3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

помощью активной аспирации условий для расправления легко го, ликвидации остаточной полости.

Возможны следующие основные варианты санации плевраль ной полости: пассивное дренирование с фракционным лаважем; постоянная активная аспирация с фракционным лаважем или не прерывное промывание полости. Однако наиболее эффективным приемом лечения острой эмпиемы плевры является фракционный лаваж или непрерывное промывание полости в сочетании с актив ной аспирацией. Точку для пункции или дренирования полости плевры определяют на основании многоосевой рентгеноскопии. Сроки нахождения дренажной трубки в плевральной полости во многом зависят от быстроты расправления легкого и прекращения отделения гноя, но в среднем составляют 2 3 недели.

При лечении эмпиемы плевры отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или ка зеозных масс применяют протеолитические ферменты, способству ющие разжижению вязкого гноя, лизису напластований фибрина на плевральных листках и потенцирующему действию антибиоти ков. Наряду с ферментами в полость плевры вводят растворы анти биотиков, которые подбирают с учетом характера и чувствитель ности выделенной из экссудата микрофлоры. У больных с острым гнойным плевритом такое лечение обычно уже через 2 3 недели приводит к прекращению накопления экссудата в плевральной полости, улучшению общего состояния, ликвидации явлений ин токсикации и в конечном итоге к выздоровлению.

Если не удается добиться облитерации полости и расправле ния легкого, формируется хроническая эмпиема плевры. В этих случаях единственно эффективным методом лечения является опе ративное вмешательство плеврэктомия с декортикацией легкого, а при наличии деструкции в легком, бронхоэктазов резекция лег кого. В последнее время для лечения эмпиемы плевры вместо то ракотомии применяют торакоскопию, которая менее травматична и значительно легче переносится пациентами.

ПИОПНЕВМОТОРАКС одно из наиболее тяжелых ослож нений острых инфекционных деструкций легких. Его возникно вение, как правило, свидетельствует о нарастании в них воспали тельных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в

251

плевральную полость. При этом нередко формируется ее устой чивое сообщение с внешней средой через полость гнойника в лег ком и дренирующий ее бронх.

Данное осложнение достаточно часто возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает вос палительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. В подобной ситуации пиопневмоторакс может развиться еще до формирования четко ограниченного гнойника, т.е. в стадии гной ного расплавления инфильтрата легкого.

Микробиологическая характеристика инфекционного пора жения плевральной полости, как правило, совпадает с видовым составом микробиоты очага гнойной деструкции в легком и пред ставлена чаще всего различными сочетаниями строгих неспорооб разующих анаэробов с аэробной грамотрицательной палочковой микрофлорой при преобладании анаэробного компонента. С тече нием времени в видовом составе микрофлоры возбудителей начи нают преобладать синегнойная палочка, стафилококк, клебсиеллакак одно из проявлений так называемой госпитальной инфекции. Вид возбудителя может иметь решающее значение в течении пио пневмоторакса. Наиболее тяжелым оно становится в случаях преобладающего развития анаэробов.

Пиопнемоторакс сопровождается развитием плевропульмо нального шока в момент его возникновения, вследствие раздраже ния гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры и тя желой интоксикации из за резорбции плеврой большого количе ства микробных токсинов (инфекционно токсический шок). Од нако наибольшую опасность для жизни больного в этих случаях представляет возникновение клапанного механизма, приводяще го к развитию напряженного пневмоторакса, характеризующегося значительным повышением давления в плевральной полости, кол лапсом легкого, резким смещением средостения с нарушением от тока крови в системе полых вен.

Клиническая картина и классификация. При возникновении этого осложнения преобладают симптомы сердечно сосудистой (падение артериального давления, тахикардия) и дыхательной (одышка, удушье, цианоз) недостаточности. Промедление с оказа нием экстренной помощи («разгрузочной» пункцией и дренирова нием плевральной полости) может оказаться фатальным.

252

Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и характеризуются выраженностью инфекционного процесса в зоне деструкции в легком и плевральной полости, взаимным усугубля ющим действием нескольких неблагоприятных факторов. Среди них выделяют ряд ведущих, которые определяются:

объемом коллабированного легкого;

обширностью инфицирования плевральной полости гной ным содержимым;

наличием или отсутствием клапанного механизма в пато логическом сообщении между плевральной полостью и воздухо носными путями;

динамикой (нарастанием или разрешением) деструктивных изменений в пораженном легком.

С учетом этих признаков С.И.Спасокукоцкий предложил клиническую классификацию пиопневмоторакса, которая предусмат ривает три основные варианта его развития:

острый (бурно протекающий);

мягкий;

стертый.

Острый вариант в момент прорыва гнойника легкого в плев ральную полость у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быст ро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стрем ление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожнения содержимого полости деструкции в плевральную по лость нередко обращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделяющейся с кашлем мокроты.

Мягкий вариант клинического течения пиопневмоторакса, как правило, сопровождается лишь частичным спадением легкого. Тем не менее, внезапное развитие этого осложнения инфекцион ной деструкции легкого может сопровождаться возникновением болевых ощущений, некоторым ухудшением общего состояния больного, появлением расстройств дыхания, тахикардией.

Стертые формы развития пиопневмоторакса могут оставать ся незамеченными на фоне тяжелых местных и общих проявлений основного патологического процесса в легком. Тогда состояние больных существенно не меняется, оставаясь тяжелым, а рас

253

познавание возникшего осложнения требует применения допол нительных диагностических исследований.

При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стремительно. Больные стано вятся беспокойными, «ловят ртом» воздух, частота дыхания дости гает 35 40 в минуту. Патогномоничным признаком напряженного клапанного пиопневмоторакса является возникновение и нарас тание, так называемого, газового синдрома распространения воздуха из плевральной полости на клетчаточные пространства гру ди и других областей. При этом лицо больного приобретает шаро образную форму, глазные щели полностью закрываются ввиду скоп ления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распростра няется на туловище, живот, мошонку и нижние конечности. Тре буются экстренные лечебные мероприятия, промедление с кото рыми может стоить больным жизни.

При перкуссии со стороны пораженного легкого определя ют коробочный звук, отмечают смещение сердца, органов сре достения в здоровую сторону. Аускультация указывает на резкое ослабление дыхания на стороне пиопневмоторакса.

Если при развитии тотального пиопневмоторакса клапанный механизм не сформировался, то состояние больных постепенно улучшается, стабилизируется. Наступает компенсация дыхательных и сердечно сосудистых расстройств. Тогда при осмотре отмечают некоторое увеличение в объеме и отставание при дыхании поло вины груди на стороне пиопневмоторакса, расширение здесь меж реберных промежутков. При пальпации удается установить ослаб ление голосового дрожания, а при перкуссии коробочный звук, смещение сердца и средостения в больную сторону, скопление в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем.

Однако уже в ближайшее время в клинической картине забо левания ведущими становятся различные проявления прогрес сирующего нагноения и интоксикации. Наиболее тяжелое течение отмечается при инфицировании анаэробными микроорганизмами. Температура тела становится гектической, появляются ознобы, проливной пот, нарастает слабость, утрачивается аппетит. Вскоре ухудшаются сердечная деятельность, функция печени и почек.

Возникновение ограниченного пиопневмоторакса может не сопровождаться болью в груди. Нередко это происходит незаметно

254

для больных и проявляется небольшим нарастанием, ставших уже привычными, неприятных ощущений над зоной поражения легко го. При осмотре иногда отмечают небольшое снижение амплитуды дыхательных движений грудной стенки со стороны поражения.

Перкуссия и аускультация показывают изменения, отличные от предшествовавших ранее, до возникновения пиопневмото ракса. Чаще всего они сводятся к выявлению укорочения легоч ного звука на ограниченном протяжении, снижению или полно му исчезновению дыхательных шумов над этой областью. Опре деляемые таким образом топические изменения во многом зави сят от количества и расположения поступившего в плевральную полость гноя и воздуха.

Наиболее доступен физикальным методам диагностики огра ниченный пиопневмоторакс, располагающийся в задних отделах плевральной полости над диафрагмой. При апикальном, пара медиастинальном или междолевом ограниченном пиопневмотораксе физикальные приемы обследования очень редко дают возмож ность выявить характерные для этого состояния признаки.

Диагностика. Наиболее информативным в диагностике и все сторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое ис следование, данные которого имеют чрезвычайно большое значе ние в определении лечебной тактики. Как правило, оно начинает ся с выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и боковой), дополняемых многопроекционным и полипозицион ным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном поло жении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии. При этом появляется возможность установления количества и расположения пиопневмотораксных полостей, их величины, количества в них жидкости, степени спа дения легкого и смещения средостения.

Эти данные служат показанием к выполнению пункции или дренирования плевральной полости для декомпрессии легкого при напряженном пиопневмотораксе. Важным моментом является также возможность определения оптимального доступа для про изводства этих процедур. При необычной локализации ограни ченного пиопневмоторакса (парамедиастинально, наддиафраг мально, интерлобарно) пункцию или дренирование его для обес

255

печения наибольшей эффективности следует выполнять под рен тгеноскопическим контролем.

Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопнев моторакса, более точно устанавливают при томографии. Информа тивность этого исследования существенно повышается после эвакуа ции из плевральной полости гноя и газа и расправления легкого, что с большой эффективностью достигается путем дренирования с актив ной аспирацией, особенно в режиме «опережающего разрежения».

Бронхография в остром периоде пиопневмоторакса противо показана, поскольку может вызвать обострение гнойно деструктив ного процесса в легких.

В затруднительных с точки зрения диагностики случаях при меняют КТ.

Лечение пиопневмоторакса должно начинаться как мож но быстрее и быть комплексным. Лечебная программа при пио пневмотораксе диктуется его выраженностью, степенью колла бирования легкого, динамикой гнойно деструктивного процесса

впервичном очаге поражения, наличием или отсутствием сооб щения просвета бронха с плевральной полостью, изменениями

вобщем состоянии больных.

Выделяют общие и местные лечебные мероприятия. Об щие мероприятия: устранение боли; защита пораженных отде лов легкого; нормализация расстройств дыхания, сердечно со судистой деятельности, волемических нарушений; иммунокор рекция; массивная антибактериальная терапия.

Местные мероприятия: полноценное дренирование очага нагноения в грудной полости. При этом диапазон мероприятий местного воздействия может быть достаточно широким: от пунк ций до оперативных вмешательств. В то же время допустимость применения как оперативных, так и неоперативных приемов хирургического лечения в значительной степени определяется эффективностью общих мероприятий, в т.ч. проводимых в ре жиме интенсивной терапии.

Основными задачами лечения пиопневмоторакса являются:

устранение патологического сообщения бронха с плевраль ной полостью,

ликвидация инфекционного процесса в плевральной поло сти и в легком.

256

В зависимости от степени этих расстройств приемы оказания специализированной помощи включают в себя как плевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Однако во всех случаях лечение пиопневмоторакса начина ют с плевральной пункции, которая наряду с полным удалением гноя позволяет получить материал для бактериологического и ци тологического исследования, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможность расправить легкое. Плевральную пункцию всегда сочетают с промыванием ее различными антисептическими и антибактериальными средства ми, а при наличии густого гноя, фибрина или детрита введением фибринолитических препаратов.

Следует отметить, что в качестве самостоятельного и оконча тельного приема лечения пиопневмоторакса пункционный метод применяют редко лишь в случаях, когда это осложнение возник ло вследствие перфорации небольшого острого абсцесса кортикаль ного слоя легкого, завершившегося самостоятельным закрытием дефекта висцеральной плевры после опорожнения гнойника в плев ральную полость.

У абсолютного большинства больных с пиопневмотораксом плевральную пункцию целесообразно завершать дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Это обеспечивает воз можность надежного и наиболее полного ее освобождения от патологического содержимого и, что особенно важно, многократ ного на протяжении суток фракционного промывания лекарствен ными растворами.

Место введения дренажа (ближе к дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют с помощью пунк ции полости. Через катетер полость эмпиемы промывают 1 2 раза в сутки растворами антисептиков. Создание в плевральной полос ти с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить по раженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отвер стия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.

Особенно активная хирургическая тактика должна быть у па циентов с клапанным напряженным пиопневмотораксом. Промед ление с дренированием плевральной полости может стоить больно му жизни. Только немедленное удаление из плевральной полости

257

гноя и поступающего под повышенным давлением воздуха обеспе чивает восстановление естественных анатомических взаимоотноше ний органов груди, нормализуя деятельность сердца и легких.

В подобных ситуациях плевральную полость целесообразно дренировать двумя трубками во II межреберье спереди по сред ней ключичной линии и в VI VII по средней подмышечной над диафрагмой. При явлениях напряженного пневмомедиастинума дополнительно выполняют горизонтальный разрез кожи над ру кояткой грудины с дренированием расположенного за ней клетча точного пространства средостения.

Если после развития пиопневмоторакса нагноительный про цесс в дренированной плевральной полости поддерживается стой ким бронхо плевральным свищом, препятствующим созданию ус тойчивого разрежения и полному расправлению легкого, то на его висцеральной плевре быстро формируются плотные фибринозные напластования. Они создают угрозу образования ригидной оста точной полости, развития хронической эмпиемы плевры.

Для предотвращения подобной ситуации, обеспечения гер метичности плевральной полости и быстрого расправления непо раженных деструктивным процессом долей коллабированного лег кого, по возможности в ранние сроки, используют метод временной окклюзии бронха, поддерживающего патологическое сообщение с плевральной полостью.

У больных с ограниченными формами пиопневмоторакса, при образовании общей легочно плевральной полости, достаточ но эффективна комбинация катетеризации полости гнойника че рез трахею и бронх и дренирования путем торакоцентеза, что обес печивает проведение «проточного» промывания очага нагноения (рис. 6.3.). Это позволяет значительно быстрее уменьшить острые воспалительные изменения и создать условия для восстановления репаративных процессов.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу пиопневмоторакса, преследуют различные цели, которые опреде ляются характером сформировавшихся у таких больных патологи ческих изменений, как в легком, так и в плевральной полости. При этом на показания к оперативному вмешательству и его характер в первую очередь влияет степень распространенности гнойно дест руктивных изменений в легком.

258

Рис. 6.3. Проточное промывание ограниченной легочно0плевральной полости при пиопневмотораксе.

Безусловным противопоказанием к резекции всего или части легкого является деструкция или обширная воспалительная инфиль трация в противоположном легком. В то же время локальные пневмо нические изменения во втором легком не исключают выполнения операции на пораженном легком, но существенно повышают ее риск.

В настоящее время у больных с инфекционными деструкци ями легких, осложненными пиопневмотораксом, наиболее часто применяются менее травматичные хирургические вмешательства. К ним прибегают после улучшения общего состояния пациентов, повышения их функциональных и резервных возможностей под воздействием санационных и общеукрепляющих лечебных меро приятий, нередко проводимых достаточно длительно. В ряде слу чаев такие оперативные вмешательства выполняют в несколько эта пов, на каждом из которых решают определенные задачи.

259

Торакостомия открытое дренирование плевральной полости. Данное вмешательство предпринимают в ситуациях, когда имеется значительное сообщение бронха и плевральной полости, а легкое ос тается частично или полностью спавшимся. Об этом свидетельствует большое количество воздуха и гнойного содержимого, постоянно по ступающего через введенный дренаж. При этом часть гноя из полости эмпиемы в результате дыхательных движений и кашля попадает в воз духоносные пути, являясь причиной аспирационной пневмонии и источником формирования вторичных абсцессов в непораженных отделах легкого, в том числе с противоположной стороны.

Торакостомия позволяет значительно уменьшить и даже лик видировать острые воспалительные изменения, устранить или значительно сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плевральную полость, вос станавливают грудную стенку.

Декортикация легкого освобождение его от фибринозных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиаль ным свищом в очаге хронического воспаления, обычно предприни мают частичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей.

Торакопластику выполняют для устранения остаточной плев ральной полости сближением декостированной части грудной стен ки с неподвижной «сковывающей» легкое висцеральной плеврой.

При хирургическом устранении последствий пиопневмоторак са чаще всего сочетают несколько оперативных приемов, направлен ных на восстановление герметичности воздухоносных путей, расправ ление легкого и устранение патологической остаточной полости.

6.3. ОСТРЫЕ ГНОЙНО2ДЕСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Все формы гнойных деструкций легких начинаются с абсцеди рующей пневмонии, из которой формируется при неблагоприятных условиях острый абсцесс, гангренозный абсцесс, гангрена легкого.

Абсцессом легкого называют заболевание, характеризующееся образованием полости в легочной ткани, отграниченной от неповреж денных отделов пиогенной капсулой и инфильтрационным валом при острых абсцессах или фиброзной тканью при хронических.

260