3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Рис. 60. Инвагинационный пищевод- ио-тонкокишечный анастомоз. Распо­ ложенная над диа­ фрагмой анастомозированная петля тонкой кишки рас­ ширена и образует как бы «преджелудок».

чеоких сшивающих аппаратов три наложении межки­ шечных, пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов (1967, 1959), в том числе при операциях по поводу рака нижнего отдела пищевода, в нашей клинике А. В. Богданову было поручено провести сравнитель­ ную оценку применения этих аппаратов и обычного ручного узлового шва при наложении пищеводно-желу- дочных и пищеводно-кишечных анастомозов у больных раком.

В 1964 ir. А. /В. Богданов опубликовал данные своих исследований о .применении сшивающих аппаратов в кли­ нике. Он пришел к заключению, что нет метода наложе­ ния пищеводных соустий, который гарантировал бы от несостоятельности швов анастомоза. Наиболее надеж­ ными с этой точки зрения являются нищеводно-желудоч- ные или пищеводно-кишечные анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА или ручным швом бок в I6OK. Однако возможность применения соустья бок в бок довольно ог-

раничена. А. В. Богданов справедливо считает, что мето­ ды анаетомозирования с 'помощью сшивающих аппара­ тов ПКС-25 и НЖКА и с помощью ручного шва не долж­ ны противопоставляться. Каждый метод имеет свои показания и (противопоказания, свои достоинства и не­ достатки. Анастомозы, выполняемые сшивающими аппа­ ратами, по функциональным качествам не отличаются от соустий, сформированных ручным швом конец -в бок. Выбор метода пищеводного соустья должен быть инди­ видуальным для каждого больного с учетом распростра­ ненности опухоли, состояния анастомозируемых органов

иоперативного доступа.

Вчастности, недостаткам аппарата ИКС-25 являются стандартный диаметр его тубуса и размера «гриба», а также стандартная глубина прошиваемых тканей. В то же время диаметр кишки и диаметр пищевода у больных различны; неодинакова также толщина стенок сшивае­ мых органов. Анастомоз с помощью аппарата ОСК-25 противопоказан при гипертрофии или значительном рас­

ширении стенок пищевода, что нередко имеет место у больных раком пищевода. В этих случаях следует пользоваться обычным методом анастомоза—двухряд­ ным ручным швом конец в бок или конец в конец.

В 1958 т. японские хирурги Katsura, Ichicawa, Okajama предложили замещать пищевод сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке и выполнили эту операцию у 4 больных. Один из больных умер в первые дни после операции, один перенес операцию, но спустя 7 месяцев умер от метастазов. Двое больных поправились, но даль­ нейшая судьба их неизвестна.

В1962 г. Г. Е. Островерхое с сотрудниками впервые

вCGCP в эксперименте на 52 собаках изучил различные варианты этой операции (рис. 61). В следующем году он

всотрудничестве с Т. А. Суворовой и Р. А. Тощаковым

выполнил эту операцию у 4 больных раком пищевода; 3 больных перенесли операцию, 1 умер от послеопера­ ционной пневмонии.

В. И. Авдюничев (1969) сообщает о 5 оперированных ИМ по этому методу больных. Четверо из них умерли: 1 — от эмболии легочной артерии, 2 —• от острой пече­ ночной недостаточности и 1 —от недостаточности швов анастомоза и некроза стенки трансплантата. Один боль­ ной благополучно перенес операцию и выписан в удов­ летворительном состоянии.

258

В. И. Авдюничав «пользовался следующей методикой. Артерии и 1вены на участке тонкой кишки, намеченном для трансплантата, выделяют из серозных листков бры­ жейки и пересекают возможно ближе к ее корню. После этого каждый сосуд перевязывают отдельно между дву­ мя лигатурами. Далее перевязывают прямые сосуды тон­ кой кишки. При выборе длины трансплантата надо учи­ тывать сокращение его, зависящее от продольной муску­ латуры тонкой кишки, а также сокращение пищевода после резекции опухоли. Не следует забывать, что одной из главных причин расхождения швов анастомоза явля­ ется натяжение сшиваемых тканей.

После выделения трансплантата нужной длины кон­ цы его временно ушивают наглухо, чтобы избежать ин­ фицирования брюшной и плевральной полостей и осо­ бенно средостения. Восстанавливается непрерывность тонкого кишечника. Перед тем как переносить трансплан­ тат в средостение, тщательно изучают его с точки зре­ ния достаточности кровоснабжения путем наблюдения за пульсацией сосудов и окраской его. Сохранение цвета и отчетливой пульсации сосудов трансплантата оценивают как удовлетворительное его кровоснабжение. В случае возникающих сомнений подозрительный участок транс­ плантата резецируют по демаркационной линии.

Таким образом, выкраивают тонкокишечный транс­ плантат на одной питающей сосудистой ножке. Через окно в 'брыжейке поперечноободочной кишки его прово­ дят позади желудка и подводят к диафрагме. Необходи­ мо сладить, чтобы сосудистая ножка трансплантата не перекрутилась. Затем больного укладывают на левый бок и вскрывают диафрагму в ее сухожильной части. Необходимо остерегаться ранения проходящей здесь нижней полой вены. После проведения трансплан­ тата через диафрагму на края разреза ее накладывают

Производят резекцию пищевода в пределах здоро­ вых тканей. Трансплантат помещают в заднее средосте­ ние. Сначала накладывают нижний лищеводно-тонкоки- шечный анастомоз, а затем верхний (тот и другой конец в конец). Гастростома. Зашивание грудной и брюшной полостей.

260

Метод, которым пользовался В. И. Авдюничев, как уже указывалось, разработал -в эксперименте и впервые применен в клинике в нашей стране Г. Е. Островерховым

исотрудниками. По замыслу он является прогрессивным

изаслуживает широкого внедрения в клинику. Хотя эта операция и является травматичной, можно рассчиты­ вать, что после уточнения некоторых деталей техники травм этичность будет сведена к минимуму. Операция требует аккуратности при выполнении, так как даже незначительные, на первый взгляд, технические погреш­ ности могут привести к тяжелым осложнениям. Судьба трансплантата зависит от того, насколько правильно выбраны питающие его сосуды, а также от индивидуаль­ ной архитектоники сосудов тонкой кишки у больного.

Свободная аутопластика кожей при резекции пище­ вода, по сообщению Р. А. Мельникова, в последнее время довольно широко применяется в США после резекции грудного отдела пищевода.

У мужчин используют пластику свободным трубча­ тым лоскутом. Производят торакотомию справа. После резекции участка пищевода, пораженного раком, снима­ ют кожу с полового члена больного. Этот трубчатый ло­ скут выворачивают, отмывают от сгустков крови и вши­ вают в дефект пищевода так, чтобы он разместился в средостении. Таким образом, внутренней поверхностью пищевода будет кожная поверхность, которую сшивают со слизистой оболочкой пищевода конец в конец. Мы­ шечную оболочку пищевода сшивают с подкожной клет­ чаткой. Питание первые 7—8 суток производят через гастростому, затем больному разрешают пить воду и постепенно переводят на протертую пищу. Половой член укрывают кожными лоскутами на ножке с внутренней поверхности бедра. По сообщению Р. А. Мельникова, та­ кой свободный трансплантат хорошо вживает.

Операция Торека—Добромыслова с отсроченным восстановлением пищевода

Непосредственные результаты резекции пищевода при раке его с одномоментным наложением внутригрудных анастомозов с одним из органов брюшной полости, к со­ жалению, не всегда дают удовлетворение. Летальность при этих операциях, особенно при высоких локализациях

261

рака, 'по литературным данным и нашим наблюдениям,, колеблется между 35 и 45%, несмотря на напряженную работу хирургов .всех стран и создание новых .методик, наложения одномоментных пищеводных анастомозов.

Между тем операция экстирпации пищевода с обра­ зованием пищеводной стомы под ключицей и наложени­ ем гастростомы в практике тех же хирургов дает от 6 до 14% смертности (В. И. .Попов, Sweet и др.). Однако эти: больные длительное время 'принуждены испытывать серьезные неудобства, связанные с отсутствием пищево­ да и наличием пищеводной и желудочной стом. Заме­ щение пищевода тем или иным способом возможно у них лишь спустя 2 — 3 и более месяцев, .когда воспалитель­ ные явления, вызванные внутримедиастинальным вмеша­ тельством, ликвидируются.

Тем не менее сравнительно небольшая смертностьпосле операции Терека—• Добром ыс лов а стала причи­ ной того, что многие отечественные и зарубежные авто­ ры являются сторонниками двухмоментных операций при раке пищевода. Они не всегда учитывают, что при ослож­ нениях с формированием нового пищевода создание егозатягивается иногда на многие месяцы. Вследствие это­ го большое число больных, успешно перенесших опера­ цию Торека-—Добромыслова, умирают значительно1 раньше, чем удается создать новый пищевод. По Nakajama 30% .больных, перенесших операцию Торека — Добромыслова, умирают до истечения 6 месяцев после операции.

Операции создания предгрудинного пищевода часто дают осложнения в виде высоких свищей, сужений, затруднений при прохождении густой пищи. Такие боль­ ные вынуждены принимать преимущественно протертую диетическую пищу. Кроме того, для больных сравнитель­ но молодых или средних лет такие предгрудинные пи­ щеводы антиэстетичны. Особенно это касается женщин. Нередко встречаются больные, которые согласие на операцию обусловливают созданием одномоментного' внутригрудного пищевода. Создание загрудинного пи­ щевода по Еремееву, хотя и является более прогрессив­ ным, чем формирование предгрудинного пищевода, требует наложения анастомоза на шее, что при узкой груд­ ной аппертуре не всегда удается. Кроме того, для заме­ щения пищевода приходится выкраивать орган большей длины, чем обычно, а это увеличивает риск некроза

262

верхнего отдела транс­ плантата и связано с ре­ альной опасностью воз­ никновения гнойного медиастинита.

гдочнои стомы по Гаврилиу (схема),

грудинного пищевода все­ ми хирургами признается

метод Брайцева. Мы применяли его у больных первой се­ рии, перенесших резекцию пищевода по Тореку—Добро- мыслову. У одной больной, оперированной нами в 1945 г. по поводу рака пищевода, такой пищевод удалось за­ кончить и подключить к верхнему отделу желудка, по­ мещенному под кожу на уровне левого соска. После не­ скольких мелких корригирующих кожных операций «иищепровод» удачно 'функционировал в течение 15 лет. Спустя 15 лет больная вновь поступила в нашу клинику по поводу затруднений в прохождении пищи. Рентгено­ логически выявлена опухоль внутри кожного «пище­ провода». При операции вылущена опухоль, оказавшая­ ся атеромой. Больная жива до настоящего времени. У других больных такого эффекта мы не получили и по­ этому перешли на предгрудинную пластику тонкой кишкой, используя кожную пластику только для над­ строек и пластических лоскутных закрытий в случае свищей, образующихся на месте анастомоза танкой

263

дотягивается до .пищеводной стомы, или же конец ее омертвевает я под ключицей образуются две етомы (пищеводная и кишечная), Gavriliu рекомендует брать лоскут кожи со спины, так чтобы у основания его оста­ лись бы неповрежденные шейные, надключичные и верх­ ние лопаточные сосуды. Лоскут берется достаточной дли­ ны, чтобы им можно было свободно манипулировать при укрытии дефектов (рис. 62).

В отдельных случаях Gavriliu использовал для фор­

Мы неоднократно применяли для формирования ис­ кусственного пищевода филатовский кожный стебель. Однако формирование и подвод филатовекого стебля на переднюю грудную стенку занимают длительное время, что не имеет решающего значения при доброка­ чественных заболеваниях пищевода, но неприемлемо при раке, когда средний срок жизни больного после ради­ кальной операции ограничен и требует скорейшего создания «пищепровода».

Предгрудинное перемещение желудка для анастомо­ за его с концом резецированного пищевода впервые осуществил Kummell в 1921 г. Позднее эту операцию производили А. Н. Бакулев (1934), Л. А. Полянцев (1951), А. А. Русанов (1959) и др.

Мы в первых сериях операций резекции пищевода но поводу рака по Тореку — Добромыслову поднимали желудок предгру дивно до уровня соска. Только у одно­ го больного мы переместили весь желудок антеторакально и наложили анастомоз с концом пищевода. Через месяц больной умер от позднего частичного некроза стенки желудка с возникновением гнойного перитонита.

Японский хирург Nakajama имеет, по-видимому, наи­ более значительный опыт предгрудинного перемещения желудка и анастомозирования его с концом пищевода,, выведенным после резекции последнего на переднюю грудную стенку ниже ключицы. В 1963 г. он сообщил о. 398 подобных 'Операциях.

Nakajama проводит операцию в три этана. На пер­ вом этапе производят мобилизацию желудка и накла­ дывают гастростому. На втором этапе (через 2 недели) ИЗ правостороннего доступа (выполняют резекцию пище-

264

вода. Через 6 месяцев формируют антеторакальный эзофагогастроанастомоз.

Ю. Е. Березою и Е. В. Потемкина в 196,1 г. опубли­ ковали данные о 20 оперированных таким образом боль­ ных, причем они несколько видоизменили методику, при­ меняемую Nakajama, и осуществляют операцию одно­ моментно. Первый этап авторы проводят типично по^ Тореку из правостороннего доступа. Рану грудной клетки зашивают с оставлением дренажа. Вторым эта­ пом производят лапаротомию и полную мобилизацию же­ лудка с учетом необходимости дотянуть его верхний по­ люс до угла нижней челюсти. Копьевидными расшири­ телями Юдина проделывают под кожей груди тоннель, в который для остановки кровотечения иа 10 минут вводят большие марлевые тампоны, туго заполняя ими тоннель. В это время производят третий этап — шейную медиастинотомию и через рану на шее извлекают пище­ вод наружу. Из подкожного тоннеля извлекают марлевые тампоны и, осторожно потягивая сверху за нитку, прик­ репленную к желудку, ,а снизу помогая рукой, протас­ кивают желудок через тоннель и выводят дно его в ра­ ну на шее. После этого производят резекцию пищевода и формируют пищеводно-желудочное соустье. Дно же­ лудка фиксируют к предгрудинной фасции или мыш­ цам шеи, несколько .выше уровня анастомоза. В шейную ращу вставляют на сутки «перчаточный» дренаж. В же­ лудок вводят через нос тонкий зонд для откачивания содержимого в течение первых 2 — 3 суток.

Из 20 оперированных больных 10 погибли. По Na­ kajama, смертность при этих операциях составляет око­ ло 9%. Однако он растягивает операцию на 6 месяцев, производя ее многомоментно, в то время как Ю. Е. Березов оперировал больных одномоментно. Столь высо­ кая смертность при одномоментных операциях неудиви­ тельна. У больных раком с нарушением белкового об­ мена, с алиментарной дистрофией мало шансов перене­ сти сразу три сложных и травматичных этапа операции. По-видимому, практика Nakajama, экономно расходую­ щего силы больных, рациональнее, поэтому результаты

унего юо много раз лучше.

А.А. Русанов (1962) выполнил 30 операций антеторакальной пластики желудком после резекции пищево­ да по поводу рака. Он, так же как Ю. Е. Березов, при­ шел к заключению о нецелесообразности дальнейшего

266