не приклеивается к ране и даже после длительно го нахождения на ране снимается без риска раздражения, не остав ляет остатков в ней. Состояние раны легко оценить без предвари тельной промывки (рис. 4.6., цветной вкладыш).

На практике особенно удобной оказывается прозрачность по вязки «Гидросорб», которая сохраняется даже после длительного пребывания на ране. Она позволяет в любое время произвести ос мотр раны без смены повязки, что определяет частоту перевязок.

«Гидроколл» представляет собой самофиксирующуся, эффек тивно всасывающую гидроколлоидную повязку для очищения и кондиционирования неинфицированных ран. «Гидроколл» состо ит из эффективно всасывающих и способных к набуханию гидро коллоидов, которые заключены в самофиксирующийся эластомер, причем полупроницаемая пленка дополнительно функционирует, как не проницаемый для микробов покровный слой. При погло щении раневого секрета гидроколлоидными компонентами повяз ки последние набухают и переходят в гель, который расширяется в ране и поддерживает ее влажность (рис.4.7., цветной вкладыш).

При этом гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды не насыщаются. Насыщение гидрокол лоидов проявляется деформацией повязки в виде пузыря, в этом случае «Гидроколл» необходимо сменить.

Гидроактивные повязки «Гидросорб» и «Гидроколл» могут оставаться на ране до 7 суток и более. Форма повязки может быть различной в зависимости от места ее применения.

Непроницаемый для микроорганизмов и воды покровный слой действует как эффективный противомикробный барьер и за щищает рану от внешнего воздействия. В связи с этим пациенты в процессе лечения могут принимать душ, не снимая повязки.

В третьей фазе раневого процесса могут применяться те же повязки, что и во второй фазе до полной эпителизации раны.

Особые трудности возникают при лечении обширных повер хностных ран, возникающих после иссечения некротизированных участков кожи (рожистое воспаление, обширные ожоги и т.д.). В этих случаях существенно отягощает течение заболевания присое динение раневой инфекции. Она определяет и поддерживает ин токсикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, а в случае генерализации может стать причиной развития сепсиса.

173

Кроме того, длительное существование обширных раневых поверхностей становится причиной раневого истощения, развитие которого создает крайне неблагоприятные условия для регенера ции в целом. В связи с этим возникает необходимость после завер шения процесса очищения раны раннего восстановления целост ности кожного покрова или проведение мероприятий, направлен ных на закрытие раневой поверхности для защиты раны от меха нического повреждения и инфицирования, стимуляции репаратив ных процессов, предотвращения потери большого количества бел ка через обширную раневую поверхность.

Оптимальным способом закрытия обширной раневой повер хности, является аутодермопластика. В настоящее время существует два основных пути подготовки обширных ран к аутодермопласти ке: химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой, и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой.

Тактика местного лечения, с использованием химической некрэктомии оправдана при весьма обширных ранах при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Это касается так же больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая со путствующая патология, угнетение процессов регенерации делает оперативное вмешательство в раннее сроки невозможным. В этих случаях местное лечение должно быть направленно на закрытие обширной раневой поверхности синтетическими/биологическими средствами или на быстрое формирование сухого раневого струпа. Это способствует уменьшению потери жидкости с раневой поверх ности и не требует ежедневных перевязок.

Формирование сухого раневого струпа достигается примене нием влажновысыхающих раневых повязок. Возможно использо вание повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мазей на жировой основе противопоказано. Положительное влияние на раневой процесс в этой стадии оказывают ультрафиолетовое облучение ран, монохроматический красный свет лазера, низко частотный ультразвук. После образования сухого струпа произво дится химическая некрэктомия (чаще всего с использованием 40% салициловой мази) с последующей аутодермопластикой.

В последние годы более перспективным считается метод хирур гического иссечения некротических тканей по типу хирургической

174

обработки раны – ранняя хирургическая некрэктомия с одномомент ной аутодермопластикой. Для трансплантации кожи предпочтитель нее использовать перфорированные сетчатые кожные аутолоскуты.

Внастоящее время имеется довольно большое количество новых материалов, предназначенных для закрытия обширных ра невых поверхностей. Одни из них являются полностью синтети ческими, другие – производными биологических источников, тре тьи – смешанными (сочетание синтетических и биологических материалов). Наиболее распространенные раневые покрытия пред ставлены в таблице 4.2.).

Все функции разнообразных покрытий для ран могут быть сведены к следующим характеристикам:

- просачиваемость пара и газа; - прилипаемость; - торможение бактерий;

- васкуляризация и приживление.

Вотношении транспорта воды и кислорода наиболее эффек тивными синтетическими материалами для раневых покрытий, являются: акрилат полиуретана и эфир поливинила полиуретана.

Прилипание раневого покрытия к ране является одной из глав ных характеристик раневого процесса:

- с плотно прилегающей пленкой бактерии не могут про никнуть в рану, и в тоже время пленка предотвращает потерю жиз ненно необходимых богатых протеинами жидкостей;

- при неплотно прилегающем покрытии, жидкость может накапливаться под покрытием, фактически разделяя пленку и рану,

ив итоге, становится инфицированной, что существенно ухудшает состояние раны;

- тесное прилегание важно для предотвращения механичес ких воздействий смещающих покрытие;

- бактериальное торможение является врожденным каче ством организованной ткани.

Феномен торможения бактерий, при наличии тканевого лос кута, является природным свойством самого лоскута, поскольку подавление бактерий происходит задолго до того, как происходит васкуляризация и вживление лоскута в рану. Это качество присуще лишь организованной ткани, такой как аутокожа, аллокожа или ксенокожа, но не биологически производным материалам, таким как коллаген, губка или любые синтетические пленки.

175

Таблица 4.2.

Одним из важнейших качеств раневого покрытия является возможность его васкуляризациии, что позволяет осуществиться приживлению. В этом несомненные преимущества имеет органи зованная ткань. Спустя 48 72 ч после наложения аутолоскута но вые сосуды внедряются в ткань и сцепляются с волокнами, кото рые лежат внизу плотной массой коллагена, прочно соединяюще го лоскут с тканью раны. При использовании аллокожи или ксе нокожи отторжение покрытия происходит на 9 14 день, когда пе ресаженный лоскут разрушается.

Амниотическая оболочка является доступным и эффективным покрытием раны. Если пленка лежит амниотической стороной к ране васкуляризация не происходит и преимущество амниона яв ляется временным. Если она лежит хориальной стороной к ране, то покрытие прослужит дольше.

Велюровые и синтетические покрытия временно прилипают к ране на нижней стороне мембраны, однако, не васкуляризиру ются. Трупная кожа является надежным раневым покрытием вре менного использования, в то время как ксенокожа имеет ограни ченное применение.

Более перспективным способом является наложение лоску тов аутокожи вместе с лоскутами ксенокожи. Небольшие лоскуты аутокожи васкуляризируются и распространяются под ксенокожу, постепенно поднимая ее по мере того, как аутогенная кожа эпите лизируется вместе с раной.

По современным представлениям только организованные тка ни, особенно аутокожа, вживаются в рану путем васкуляризации и лишь аутогенные ткани способны приживаться.

176

В настоящее время разрабатываются постоянные замените ли кожи («искусственная кожа»):

-коллагеновая основа силикон;

-коллагеновая основа эпидермальные клетки.

Данный материал изготовлен двухслойным способом с при менением коллагеновой решетки. Последняя прочно связывается с силиконовой мембраной, которая действует как временный ис паритель и барьер для бактерий.

Наложенный на иссеченную рану неодермис, создается пу тем постепенного распада решетки коллагена с замещением ее фиб розной тканью реципиента. После завершения процесса, пример но через 30 дней, силиконовая мембрана отслаивается и замещает ся очень тонким слоем аутокожи для обеспечения клеткам образо вания эпидермального слоя. Раны, покрытые таким способом, по стоянно закрыты, отличаются хорошей прочностью и очень мало стягивают ткани. К недостаткам относятся: необходимость глад кого наложения на сложные поверхности, такие как суставы и лицо.

Перспективным в решении проблемы дефицита донорской кожи является внедрение в широкую практику метода «культиви рованных клеток»: фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний. Суть метода заключается в применении для закрытия раневых по верхностей выращенных в лабораторных условиях аллофибробла стов – клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в том числе эпителизации.

Они могут быть получены из кожи донора или трупного ма териала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачи вают антигенспецифичность.

Представляется перспективным также трансплантация куль тивированных фибробластов или комбинированная аутодермопла стика с использованием культуры фибробластов и сетчатых кож ных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1:6 или 1:8. Благодаря высокой способности фибробластов стимулировать рост эпителия происходит быстрая эпителизация в ячейках пересажен ной аутокожи, ее разрастание и приживление.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МАЗЕЙ. Мази на гидрофиль ной основе обеспечивают эффективное лечение ран, как в первой, так и во второй фазе раневого процесса. Это обусловлено разно плановостью действия (антимикробное, дегидратирующее, некро

177

литическое, обезболивающее), взаимопотенцирующим действием компонентов и распространением действия вглубь тканей.

Использование мазей на гидрофильной основе в первой фазе раневого процесса целесообразно, так как гидрофильные основы обладают осмотическим действием и способствуют полному вы полнению раны препаратом, включая дополнительные раневые каналы и полости.

Условием скорейшего заживления ран во второй фазе явля ется способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вто ричной инфекции; защитить грануляционную ткань от механичес ких повреждений, а также оказывать умеренное влагопоглащаю щее действие и стимулировать рост грануляций.

В связи с наличием внешних полисахаридных оболочек и гид рофильных капсул у грамположительных и грамотрицательных бак терий, которые препятствуют проникновению в микробные клетки гидрофобных антибактериальных веществ, гидрофильные основы служат проводниками лекарственных веществ в микробную клетку.

Перспективными препаратами являются отечественные мази на водорастворимой основе: «Нитацид», «Стрептонитол», «Офлока ин», «Мирамистин». Мази («Нитацид» и «Стрептонитол») в качестве действующих веществ содержат нитазол и стрептоцид на гидрофиль ной основе – 1,2 – пропиленгликоль, полиэтиленоксид–400 (ПЭО). Молекулы ПЭО–400 проникают вглубь тканей, образуя комплексы с антибиотиком, приводят его в ткани раны, где локализуются мик робы. Антибактериальное действие: на стафилококки, стрептокок ки, кишечную палочку, палочку сине зеленого гноя, протей, анаэ робные бактерии, как спорообразующие, так и аспорогенные.

Мазь «Мирамистин» содержит мирамистин и трилон Б. Ока зывает выраженное повреждающее воздействие на микробную клет ку, воздействует на грамположительную и грамотрицательную, аэробную и анаэробную микрофлору.

Мазь «Офлокаин» содержит офлоксацин, лидокаин, полиэти леноксид. Офлоксацин (антибиотик фторхинолонового ряда) ин гибирует фермент ДНК гидразу и приводит к гибели бактерии. Оказывает влияние на РНК бактерий и синтез бактериальных бел ков, стабильность бактериальных мембран и другие жизненные процессы бактериальных клеток. За счет входящего в состав лидока

178

ина, мазь обладает местноанестезирующим действием. Оказывает антибактериальное действие на грамположительную и грамотри цательную, аэробную и анаэробную, спорообразующую и аспоро генную флору, поглощает раневой экссудат.

Мази на масляно бальзамической основе (гидрофобные мази)

могут применяться для местного лечения ран во 2 фазе раневого процесса.

Современные мази на жирорастворимой основе обладают более разноплановым воздействием на раневой процесс. Так, мазь «Ируксол» представляет собой сочетание активных ферментов, действующим началом которых является коллагеназа и антибио тик широкого спектра действия – хлорамфеникол. Применение данной мази делает возможным очищение раны от некроза и пре дотвращает распространение инфекции.

Высокоэффективным препаратом является мазь «Вобензим», представляющая собой комбинацию высокоактивных энзимов (па паин, бромелаин, трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза, рутин). Применение ее позволяет отграничить аутоимунные и иммунноком плексные процессы в ране, ускоряет лизис некротизированных тка ней, уменьшает отек тканей вокруг раны, нормализует микроцирку ляцию в самой ране, повышает эффективность антибиотиков.

Для лечения ран в 3 фазе раневого процесса с целью эпители зации и рубцевания применяется облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли Пантенол, Олазоль и др., желеобразные веществаТроксевазин, Солкосерил и др.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН. Эффективность хирургической обработки гнойной раны мо жет быть повышена путем применения различных вспомогатель ных методов лечения: промывания пульсирующей струей раствора антисептика, гидропрессивного воздействия, вакуумной обработ ки, ультразвука, лазерного излучения, озонотерапии и т.д.

Обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости. Впер вые этот метод был разработан S.Bhaskar (1971), A.Gross (1973). Он позволяет:

–в 3 4 раза эффективнее удалять из раны детрит и микроор ганизмы, чем промывание под давлением;

–уменьшить бактериальную обсемененность раны (оценка по конечному клиническому эффекту);

–снизить радиоактивное загрязнение раны.

179

При этом оптимальными параметрами работы являются:

–частота пульсации – 900 1200/мин;

–давление струи жидкости на выходе 4,48 кг/см2;

–расход жидкости 700 мл/мин.

Эффект обработки объясняется в основном механическим воздействием на рану: в фазе давления струя жидкости освобожда ет слабо фиксированные элементы (мелкие обрывки некротизиро ванных тканей, инородные тела, сгустки крови и микробные тела), в межпульсовой фазе они удаляются из раны потоком жидкости. Благодаря завихрению струя перемещается по ране в виде «бегаю щего пятна», в связи, с чем обработка не занимает много времени.

Лечение ран в управляемой абактериальной среде. Установка для лечения ран в абактериальной среде состоит из компрессора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со сте рильной средой, куда помещают больного. Существуют два основ ных типа абактериальных изоляторов:

–общие изоляторы – палаты или операционные с ламинар ным потоком стерильного воздуха, применяемые для общей изо ляции больных;

–местные изоляторы для создания абактериальных условий вокруг отдельных участков тела или операционной раны.

Предложено три варианта лечения ран в абактериальных ус ловиях:

–метод СЕТ (Controlled Environment Treatment) лечение в контролируемой среде;

–БИОЛИЗ – метод биологической локальной изоляции;

–лечение в управляемой абактериальной среде (УАС). Наибольшее распространение получил метод лечения гной

ных ран в управляемой абактериальной среде. Он предусматривает ряд следующих принципиальных положений:

–активное хирургическое лечение раны;

–изоляцию раны после операции без повязки в абактери альной среде;

–создание оптимальных условий для заживления раны пу тем целенаправленного изменения микроклимата в изоляторе (тем пература, влажность, давление и скорость продуваемого воздуха);

–обязательное извлечение конечности из изолятора для хирур гических вмешательств в условиях операционной или перевязочной.

180