Аневризмы грудной аорты

Аневризмы аорты представляют со­бой диффузное расширение ее сегмен­та или выбухание стенки на ограничен­ном участке, когда полость рас­ширения сообщается с просветом аорты.

Аневризмы грудной аорты разви­ваются обычно вследствие дегенера­тивных изменений ее стенки и относят­ся чаще к истинным аневризмам. Лож­ные аневризмы наблюдаются редко, обычно после травм аорты.

Этиология

Различают врожденные, приобре­тенные и идиопатические, или неяс­ной этиологии, аневризмы. Развитие аневризмы аорты связано с поражени­ем эластических и мышечных элемен­тов ее стенки на почве сифилиса, атеросклероза, септического эндокар­дита, ревматизма, коарктации (пост-и престенотические аневризмы), идио-патического кистозного медионекроза (Erdheim), врожденного недоразвития эластических элементов соединитель­ной ткани (болезнь Марфана). На пер­вом месте среди причин аневризм грудной аорты стоят сифилис, атеро­склероз и травмы.

Приобретенные аневризмы чаще (почти у 90% больных) сифилитиче­ского происхождения. Возраст боль­ных — 40—60 лет. Однако за послед­ние годы удельный вес атеросклероти-ческих аневризм растет. Врожденные аневризмы наблюдаются, как правило, у больных до 25—30-летнего возраста.

Наиболее характерная локализа­ция сифилитических аневризм — вос­ходящий отдел и дуга аорты, атеро-склеротических и травматических аневризм — нисходящая аорта (Б. Д. Комаров, 1967, и др.). Встречаются и послеоперационные аневризмы аор­ты, возникающие на месте сосудисто­го шва.

Мужчины болеют аневризмой груд­ной аорты в 3—5 раз чаще, чем жен-жины.

По форме выделяют мешотчатые и веретенообразные аневризмы. Ме-шотчатая аневризма представляет со­бой выпячивание стенки аорты в виде мешка или шара различного размера (от 1 см до 20—30 см в диаметре), ко­торый соединяется с полостью аорты отверстием. Отверстие обычно сравни­тельно широкое, достигает величины диаметра аорты, а иногда узкое, в ви­де шейки. В последнем случае анев­ризма заполняется тромбами.

Веретенообразная аневризма об­разуется вследствие диффузного пато­логического процесса и представляет

собой расширение стенки аорты по всей или большей части окружности на определенном ее участке. Веретено­образные аневризмы встречаются ча­ще — у 80% больных.

По локализации выделяют анев­ризмы восходящего отдела, дуги аор­ты, нисходящей аорты, а также тора-ко-абдоминальные аневризмы. Анев­ризмы синусов Вальсальвы выделяют в самостоятельную патологию. Анев­ризмы восходящей аорты встречаются чаще, чем других ее отделов.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина аневризм грудной аорты может быть выражен­ной с самого начала заболевания или наблюдается скудная симптоматика и даже бессимптомное течение, когда аневризма обнаруживается случайно при рентгенологическом исследо­вании.

Симптоматика в значительной сте­пени зависит от локализации, величи­ны и протяженности аневризмы. Ве­дущим симптомом у ¹/₈ больных с аневризмой грудной аорты любой ло-.кализации является боль за грудиной, в шее, спине, между лопатками раз­личной интенсивности и продолжи­тельности, которая в зависимости от расположения аневризмы выражена больше справа или слева. Она объяс­няется растяжением и давлением на нервные сплетения, коронарной не­достаточностью, сдавлением и смеще­нием соседних органов. У V₃ больных ведущими симптомами являются одышка, стридор, сухой кашель, обус­ловленные смещением и сдавлением трахеи, бронхов, легочных сосудов, в связи с чем нередко больных направ­ляют в клинику с диагнозом рака бронхов. Почти у половины больных отмечается артериальная гипер-тензия.

Аневризмы больших размеров ха­рактеризуются более яркой клиникой. Под давлением увеличивающейся аневризмы грудная клетка может выпячиваться, рассасываются хрящи, ребра, рукоятка грудины, правая клк> чица, и аневризма определяется паль-паторно или видима под кожей в виде пульсирующей опухоли. Распростра­нение аневризмы кзади вызывает узу-рацию позвонков, кифоз₍ сдавление нервных корешков и спинного мозга.

Аневризмы грудной аорты характе­ризуются разнообразной неврологи­ческой симптоматикой, обусловлен­ной сдавлением возвратного нерва (су­хой кашель, охриплость голоса), блуждающего нерва (брадикардия, слюнотечение), симпатических узлов (симптом Горнера), раздражением пе-риаортального симпатического спле­тения (аортально-плечевой синдром, проявляющийся болью в левой лопат­ке, плече, предплечье), ишемическими нарушениями со стороны головного мозга (от аортально-церебральных кризов до ишемического мозгового инсульта) и спинного мозга (парапа-рез, параплегии) (Н. К. Боголепов, Н. П. Баринов, 1969).

Сосудистые шумы — систоличе­ский или систоло-диастолический — вследствие поступления крови в по­лость аневризмы и обратно отмечают­ся редко, так как у большинства боль­ных (у 40%, Б. Д. Комаров, 1967) аневризма тромбируется. Появление диастолического шума чаще свиде­тельствует о развивающейся недос­таточности аортального клапана.

Симптоматика зависит от локали­зации аневризмы, что позволяет неко­торым больным поставить предполо­жительный топический диагноз на основании клинических данных.

Аневризмы восходящей аорты за­нимают сравнительно небольшой по длине отдел аорты от клапанов до устья плече-головного ствола, но не­редко достигают больших размеров. Аневризмы этой локализации чаще имеют сифилитическую природу. Ме-шотчатые аневризмы встречаются от­носительно чаще, чем других отделов аорты.

Для аневризм восходящей аорты характерна загрудинная локализация

боли и ощущение пульсации за груди­ной. Аневризмы восходящей аорты, растущие вперед, долго могут не вы­зывать сдавления органов средосте­ния, достигают больших размеров и нередко впервые распознаются по выпячиванию участка грудной клетки и определяемому пальпаторно харак­терному шуму. При перкуссии отме­чается расширение границ сосудис того пучка.

Аневризмы, растущие вправо, вы­зывают сдавление верхней полой вены и развитие синдрома верхней полой вены (отек и цианоз лица, шеи, рас­ширение вен верхних конечностей, шеи, головная боль). Особенно выра­жен этот синдром при прорыве анев­ризмы в верхнюю полую вену с быстро наступающей декомпенсацией крово­обращения.

Поражение интраперикардиальной части аорты проявляется клинически симптомами хронической коронарной недостаточности и недостаточности аортальных клапанов (диастолический шум во II межреберье у правого края грудины, аортальная конфигурация сердца, низкое диастолическое дав­ление).

Характерно быстрое развитие ос­ложнений, которые приводят к ле­тальному исходу. Наиболее частые причины смерти — разрыв аневризмы и кровотечение в полость перикарда, прогрессирование аортальной недос­таточности и окклюзия коронарных сосудов, сдавление жизненно важных органов.

Аневризмы дуги аорты прояв­ляются особенно яркой клинической симптоматикой, обусловленной часто­той и серьезностью осложнений в ре­зультате сдавления трахеи, левого главного бронха, верхнего отдела пи­щевода, легочной артерии, левой безы­мянной вены, нервов средостения, а также вовлечением в процесс ветвей дуги аорты.

Чаще всего наблюдаются симптомы сдавления и смещения трахеи и левого главного бронха: одышка в покое, чаще инспираторного типа, стридор, ателектаз, абсцесс, воспаление левого легкого, симптом Оливера — Карда-релли (при потягивании щитовидного хряща вверх и кпереди определяется смещение гортани при каждой систоле в связи с передачей пульсации на бронх, трахею и гортань).

Сдавление верхнего отдела пищево­да проявляется дисфагией. Ценные данные могут быть получены при рент­генологическом обследовании с бари­ем. Сдавление легочной артерии при­водит к хронической перегрузке пра­вого сердца, застойным явлениям в легких.

Распространение аневризмы на вы­пуклую часть дуги, особенно при тром-бировании аневризматического меш­ка, проявляется симптомами нарас­тающих расстройств кровоснабжения головы и верхних конечностей (см. «Синдром дуги аорты»). Аневризмы на верхней выпуклой части дуги мож­но прощупать пальцем в яремной ям­ке. При больших аневризмах отме­чаются притупление перкуторного звука и пульсация слева от грудины'.

Для этой локализации аневризмы характерна неврологическая симпто­матика: сухой кашель, охриплость голоса вследствие сдавления возврат­ного нерва, симптом Горнера при сдав-лении шейного симпатического узла.

Аневризмы дуги аорты нередко распространяются на восходящую и нисходящую аорту.

Аневризмы нисходящей аорты. Для аневризм этой локализации ха­рактерны симптомы сдавления пище­вода (дисфагия), грудного лимфати­ческого протока (отек верхней поло­вины тела, хилоторакс), корня левого легкого (застойные явления, пневмо­нии), позвонков (узурация, кифоз), межреберных нервов и сосудов (ради-кулярный и миелитический син­дромы).

Ранним симптомом является упор­ная боль в спине, между лопатками, нередко в левой руке. Боль является ведущим признаком у ²/₃ больных. (Schildberg, Heberer, 1971). При анев­ризмах больших размеров могут по-

являться небольшие кровотечения из пищевода, паренхиматозные легочные кровотечения (предвестники разрыва аневризмы). Аневризмы этой локали­зации менее сложны для диагностики и относительно легко определяются при клинико-рентгенологическом ис­следовании.

Диагностика аневризмы грудной аорты трудная: 40—50% больных гос­питализируют с ошибочными диагно­зами. Точный топический диагноз ос­новывается на данных рентгенологи­ческих методов исследования, которые по своей диагностической ценности превосходят другие клинические и специальные методы. Применяют мно­гоосевую рентгеноскопию и рентгено­графию, томографию, ангиографию, кинематоангиографию.

Аневризмы восходящего отдела обычно проецируются на правое легоч­ное поле, затемняя правую границу сердца. Особенно эффективна рент­генография в передне-задней и правой задней косой позиции. При аневриз­мах дуги аорты отмечается расширение тени средостения чаще влево. Сдавление трахеи и ее смещение обыч­но выявляются на снимке в боковой проекции и при томографии. Рентге­носкопия пищевода с барием позво­ляет выявить его смещение или сдав-ление. Аневризмы нисходящей аорты диагностир уются рентгенологически относительно легко. Они проецируют­ся слева и кзади, обычно не затемняют левой границы сердца. Кальцифика-ция аневризматического мешка очень характерна для сифилитических и ате-росклеротических аневризм.

Рентгеноконтрастное исследова­ние — аортография — показано в трудных диагностических случаях, когда с помощью обычных рентгено­логических методов исследования не удается установить характер патоло­гии (В. С. Смоленский, 1964; И. В. Спиридонов, 1967).

Аортография в большинстве слу­чаев подтверждает диагноз и позволя­ет определить локализацию, форму, распространенность аневризмы, сте- пень поражения ветвей дуги аорты, отношение аневризмы к окружающим органам, состояние аортального кла­пана. Значение этих данных для хи­рургического лечения является ре­шающим.

При аневризме дуги и нисходя­щей аорты контрастное вещество вво­дят в восходящую аорту путем ретро­градной катетеризации по Сельдин-геру через подмышечную артерию. Катетер вводят проксимальнее анев­ризмы (И. X. Рабкин, 1977). Серийная ангиография может быть выполнена также в левой передней косой пози­ции, при которой хорошо контури-руются ветви дуги аорты (Roux и соавт., 1971), и в левой боковой проек­ции (при аневризмах дуги аорты). О недостаточности аортального клапа­на судят на основании регургитации контрастного вещества в левый желу­дочек. Для уточнения состояния аор­тальных клапанов при аневризме вос­ходящей аорты приходится осущест­влять ретроградную катетеризацию через бедренную артерию с введением контрастного вещества в восходящую аорту.

Обычно же при локализации анев­ризмы в области восходящей аорты показана левая вентрикулография путем транссептальной пункции (И. X. Рабкин, 1977). Ангиографичес-кая тень аневризмы обычно меньше действительных размеров ее полости.

Аневризмы грудной аорты необхо­димо дифференцировать с опухолями и кистами переднего и заднего средо­стения, перикарда, которые у боль­шинства больных распознаются с по­мощью клинико-рентгенологических методов исследования. Хорошим кри­терием для отличия аневризм от опу­холей средостения Heberer и Schildberg (1970) считают определение угла меж­ду опухолевидным образованием и аортой, который при аневризме ту­пой, а при опухоли чаще острый. При веретенообразных аневризмах опре­деляется усиленная или обычная пуль­сация, а у больных с мешотчатой аневризмой нередко отсутствует или

резко снижена амплитуда зубцов по контуру патологической тени (Б. Д. Комаров, 1967). Необходимо исключить также удлинение и дила-тацию аорты различного происхож­дения, которые выявляются при ан-гиографическом исследовании.

Прогноз при нелеченых аневриз­мах грудной аорты неблагоприятный в связи с частыми и тяжелыми ослож­нениями. В течение 3 лет после уста­новления диагноза умирают 37,5% больных, через 5 лет—54% (Jouce и соавт., 1964). Причины смерти: у 35—40% больных — разрыв аневриз­мы, у 20—36% — сердечная недоста­точность, у 14—20% больных — сдав-ление трахео-бронхиального дерева и пневмония.

Разрыв аневризмы с кровотечением происходит в различные органы: в пе­рикард (острая тампонада сердечной сумки), верхнюю полую вену (аорто-кавальная фистула с прогрессирую­щей сердечной недостаточностью), трахею и бронхи, плевральную по­лость, средостение, пищевод и, как казуистика, наружу. Такие разрывы, особенно в полости перикарда, плев­ры, в бронх в течение нескольких ми­нут или часов приводят к летальному исходу. Наблюдаются также эмболии тромботическими массами из аневриз-матического мешка в различные об­ласти сосудистой системы: сосуды го­ловного мозга, бифуркацию аорты, артерии конечностей, висцеральные сосуды.