41
равномерно в точках введения [8]. Курс включал 5 ежедневных инъекций, первые две инъекции выполняли накануне оперативного вмешательства [8].
2) На кафедре факультетской хирургии Ульяновского государственного университета разработан способ лимфотропного введение лекарственных препаратов, ранее применявшийся только при патологии органов брюшной полости [42]. На трупном материале (операции выполнены на 11 трупах мужского пола) для оценки распространения лекарственных препаратов по грудному лимфатическому протоку и забрюшинному пространству. В положении трупа на боку определяли остистый отросток двенадцатого грудного позвонка. Иглу типа Туохи (для эпидуральной анестезии) вводили на этом уровне в проекции начала грудного лимфатического протока с целью воздействия препаратов на ганглии чревного сплетения. Отступя влево от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка на 3,0 см, затем продвигали в глубжележащие ткани иглу по верхнему краю ребра к средней линии туловища, достигая поперечного отростка двенадцатого грудного позвонка и, обходя его латерально и сверху, продолжали продвигать иглу в забрюшинное пространство к месту формирования грудного лимфатического протока. Контроль за попаданием иглы в забрюшинное пространство осуществляли по ощущению провала иглы после прокалывания фасции квадратной мышцы спины (ощущение утраты сопротивления). По установленной игле осуществляли введение раствора бриллиантового зеленого, схема которого представлена на рисунке 1. На рисунках 2 и 3 видно распространение раствора бриллиантового зеленого по ходу грудного лимфатического протока и забрюшинной клетчатке. Проведенное исследование подтверждает сущность изобретения: воздействие на ганглии чревного сплетения у места формирования грудного лимфатического протока.
Применение модифицированного способа лимфотропного введения лекарственных препаратов после операции на легком (патент РФ №2561832) в клинике [42].
В клинической практике катетеризацию проводили за сутки до оперативного вмешательства. В положении пациента сидя, выпрямившись,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
определяли остистый отросток двенадцатого грудного позвонка (рисунок 4). Отступя влево от остистого отростка двенадцатого грудного позвонка на 3,0 см, производили обезболивание кожи местным анестетиком (рисунок 5), а затем глубжележащие ткани обычной инъекционной иглой тем же раствором.
Рисунок 1. - Схема введения лекарственных препаратов (1 - остистый отросток двенадцатого грудного позвонка, 2 - двенадцатый грудной позвонок, 3 - кожа, 4 - игла типа Туохи, 5 - поперечный отросток двенадцатого грудного позвонка, 6 - забрюшинное пространство, 7 - квадратная мышца спины, 8 – брюшина)
Рисунок 2. - Бриллиантовый зеленый в забрюшинном пространстве
Рисунок 3. - Бриллиантовый зеленый в грудном лимфатическом протоке
43
Рисунок 4. - Определение остистого Рисунок 5. - Обезболивание кожи отростка двенадцатого грудного местным анестетиком позвонка
Далее иглой типа Туохи (для эпидуральной анестезии) продвигали по верхнему краю ребра к средней линии туловища, достигая поперечного отростка двенадцатого грудного позвонка и, обходя его латерально и сверху, продолжали продвигать иглу в забрюшинное пространство к месту формирования грудного лимфатического протока. Контроль за попаданием иглы в забрюшинное пространство осуществлялся по ощущению провала иглы после прокалывания фасции квадратной мышцы спины (ощущение утраты сопротивления). На следующем этапе производилась катетеризация забрюшинного пространства по Сельдингеру. Вводили проводник, удаляли иглу, по проводнику вводили катетер (рисунок 6). Катетер фиксировали пластырем к коже (рисунок 7). По установленному катетеру осуществляли введение Лидазы 32 ЕД, разведенной в 2 мл 0,25% новокаина, затем через 5-10 минут вводили 1000 мг цефтриаксона, разведенного в 5 мл 0,25% новокаина, 1 раз в сутки в течение 5 дней. Раствор новокаина (0,25%) вводили в количестве 20 мл через каждые 8 часов 3 раза в сутки [50, 51]. В отличие от вышеуказанного изобретения №2561832, деринат не применяли [42].
В соответствии с этическими нормами, больные, включенные в исследование, подписывали добровольное согласие на оперативное вмешательство и послеоперационное лечение, одобренное Этическим комитетом
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета в соответствии с законодательством РФ и в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. [33, 34].
Рисунок 6. - УЗИ снимок. Стрелкой отмечена игла Туохи, фигурной скобкой забрюшинное пространство
Рисунок 7. - Введение катетера |
Рисунок 8. - Фиксация катетера |
Для оценки эффективности введения препаратов предложенным нами способом мы выполнили пациенту после нижней лобэктомии справа лимфографию в режиме ОФЭК-КТ с препаратом технефит (рисунки 9 и 10). На рисунках показано равномерное распространение препарата по забрюшинному пространству, место его накопления у катетера, установленного в забрюшинном пространстве, а также распространение вдоль грудного лимфатического протока.
45
На рисунке 10 изображено распространение и накопление препарата в лимфоузлах средостения.
Рисунок 9. - ОФЭК-КТ с препаратом технефит
Рисунок 10. - ОФЭК-КТ. Стрелками изображено накопление препарата в лимфоузлах средостения
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
2.4. Статистические методы
Статистический анализ проводили при помощи программы «STATISTICA 10 for Windows» («StatSoft®, inc.»). Анализировали сформированные выборки на нормальность распределения по изучаемым признакам с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Выборки соответствуют нормальному распределению (по Гауссу). Произведено вычисление средних (М)
иотносительных (Р) величин, стандартных ошибок (m, mP) по показателям. Была оценена достоверность различий средних величин, относительных величин. Различия между сравниваемыми величинами являлось статистически достоверными, при критерии td превышающим стандартные значения коэффициента Стьюдента (tst) для заданной доверительной вероятности (p). Рассчитанный критерий td был больше стандартного значения tst при заданной доверительной вероятности p≤0,05, различие считалось достоверным и было принято, как статистически значимое (значимость 95% и более, вероятность ошибки 5% и менее). Если критерий td был меньше коэффициента Стьюдента (tst) при заданной доверительной вероятности p≤0,05, различие считали достоверным
инедостоверным при р>0,05 [50, 51].
47
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ИИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1.Непосредственные результаты оперативных вмешательств
Анализ длительности хирургического вмешательства и объема кровопотери доказывает, что группы сопоставимы между собой, результаты представлены в таблице 9.
Таблица 9. - Некоторые индикаторы оперативного вмешательства
Индикаторы |
Группа больных (n=124) |
||
|
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
Продолжительность операции (мин.) |
75,7±12,5 |
77,1±14,2 |
77,4±11,8 |
Объем кровопотери (мл) |
422,9±90,6 |
442,3±85,7 |
438,5±94,1 |
3.2. Результаты лимфотропной терапии в раннем послеоперационном периоде
Оценка анестезии послеоперационного периода с помощью визуальноаналоговой шкалы выявила значительную более высокую эффективность в третьей группе больных: с первых по четвертые сутки отмечена достоверно меньшая интенсивность боли, чем в первой и второй группе (таблица 10).
Таблица 10. - Сравнительная оценка интенсивности боли по ВАШ
Послеоперационный |
Число больных по группам (n=124) |
||
период (сутки) |
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
1-е сутки |
7,4±0,1 |
6,8±0,2 |
4,1±0,2 •1,2 |
2-е сутки |
6,3±0,2 |
6,1±0,4 |
3,4±0,3•1,2 |
3-е сутки |
4,3±0,2 |
4,0±0,3 |
1,8±0,2•1,2 |
4-е сутки |
3,6±0,2 |
3,6±0,4 |
1,5±0,3•1,2 |
• – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы
Продолжительность введения наркотических препаратов с целью обезболивания в послеоперационном периоде оказалась достоверно меньше в третьей группе больных 3,5±0,2 суток (p<0,05), чем в первой и второй группах 7,2±0,2 и 6,1±0,2 суток, соответственно [50, 51]. Результаты представлены в таблице 11 и на рисунке 11.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
Таблица 11. - Продолжительность введения наркотических препаратов
Показатель |
Группы больных (n=124) |
|||
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
||
|
||||
Отсутствие боли (сут.) |
7,2±0,2 |
6,1±0,2 |
3,5±0,2 •1,2 |
|
• – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы
87,2
7 |
|
|
|
|
|
|
|
6,1 |
|
|
|
||||
6 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,5•1,2 |
||
4 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
1
0
сутки
1 группа |
2 группа |
3 группа |
Рисунок 11. - Сроки введения наркотических препаратов (• – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы)
В первой группе пациентов дренажи из плевральной полости удаляли на 4,6±0,6 сутки, во второй группе – на 3,5±0,3 сутки, а в третьей группе - на 2,5±0,3 сутки, что достоверно раньше, чем в первой и второй группах на 2,1 и 1 сутки соответственно (p<0,05) [50, 51].
Интраоперационная травма у больных раком легкого обуславливает нарушение дренажной функции регионарной лимфатической системы, а применение разработанного способа лимфотропной терапии позволяет восстановить ее в более короткий период.
Использование предложенного варианта лимфотропной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших торакотомию и радикальное хирургическое вмешательство по поводу рака легкого, позволяет достичь снижение в 1,8 раза интенсивность (по ВАШ) и в 2 раза продолжительность болевого синдрома в сравнении с традиционным лечением.
49
В послеоперационном периоде у больных третьей группы, которым применяли предложенный метод лимфотропной терапии, раньше происходила активизация, раньше удаляли дренажи и сокращалась продолжительность приема анальгетиков.
Для сравнительной оценки изменения количества кортизола у всех больных перед хирургическим вмешательством этот стрессовый показатель приняли за 100%, результаты в таблице 12 и на рисунке 12.
Таблица 12. - Изменение показателей кортизола (%) в группах
Сутки |
|
Группа |
|
|
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
Перед операцией |
100 |
100 |
100 |
Торакотомия |
157,0±10,4° |
156,0±15,2° |
158,0±10,2° |
Извлечение дренажей |
146,0±12,4 |
145,0±9,2 |
104,6±11,2 •1,2 |
6-е сутки после операции |
117,0±17,1 |
115,0±10,2 |
103,1±12,5•1,2 |
° - знаком отмечены достоверные отличия с исходным уровнем (p<0,05);• – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы
Рисунок 12. - Изменение показателей кортизола (%) в группах (° - знаком отмечены достоверные отличия с исходным уровнем (p <0,05). • – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы).
Уровень кортизола непосредственно при завершении торакотомии в первой группе составил 157,0±10,4 (%), во 2-й 156,0±15,2 (%), в 3-й 158,0±10,2 (%), что доказывает равнозначное возрастание кортизола у всех пациентов свыше 50,0% в сравнении с исходным уровнем (p<0,05). Удаление дренажей – болезненная процедура, которая сопровождается повышенным выделением кортизола, что
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
подтверждает наше исследование кортизола в первой группе 146,0±12,4 (%), во 2- й 145,0±9,2 (%), в третьей 104,6±11,2 (%).
Уровень кортизола в третьей группе оказался ниже на 40,0% в сравнении с таковыми показателями в первой и второй группах (p<0,05), что доказывает лучший обезболивающий эффект разработанного способа лимфотропного введения лекарственных препаратов. Уровень кортизола на 6-е сутки после хирургического вмешательства у всех больных возвращалось к исходным показателям.
Наименьший показатель сатурации выявлен при экстубации и первые сутки после хирургического вмешательства, результаты в таблице 13 и на рисунке 13. На вторые и третьи сутки послеоперационного периода в третьей группе пациентов показатель сатурации составил 98,9±1,3 и 99,3±1,3 соответственно, что достоверно (p<0,05) выше, чем в первой и второй группах.
Таблица 13. - Изменение показателей сатурации крови в группах
Сутки |
|
Группа |
|
|
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
Экстубация |
96,7±1,1 |
96,2±1,2 |
96,4±1,0 |
Первые сутки |
97,1±1,1 |
97,3±1,2 |
97,5±1,1 |
Вторые сутки |
97,2±1,2 |
97,6±1,1 |
98,9±1,3•1,2 |
Третьи сутки |
97,4±1,1 |
97,3±1,2 |
99,3±1,3•1,2 |
Примечание:• – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы.
Рисунок 13. - Изменение показателей сатурации крови в группах (• – знаком отмечены достоверные отличия между группами (p<0,05), после знака показан номер группы).