Глава 14

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

181

Глава 14 операции при аневризмах брюшного отдела аорты

Под аневризмой аорты мы понимаем локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по срав­нению с таковым в неизмененном ближайшем отделе. Большинство аневризм брюшного отдела аорты развивается вследствие атеросклеротической дест­рукции стенки аорты. Частота разрывов аневризм брюшного отдела аорты выше при диаметре аневриз­мы более б см, однако и при меньших размерах анев­ризм могут также встречаться разрывы. Все зависит от состояния стенки аневризмы, ее толщины и ри­гидности, а также от наличия у больного артериаль­ной гипертензии, способствующей разрыву аневриз­мы при гипертонических кризах.

Наличие у больного аневризмы даже больших раз­меров может сопровождаться отсутствием симптома­тики. Основными методами неинвазивной диагнос­тики аневризмы являются ультразвуковое сканирова­ние, компьютерная и магнитно-ядерная томография. Однако для оценки распространенности аневризмы, наличия стенозов висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, сопутствующего поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента показана аортоар-териография. Именно ангиографическое исследова­ние позволяет окончательно определить объем пред­стоящей реконструкции.

Наличие у больного аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к плановой реконструк­тивной операции. Опыт показывает, что выжида­тельная тактика при разрыве аневризмы сопровож­дается высокой периоперационной летальностью.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Показания к операции. Большинство анев­ризм брюшного отдела аорты начинается на 2-3 см ни­же устий почечных артерий. Место перехода нор­мального участка аорты к его расширению называется шейкой аневризмы. Она обычно имеет утолщенную стенку и четко видна изнутри аорты при операции. В дистальных отделах более чем у половины больных аневризма заканчивается в области бифуркации аор­ты, что позволяет выполнить линейное протезирова­ние аорты. У других больных аневризматический про­цесс переходит на одну или обе общие подвздошные артерии, что требует выполнения бифуркационного аортоподвздошного протезирования. При наличии

стенотического поражения подвздошных артерий объем операции расширяется до аортобедренного би­фуркационного протезирования.

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию.

Следует обратить внимание на две важные особен­ности при этих операциях: 1) артериальную гипертен-зию по время пережатия аорты, 2) снижение АД после снятия зажима с аорты. Для профилактики гипертен­зии применяют либо антагонисты ионов кальция: ни-федипин (адалат) или исрадипин (ломир), либо инга­ляции фторотана в небольших концентрациях (0,5-1,0 об.%). Для профилактики артериальной ги-потензии обеспечивают восполнение объема цирку­лирующей крови, начиная за несколько минут перед снятием зажима с аорты, и в редких случаях использу­ют вазопрессоры (мезатон). Важно вовремя скорриги-ровать ацидоз введением гидрокарбоната натрия.

Основные моменты операции при аневризмах брюшного отдела аорты следующие: 4 выделение и пережатие аорты на 2 см выше шейки

аневризмы, т.е. непосредственно под почечными

артериями; + прошивание поясничных и нижней брыжеечной

артерии изнутри аневризматического мешка; 4 протезирование аорты от шейки до неизменен­ных отделов внутри аневризматического мешка

без его иссечения.

Положение больного. При выполнении хи­рургического вмешательства с использованием лапа-ротомного доступа положение больного на спине с валиком под поясницей.

Хирургический доступ к брюшной аорте при ее аневризме. Большинство опера­ций при инфраренальной аневризме можно выпол­нить, используя продольную срединную лапарото-мию (см. 8.9-8.12). Лишь при наличии у больного в анамнезе перитонита, а также при одномоментных операциях протезирования аорты и висцеральных артерий может понадобиться расширенный забрю-шинный (см. 8.18-8.19) или торакофренопарарек-тальный доступ (см. 8.14-8.17).

После обработки антисептиками кожи больного от сосков до стоп выполняют кожный разрез от мече­видного отростка до лобкового сочленения по сред­ней линии живота с обходом пупка слева. Стандарт­но производят лапаротомию. Края раны широко раз-

182

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ