5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Команда_первых_создание_флагманских_центров_больниц_в_Москве

После этого проводится медицинский осмотр. В зависимости от результатов врач порекомендует амбулаторное или стационарное лечение. Необходимые инструментальные исследования (УЗИ, рентген, КТ) назначаются непосредственно в приемном покое, а иногда и проводятся там же.

Если есть очень острые симптомы, требующие немедленного лечения (например, сердечный приступ или неконтролируемое кровотечение), пациента доставят непосредственно в соответствующее место для лечения (например, в операционную) после стабилизации/подготовки в шоковой палате. За этим часто следует лечение в отделении интенсивной терапии.

Для больных с подозрением на «большою тройку» острых угрожающих жизни состояний (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и расслоение аорты) выделена специальная зона наблюдения в отделении неотложной помощи, куда поступают пациенты с острой болью в груди, сердечной аритмией, требующей наблюдения, или с подозрением на неисправность кардиостимулятора или дефибриллятора. Если подозрение на острый инфаркт миокарда подтверждается, выполняется катетерное исследование сердца. При наличии легочной эмболии при определенных условиях начинают тромболитическую терапию. При выявлении расслоения аорты осуществляется контакт с кардиоторакальными хирургами соответствующего центра.

Список возможных дифференциальных диагнозов при острой боли в груди велик и может затрагивать все системы органов в непосредственной близости от сердца (кости, мышцы, легкие, поджелудочную железу, печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт и др.). Эти дифференциальные диагнозы также уточняются во время пребывания в центральном приемном покое.

19

ИСТОРИЯ. ПРЕДПОСЫЛКИ

Франция

Отделение неотложной помощи больницы в Понтуазе (Жак Витт/Сипа)

Крупные французские больницы имеют отделения неотложной помощи. Служба экстренной помощи имеет две операционные (и палату пробуждения) с дежурным персоналом, позволяющие проводить операции в любое время, а также вспомогательные службы, которые могут провести дополнительные обследования. Отделением руководит врач скорой помощи, а узкие специалисты приглашаются дополнительно. В команде работают медсестры, помощники по уходу, социальный работник и администратор, все они имеют специальное образование для работы в экстренных случаях. Служба разделена на три зоны: приема, обследования и лечения (в том числе интенсивного), а также есть зона на-

блюдения за пациентами, ожидающими выхода или перевода в другое отделение. В большинстве служб есть комната, которая предназначена для оказания помощи большому

20

количеству пациентов. Эти блоки «plan blanc» разработаны, чтобы справиться с крупными инцидентами или эпидемиями.

Проблемы и решения

За последние несколько лет во Франции была проведена значительная реорганизация системы экстренной медицинской помощи. Если раньше вся основная работа приходилась непосредственно на скоропомощные бригады, а приемный покой выполнял в основном диспетчерские функции, то теперь при каждом учреждении оборудованы экстренные палаты – emergency rooms, в которых медицинская помощь может быть оказана круглосуточно в полном объеме, и пациент находится в них до окончательного определения в профильное отделение.

Больница Франсуа Рабле. Отделение скорой помощи

Неотложный сервис состоит из трех блоков:

•приемное отделение;

•мобильная служба неотложной помощи и реанимации;

•отделение краткосрочной госпитализации на 6 коек.

Внешний вид отделения скорой помощи. Больница Франсуа Рабле

21

Отделение неотложной помощи представляет собой отдельную службу. Помощь оказывает мультидисциплинарная команда: врачи неотложной помощи, врачи-организаторы, государственные зарегистрированные медсестры, помощники медсестер, квалифицированные сотрудники больничных служб, медсестры-анестези- сты, социальный работник, медицинские секретари. Помещения новые и находятся в непосредственной близости от внешней консультации, медицинской службы, центра медицинской визуализации и хирургического отделения клиники.

Функционально блок приема состоит из нескольких зон:

•регистратура;

•зона приема пациентов, передвигающихся самостоятельно;

•зона приема маломобильных пациентов через шлюз для машины скорой помощи.

Зона лечения с семью кабинетами для осмотра: по одному пациенту в кабинете. Одна из комнат – перевязочная.

Зона приема неотложной помощи (SAUV) с вместимостью два пациента одновременно, простая раздвижная шторка позволяет разграничить две зоны лечения. Каждая станция имеет манипуляционный стол с блоком мониторинга SAUV, готовую к использованию тележку для неотложной помощи с ежедневно проверяемым дефибриллятором и двумя современными респираторами, позволяющими проводить инвазивную и неинвазивную вентиляцию легких.

Больничный комплекс в Шиноне, многопрофильная больница Франсуа Рабле

22

ИСТОРИЯ. ПРЕДПОСЫЛКИ

Так называемая разгрузочная зона, вмещающая четырех больных на носилках или на койках, позволяет освободить смотровые кабинеты, когда находящиеся в них пациенты ожидают результатов обследования или места госпитализации. В этой зоне есть те же устройства, что и в кабинетах для осмотра: тревожный звонок, медицинские газы.

Зона наблюдения, называемая «отделение краткосрочной госпитализации», состоит из шести отдельных палат, в их числе одна палата немного большего размера, которая при необходимости может принять двух пациентов, – т. е. общей вместимостью семь пациентов. Каждая из палат оснащена системой подачи кислорода и монитором для оценки состояния пациента.

Поступление больных в отделение неотложной помощи может осуществляться двумя способами.

•Прием пациентов, пришедших самостоятельно, – классическая схема обращения больного. Пациента встречает регистратор или младший медицинский персонал, которые выясняют причину обращения в отделение неотложной помощи и выполняют административные формальности, необходимые для оформления компьютеризированной медицинской карты пациента. Лицо, осуществившее прием, направляет медицинскую документацию пациента медсестре, которая собирает от пациента информацию, необходимую для определения степени срочности оказания помощи. Пациент с одним или несколькими клиническими признаками, вызывающими подозрение на потенциальную серьезность (например, боль в груди), затем будет помещен в кабинет для осмотра и без промедления передан врачу.

•Прием лежачего больного – способ приема пострадавшего, доставленного в отделение неотложной помощи медицинским транспортом (автомобиль пожарных или частные машины скорой помощи). Сразу же приступают к медицинскому приему и госпитализации пациента. Затем пациента немедленно переводят в кабинет для осмотра.

23

После поступления в смотровой кабинет больной осматривается врачом.

Присутствие сопровождающих, с согласия пациента, не возбраняется.

Взависимости от клинической ситуации врач может назначить дополнительные исследования, необходимые для диагностики:

•анализы – они направляются в лабораторию университетской больницы. Экстренные анализы выполняются на месте (газы крови, сердечные ферменты);

•рентгенологическое обследование. Все виды визуализации

(рентгенография, УЗИ, компьютерная томография и магнитно-ре- зонансная томография) доступны 24 часа в сутки, 365 дней в году. Результаты исследований интерпретируются без промедления присутствующим или дежурным рентгенологом;

•подключить необходимых специалистов: хирургов, травматологов и ортопедов, гастроэнтеролога с возможностью проведения фиброскопии, кардиолога с выполнением УЗИ сердца, невролога, лор-врача, уролога, гинеколога, психиатра.

Взависимости от самочувствия пациент может отправиться сразу домой или быть госпитализирован. В случае госпитализации возможно несколько вариантов:

•прием в отделение краткосрочного пребывания в случае необходимости тщательного наблюдения (обычно пребывание менее 24 часов);

•прием в отделение неотложной помощи (медицина, гериатрическое краткосрочное пребывание, акушерство/гинекология, психиатрия);

•перевод пациента в другую лечебную структуру (больницу или поликлинику).

Отделение неотложной помощи является признанным учебным

центром для молодых практикующих врачей и парамедиков (стажеров и парамедиков, студентов-медсестер и специалистов по уходу).

24

ИСТОРИЯ. ПРЕДПОСЫЛКИ

Скандинавские страны

Отделение неотложной помощи в шведской больнице Согласия: 27 кабинетов неотложной помощи, 4 комнаты поведенческого здоровья, 10 комнат сортировки / быстрого ухода, кабинет ЭКГ, комната лактации, 3 внутренних зала ожидания, 4 зала люкс с кислородом

Особенностью скандинавской системы стало объединение службы оказания срочной первичной помощи (out-of-hours, дословно: «в неурочные часы») и службы посещения на дому. Отделения срочной первичной помощи находятся при больницах, открыты 24/7, имеют медицинский персонал и оказывают первичную медицинскую помощь. Например, в Дании 46 сервисных центров при помощи врачей общей практики (ВОП) оказывают срочную первичную

медицинскую помощь, в том числе и на дому. Центры чаще расположены в местных больницах, но организационно независимы.

Проблемы и решения

Все больницы скорой помощи столкнулись с необходимостью ввести систему установления очередности пациентов, но сортировка внедряется недостаточными темпами. Не все норвежские

госпитали используют специальную шкалу сортировки, причем половина из них составляла эту шкалу самостоятельно. При этом меньше трети имели для этого процесса персонал с нужной ква-

25

лификацией и специальную зону приема и сортировки. В Швеции и Дании почти половина отделений неотложной помощи вообще не пользуется какой-либо шкалой сортировки для определения рейтинга срочности пациента, а еще часть отделений не придерживается установленных стандартов и принципов в отношении рейтингов срочности пациентов экстренной медицины.

Больница Юго-Западной Ютландии, Дания

Основной упор в оказании экстренной помощи сделан на раннее интенсивное обследование пациента с помощью высокотехнологичного оборудования. Этот подход также позволяет персоналу решить на ранней стадии, может ли пациент полностью избежать пребывания в больнице и быть выписанным после исключения диагноза острого заболевания.

С этой целью новое оборудование должно использоваться в работе с каждым пациентом, поступающим в отделение неотложной помощи, независимо от клиники, возраста пациента или ранее

Палата сортировки «триажная» больницы Юго-Западной Ютландии

26

ИСТОРИЯ. ПРЕДПОСЫЛКИ

существовавших заболеваний, таких как почечная или сердечная недостаточность. В конечном итоге такой способ организации отделения неотложной помощи привел к созданию очень эффективной больницы и более качественного ухода за пациентами.

Цифровое рабочее место врача экстренной помощи больницы ЮгоЗападной Ютландии

Чтобы проверить, можно ли реализовать эту идею, сотрудники создали модель с компьютерным томографом и периферийным техническим оборудованием в подвале больницы и использовали ее для моделирования.

Въезд для машин скорой помощи больницы ЮгоЗападной Ютландии

27

Минимальное перемещение пациента и плавное взаимодействие

Сегодня при наличии показаний каждый экстренный больной в больнице может пройти компьютерную томографию всего в нескольких метрах от того места, где его выводят из машины скорой помощи. Группа медицинского персонала выбирает наиболее подходящее лечение, и пациента либо выписывают, либо отправляют в специализированное отделение неотложной помощи поблизости для получения этого лечения. Компоновка отделения неотложной помощи разработана таким образом, чтобы свести к минимуму расстояние, которое врачи должны преодолевать до пациента, и облегчить взаимодействие между персоналом.

МР-томограф экстренного отделения больницы Юго-Западной Ютландии

Принцип заключается в том, чтобы минимизировать перемещение пациента. Перемещение пациентов всегда увеличивает риск того, что что-то пойдет не так, поэтому лучшей альтернативой является принцип «врач и оборудование к пациенту». Новый подход потребовал изменения отношения врачей, что встретило неоднозначную реакцию. «Это не мой пациент» или «Я занят в своей палате» – вот некоторые реакции, с которыми приходилось сталкиваться. Преодоление этого легкого сопротивления определенно стало историей успеха больницы.

28

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/