Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

В ИКД используются две системы электродов: одна для восприятия желудочкового сигнала или его стимуляции,  другая – с целью доставки энергии дефибрилляции. Эти системы обычно биполярны, но в некоторых ИКД используется однополярный желудочковый электрод. Все применяемые электроды имеют активную фиксацию. Программный алгоритм позволяет различать наджелудочковые аритмии от желудочковой тахикардии.  Для этого дополнительно используются биполярный предсердный электрод, который при необходимости обеспечивает предсердную стимуляцию. У пациентов с высоким порогом дефибрилляции дополнительно используется подкожный электрод.  Имплантируемый кардивертер-дефибриллятор с электродами Имплантируемый кардивертер-дефибриллятор содержит высокоэнергетическую батарею и конденсатор для усиления выходного напряжения до 600-800 Вт (35-40 Дж). Двухфазный (положительные и отрицательные фазы) разряд повышает эффективность дефибрилляции. Устройство включает интегральные схемы и антенну телеметрии и поддерживает широкий диапазон программируемых диагностических и терапевтических функций. Большинство пациентов, нуждающихся в имплантации ИКД, имеют высокий  риск операции.  Предоперационная подготовка направлена на профилактику  ишемии миокарда, лечение сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний. Поскольку ишемия миокарда имеет более высокий риск, чем фракция изгнания ниже 15%, имплантация ИКД иногда выполняется на фоне ЧТКА и контрпульсации.  Техника операции не отличается от имплантации ЭКС. Самая трудная часть операции имплантации ИКД для пациента – возникновение  и купирование желудочковой тахикардии. В случаях, когда для этого требуется многократные разряды дефибриллятора, применяется  эндотрахеальный наркоз. Для профилактики повреждения системы из-за образования дуги  при  внешней дефибрилляции накожные электроды для дефибрилляции не  должны располагаться в непосредственной близости от ИКД.  Разрезом 6 см в подключичной области в s.deltopectoralis обнажается v.cephalica. Электроды проводятся через интродьюсер в верхушку правого желудочка и правое предсердие и фиксируются. Эти манипуляции могут провоцировать фибрилляцию желудочков. Проводятся стандартные пробы порога дефибрилляции электрокардиостимуляции и величины внутрисердечного потенциала. В это время проводится постоянная флюороскопия для контроля возможного смещения электрода, особенно если в этот момент  необходима внешняя дефибрилляция. Измерение порога дефибрилляции требует индукции желудочковой тахикардии.  Порог должен быть, по крайней мере, на 10 Дж меньше, чем максимальная мощность ИКД. Если порог дефибрилляции  при оптимальном расположении внутрисердечных электродов выше этого уровня, требуется использование дополнительного подкожного электрода для лучшего распределения потока энергии по  боковым стенкам левого желудочка. Измерение порога дефибрилляции может провоцировать снижение сердечного выброса. Левосторонний пневмоторакс, который может возникнуть вследствие технических ошибок пункции подключичной вены, является сильным изолятором, значительно увеличивает порог дефибрилляции и может быть причиной неэффективной кардиоверсии. Это необходимо учитывать, так как другими причинами высокого порога дефибрилляции являются ишемия миокарда, электромеханическая диссоциация, плохое распределение разряда. Неспособность восстановить ритм - критическое положение во время операции, которое может потребовать открытого массажа сердца или искусственного кровообращения, пока решение не будет найдено.  Имплантируемый кардивертер-дефибриллятор помещается в подкожный карман в области большой грудной мышцы. Если необходимо его размещение в верхнем левом квадранте брюшной полости под прямой мышцей живота, в подкожной клетчатке по передней поверхности грудной клетки формируется туннель для проведения электродов. Последние надежно фиксируются в месте выхода из вены для предотвращения их дислокации. Профилактика инфекции  во время операции достигается внутривенным ведением ванкомицина или гентамицина. Антибиотикопрофилактика продолжается в течение 7 суток пероральным приемом цефалоспоринов.  Для подтверждения стабильности работы ИКД через 7-14 дней после выписки из стационара может понадобится повторное исследование порога дефибрилляции и программация. Персонал должен знать, как использовать магнит, чтобы запретить разряды ИКД, которые возникают при дислокации электрода в правый желудочек или суправентрикулярной аритмии. Контрольные осмотры с тестированием заряда генератора контроля работы конденсатора, сенсорных и стимулирующих функций ИКД проводится с 1-3 месячными интервалами.