3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

плантат антипериетальтически, а отсутствие баутиниевой заслонки делает возможным возникновение [регургитации, сопровождающейся отрыжкой с каловым запахом вследствие стойкого заселения этого отрезка толстой кишки кишечной палочкой.

Если три [мобилизации правой половины ТОЛСТОГО кишечника с терминальным отделом подвздошной киш­ ки при предварительном пережатии мягким зажимом подвздошно-толстокишечиой артерии прекращается пульсация мелких артерий на подлежащем мобилизации участке кишки, приходится искать другие возможности для пластики.

Ассистент нашей клиники Л. Г. Харитонов в подоб­ ной ситуации выполнил у одной из [больных операцию замещения пищевода правой половиной паперечноободочной кишки и восходящей кишкой после отделения последней от слепой.

У больной, 3 недели назад успешно перенесшей резекцию пище­ вода по Тореку — Добромыслову по поводу рака, локализующегося: на задне-правой стенке пищевода на уровне бифуркации трахеи, сде­ лан разрез по средней линии живота от мечевидного отростка вниз до пупка с обходом его справа и на 6—7 см ниже его. Произведена ревизия органов и лимфатических узлов брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии метастазов. При осмотре начального отрезка тонкой кишки выяснилось, что брыжейка его коротка из-за большого количества сращений. Произведено рассечение заднего листка брю­ шины справа вниз вдоль внутренней стенки восходящей толстой кишки. Обнажен артериальный ствол верхней ветви подвздошнотолстокишечной артерии. Выявлен неблагоприятный вариант крово­ снабжения правой половины толстого кишечника; при временном пережатии артериального ствола возникает синюшность терминаль­ ного отдела подвздошной кишки и купола слепой кишки.

При этих обстоятельствах, мобилизовав слепую и восходящую кишки, Л. Г. Харитонов пересек поперечно толстую кишку по услов­ ной линии перехода слепой кишки в восходящую, перевязал и пере­ сек правые толстокишечную артерию и вену, затем пересек посреди­ не поперечноободочную кишку, сохранив мезоколоп и питающие толстокишечный трансплантат сосуды. Трансплантат с ушитым при­ водящим концом размещен предгрудинно на 4—5 см выше пищевод­ ной стомы. Отводящий конец трансплантата анастомозирован с пе­ редней поверхностью желудка. Затем наложен анастомоз конец в конец между оставшимся отрезком слепой кишки и поперечноободочной кишкой. Рана брюшной полости зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений, хотя при­ ходилось опасаться возможного стаза в слепой кишке и связанной с этим недостаточностью швов кишечного анастомоза. Через неделю пищеводная стома была соединена конец в бок с трансплантатом.

Все сказанное о поисках наилучших методик замеще­ ния резецированного пищевода дает основание утвер-

277

ждать, что успехи в этом разделе хирургии пищевода далеко не адекватны усилиям, затраченным .как на раз­ работку этих методов в эксперименте, так и на примене­ ние их в клинике. Неудачи тем более обидны, если учесть, что первичную операцию — само удаление рака пищевода—• большая часть больных переносит сравни­ тельно хорошо.

По каким же путям пойдут поиски возможностей за­ мещения пищевода? Если в настоящее время наилучшим как в смысле 'функциональных результатов, так и кос­ метического эффекта является создание внутригрудного анастомоза пищевода с трубкой, выкроенной из желудка, то в дальнейшем, по-видимому, надо пытаться преодолеть барьер тканевой несовместимости и .изыскать возможность гомопластики, используя трупный мате­ риал.

Аллопластика пищевода пока не дала удовлетвори­ тельных результатов. Тем не менее оставлять изыскание новых материалов не следует. В будущем, очевидно, откроются возможности создания пластических матери­ алов, удовлетворяющих хирурга и больного.

Аллопластика пищевода

Толчком к внедрению аллопластического метода в хи­ рургию пищевода явились работы в этой области аме­ риканского хирурга Berman (1952). В эксперименте на животных Berman доказал возможность замещения ре­ зецированного пищевода полиэтиленовой трубкой. Опе­ рация производилась в один этап. На место резецирован­ ного пищевода ставился пластмассовой протез, вокруг которого в дальнейшем образовался каркас из собст­ венной ткани реципиента (рис. 66). Berman опублико­ вал данные о применении разработанной им методики аллопластики пищевода у 60 больных раком. Послеопе­ рационная смертность составила менее 10%. У больных, у которых опухоль была тесно спаяна с жизненно важны­ ми органами и ее невозможно было иссечь полностью, производилась частичная резекция опухоли в пределах возможности с замещением образованного дефекта по­ лиэтиленовым протезом.

Аллопластика пищевода подкупала технической про­ стотой (автор накладывал анастомоз в (течение 10 ми-

278

Рис. 66. Аллопластика пищевода по Берману.

нут) и однаэтапиоетью. Это избавляло больного от до­ полнительных операций. Аллопластика давала возмож­ ность заместить резецированный участок пищевода при любом уровне его поражения, что далеко не всегда уда­ ется при использовании для этой цели кишки или же­ лудка. Все манипуляции производились только в пле­ вральной полости.

Идея и принципы аллопластики пищевода казались настолько заманчивыми, а исходы первых операций на­ столько обнадеживающими, что хирурги решились при­ менить ее сразу же в .клинике без достаточной экспери­ ментальной проверки.

279>

Однако положительные исходы при аллопластике пи­ щевода удалось получить лишь отдельным хирургам. Так, Battersby и King применили аллопластику пищево­ да у 6 раковых .больных. Протезная трубка хорошо функ­ ционировала у 5 из них. У одного из больных ее при­ шлось удалить. Результаты других хирургов, при­ менявших этот метод, оказались значительно менее утешительными (Moore, Rasemon, Lanie, Roth, Harcanty, Dumm, Mac Manus, Mac Kormic, Anderson и др.).

Главной причиной летальных исходов в ближайшие дни после операции как в эксперимейте, так и в клинике явилось просачивание инфицированного содержимого пи­ щевода в местах его соединения с протезом. У животных, благополучно перенесших операцию, наблюдалось «от­ торжение» протезной трубки и миграция ее в желудок. Иногда трубка выделялась со (рвотными .массами. На месте отторгнувшейся трубки развивалось <рубцовое су­ жение. Бужирование этого участка не приводило к же­ лаемой цели. Кроме того, в литературе появились ука­ зания на случаи сдавления трубкой соседних органов и .кровотечения, связанные с пребыванием протеза в пищеводе (Ebner).

Все это заставило хирургов .более критично отнес­ тись к аллопластике пищевода и заняться поисками ме­ тодики, обеспечивающей герметизм соединения протеза с концами 'резецированного пищевода.

Так, Meinar, Rothman (1956) окутывали анастомозы танталовой сеткой, под которой завязывали швы, фиксирующие протез к пище­ воду. Gess и Enderlen (1957) полагали, что хорошее соединение про­ теза с пищеводом может быть в том случае, если между трубкой и средостением будет находиться ткань, хорошо снабженная крове­ носными сосудами. Для этого ими был использован лоскут большого сальника на ножке, которым окутывался протез. Neiman и Milwidsqy (1958) применили для этой цели расщепленный кожный лоскут.

Стремясь создать надежный анастомоз между живой (пищевод) и неживой (протез) тканью, некоторые хирурги для замещения цир­

шие функциональные результаты. Авторы не делали окончательных выводов на основании одной успешной операции, однако считали, что методика найдет место в хирургии пищевода. Через 4 года Negre сообщил о 5 операциях по поводу рака верхней трети пищевода с применением сосудистого трансплантата, надетого на полиэтилено-

280

вый протез. Четыре из них закончились неудачно, и только одна операция имела хороший исход, прослеженный в течение 6 месяцев. Не лучшие результаты получены и при применении лиофилизированного гомотрансплантата пищевода, надетого на протез из нейлона.

Таким образом, .использование гетеротрансплантатов не улучшило результатов аллопластики пищевода.

В Советском Союзе аллопластика пищевода применя­ лась в Институте хирургии имени А. В. Вишневского (Т. Т. Даурова), IB клиниках, руководимых акад. Б. В. Пе­ тровским (Э. Н. Ванцян) и проф. А. И. Филатовым (В. И. Мельникова), .на кафедре оперативной хирургии и топографической 'анатомии, возглавляемой проф.

клинике разработка проблемы аллопластики пищевода проводилась Л. Г. Харитоновым, который результаты своих исследований обобщил в кандидатской диссер­ тации.

3. Н. Ванцян (1960) разработал методику аллопла­ стики пищевода при доброкачественных заболеваниях и применил ее у 11 больных. Т. Т. Даурова изучила в эксперименте возможность применения пластмассовых протезов в хирургии пищевода. Ею оперировано также 5 'больных, страдавших раком пищевода. У первой боль­ ной после начала .кормления возникли пищеводно-ллев- ральный свищ и ограниченная эмпиема плевры, потре­ бовавшая дренирования плевральной полости и удале­ ния протеза. Для питания была наложена гастростома. Двое больных умерли; один от гнойного медиастинита вследствие недостаточности швов анастомоза, другой — от пневмонии. Двое больных перенесли операцию благо­ получно.

В. П. Мельникова изучала различные способы фик­ сации протеза к пищеводу. Для создания .надежного анастомоза она воспользовалась 'методом алло-томопла- стики. Следует подчеркнуть, что в работах В. П. Мель­ никовой имеются указания на «вживание» протеза в стенку пищевода. При гистологическом исследовании препаратов животных, погибших или забитых через 3—6 месяцев после операции, автор нашел, что новый уча­ сток на всем протяжении был покрыт 'многослойным плоским эпителием, не отличавшимся от остальных от­ делов пищевода. Такое «вживание» не подтверждается другими исследователями.

281

В нашей .клинике замещение резецированного участ­ ка пищевода пластмассовым протезом проведено у 5 •больных. Приводим выписки из историй болезни.

Больной С, 54 лет. После операции Торека, произведенной по поводу рака среднегрудного отдела пищевода, сделана попытка со­ здания предгрудинного искусственного пищевода из пластмассы. Образован подкожный тоннель слева от грудины, куда введена полиэтиленовая трубка диаметром 2,2 см. Оральный конец пищевода, отделенный от окружающих эзофагостому тканей, втянут в просвет протеза и подшит к нему отдельными шелковыми швами. Аборальный конец трубки введен в отверстие в желудке и также укреплен швами. Через несколько дней после начала кормления больного от­ мечено просачивание содержимого пищевода между протезом и оральным концом пищевода. Это привело к нагноению подкожной клетчатки, что заставило удалить протез.

Больному Л., 55 лет, удалена раковая опухоль шейного отдела пищевода с переходом на грушевидные ямки и трахею. После опера­ ции от полости рта до пищеводной стомы образовался тоннель с тен­ денцией к его заращиванию. Для того чтобы заполнить образован­ ный дефект и воспрепятствовать заращению тоннеля, использован пластмассовый протез, введенный в пищеводную стому. Ввиду не­ возможности фиксировать протез швами, мы вынуждены были укре­ пить его марлевой полоской на шее. Больной питался через рот. От­ сутствие хорошего крепления протеза приводило к тому, что во вре­ мя глотательных движений он соскальзывал. Это вызывало отек окружающих тканей, в связи с чем приходилось периодически мелять протез в зависимости от формы и размеров образовавшегося дефекта. Стоило удалить протез на 2—3 дня, как стома закрывалась. Больной был выписан домой, однако через 3 месяца вновь поступил с затруднением глотания и дыхания. В области шеи обнаружен ме­ тастаз рака. Последний удален вместе с левой голосовой связкой (ввиду наступившего стеноза гортани). Все это заставило нас отка­ заться от надежды сформировать пищеводную трубку и закрыть пи­ щеводную стому. Наложена гастростома для питания. В дальнейшем он неоднократно поступал в клинику для лучевой терапии. Умер че­ рез 2 года и 3 месяца после операции.

Больной Р., 58 лет, оперирован по поводу рака среднегрудного отдела пищевода. Опухоль удалена. Резецированный участок пище­ вода замещен полиэтиленовым протезом, однако больной умер на 5-й день после операции от гнойного медиастинита вследствие про­ сачивания у швов в области орального соединения протеза с пище­ водом.

Больному Б., 55 лет, произведена аллопластика пищевода после резекции его по поводу рака среднегрудного отдела пищевода. Операция закончилась смертельным исходом в первые 24 часа после операции от гипоксии вследствие двустороннего ателектаза легких.

У больного И., 55 лет, во время операции обнаружена опухоль, занимающая среднюю и верхнюю трети грудного отдела пищевода, спаянная с трахеей и верхней полой веной. Пищевод удалось отсепаровать от верхней полой вены и трахеи. Для того чтобы полностью мобилизовать его, был сделан дополнительный разрез на шее. Про­ изведена резекция грудного и шейного отделов пищевода, а также удалены пакеты шейных лимфатических узлов. Обширный дефект

282

пищевода замещен полиэтиленовым протезом, введенным в просвет оставшихся концов пищевода. Последние фиксированы шелковыми швами к муфтам протеза. Укрыть протез медиастинальной плеврой полностью не удалось, так как часть последней была удалена вместе с опухолью. В послеоперационном периоде развились явления медиастинита и сердечно-легочной недостаточности. На 4-й день после операции больной умер. При вскрытии обнаружены правосторонний гнойный плеврит и медиастинит вследствие частичного расхождения швов анастомозов.

Таким образом, наши первые попытки использования метода аллопластики в клинике, как и попытки многих других хирургов, не дали удовлетворительных результа­ тов. О неудачных исходах аллопластики пищевода у 3 больных протезами из ивалона сообщили В. А. Жмурь и В. М. Буянов.

Решение ряда принципиальных вопросов этой новой и сложной проблемы я уточнение некоторых деталей метода требовало проведения серии экспериментов.

Применение пластмассовых протезов в хиругии рака пищевода теоретически возможно в двух видах: путем замещения пластмассовым протезом участка пищевода после его резекции и путем помещения пластмассового протеза в суженный раковой опухолью просвет пищево­ да. Такая паллиативная операция получила название постоянной интубации, реканализации или тоннелизации.

Применение пластмассового протеза при радикаль­ ных операциях по поводу рака пищевода оказалось зна­ чительно сложнее, чем рекавализация. Сложность ре­ шения этой задачи связана с тем, что протез помещается в заведомо инфицированные условия, какие имеются в просвете пищевода. Это существенно отличает аллопла­ стику пищевода от пластики кровеносных сосудов. Ме­ тодика наложения анастомоза должна быть рассчитана на создание водо- и воздухонепроницаемого соединения между протезом и пищеводом. Такое соединение необхо­ димо хотя бы (В течение 1-й недели после операции, пока вокруг протеза не сформируется соединительнотканная капсула, которая в дальнейшем может обеспечить герметизм ^анастомоза.

Из испытанных методов соединения протеза с .конца­ ми резецированного пищевода (введение протеза в про­ свет пищевода, концов пищевода в просвет протеза или помещение концов протеза между отеепарованными мы­ шечной и слизистой оболочками пищевода) наилучший результат получен при варианте, когда концы протеза

283

вводились в просвет пищевода. Большинство хирургов для фиксации протеза пользуются атравматическими иглами, при­ чем, чтобы не нарушить целост­ ность внутренной поверхности протеза, швы накладывают не через всю его стенку, а через специальные муфточки, образо­ ванные на его концах.

Г. А. Сардак считает, что шов на пищеводе также дол­ жен проходить не через все слои пищевода, а только через подслизисто-мышечный. Длина протезной трубки варьирует в зависимости от размера резе­ цированного участка, но всегда должна быть на 3—4 см боль­ ше образованного дефекта. Соединение протеза с концами резецированного пищевода тре­ бует дополнительного укрытия его тканями самого организма. Лучшим материалом для этой цели оказался сальник.

Немаловажное значение для протезирования пище­ вода имеет выбор аллолластичеокого материала. В опы­ тах, (проведенных Л. Г. Харитоновым (,ряс. 67), исполь­ зованы протезы из полиэтилена, поливинилхлорида, поливинилалкогольной губки, а также из пластмасс мар­ ки ПОВ (ПОВ-90, ПОВ-80, ПОВ-70, ПОВ-60), изготов­ ленных по рецепту Научно-исследовательского института пластических масс и Московского завода пластических масс.

Пористая пластмасса (поливинилалкогольная губка) оказалась непригодной для аллопластики пищевода. Обладая ячеистым строением, она, будучи помещена в просвет пищевода, инфицируется и пропускает инфици­ рованное содержимое пищевода в средостение. К этому же выводу пришли Т. Т. Даурова и В. П. Кулик. Наи­ более удобна для аллопластики гладкая пластмасса.

Критерием для оценки любой восстановительной опе­ рации на пищеводе, кроме безопасности метода, явля-

•284

ются функциональные результаты. Этот вопрос, с нашей точки зрения, в настоящее время является наиболее ва­ жным во всей проблеме. Может ли протезная трубка, не обладающая, естественно, перистальтикой, заменить пищевод в функциональном отношении? Какова прохо­ димость пищи как по протезированному участку, так и по пищеводу в целом? Какова функция вновь образо­ ванного участка пищевода в различные сроки после уда­ ления протеза? Исследования показали, что протез обе­ спечивает проходим'Ость пищи, несмотря на отсутствие в нем перистальтики.

Полиэтиленовая трубка при 'рентгеноскопии почти не видна. Однако при прохождении жидкой бариевой взве­ си (Протезированный участок легко отличить от остальной части пищевода по отсутствию перистальтических со­ кращений и четкому (ровному контуру. Для определения местоположения протеза Е. И. Мешалкин, И. А. Ме­ дведев, В. И. Францев рекомендуют прошивать концы пластмассовой трубки рентгеноконтрастными танталовы­ ми скрепками.

Рентгенологическое исследование протезированного пищевода через месяц и в более поздние сроки после операции показало, что бариевая взвесь хорошо прохо­ дит как через пищевод, так и через протез. Уже в эти сроки не вся контрастная масса проходит через протез; часть ее одновременно проникает в виде узенькой поло­ сти между протезом и вновь образующейся стенкой пи­ щевода, что свидетельствует об отторжении протеза от вновь образованной ткани пищевода. Пластмассовый протез не препятствует нормальной перистальтике в проксимальном и дистальном конца,х пищевода. В го же время он выполняет роль каркаса, вокруг которого формируется новая стенка пищевода. Как показали ги­ стологические исследования, последняя состоит из трех слоев: наружного — утолщенной (висцеральной или 'медиастинальной плевры, среднего—/грануляционной тка­ ни (И внугренного — отдельных участков эпителия. Во­ прос о сроках полной элителизацин вновь образованной ткани пищевода является спорным.

McManus, Anderson и др. считают, что пластмассовая трубка не благоприятствует эпителизации вследствие вызываемого ею механи­ ческого раздражения. Battersby и King на основании своих наблю­ дений пришли к выводу, что процесс организации новой ткани закан­ чивается в течение 2'/г месяцев; тогда же наступает полная эпители-

285

зация. По Berman, нужно около года, чтобы вновь образованный участок пищевода полностью покрылся эпителием. В. П. Мельникова отметила полную эпителизацию через 3—6 месяцев после операции.

По мере образования фиброзной капсулы протез по­ степенно «отторгается» от вновь 'образованного участка пищевода. Самостоятельная (Миграция протеза в желу­ док, выделение его со рвотными массами либо удаление его при помощи эзофагоскопа в ранние сроки (до 2—3 месяцев после операции), как правило, приводит к рубцовому сужению образовавшегося пищевода. Более бла­ гоприятные результаты получаются тогда, когда протез (Находится в просвете пищевода длительное ер ем я (до года). В этом случае протез препятствует чрезмерному развитию грануляционной ткани и приостанавливает дальнейшее рубцевание.

Большой интерес представляет изучение функции та­ кого пищевода. Итальянские авторы (Lojacono, Petrovio, Tamborini) методом эзофагокинематографии доказали наличие перистальтики во вновь образованном участке пищевода. Л. Г. Харитонов при помощи 'более совершен­ ного метода исследования (рентгенокинематаграфия с применением электронно-оптического преобразователя) установил, что вновь образованный участок пищевода не препятствует распространению перистальтической волны с проксимального :к диетальному его отделу. Од­ нако вопрос о возможности такой перистальтики должен решаться, по его мнению, в связи с данными о морфо­ логическом строении новой стенки пищевода. Исследова­ ния показали, что во вновь образованной стенке пище­ вода имеются разрастания нервных волокон. Одна­ ко отсутствие в ней мышечных элементов ставит под сомнение возможность активной перистальтики этого^ участка.

Большинство исследователей приходят к (выводу, чтодля предотвращения рубцового сужения протез из пи­ щевода в ранние сроки после операции удалять не сле­ дует. Однако трудность заключается в том, что «вжив­ ления» или «врастания» протеза, которое могло бы обес­ печить длительное пребывание его в просвете пищевода,, не происходит.

Berman (считает, что протезную трубку при злока­ чественных новообразованиях пищевода удалять вооб­ ще не следует. Мы с этим согласны. Однако качество' протезных материалов не позволило выработать (мето-

286