- •Глава 4 Поздние этапы развития
- •Подростковый возраст: период раннего прикуса постоянных зубов
- •Начало подросткового возраста
- •Время полового созревания
- •Модели роста челюстно-лицевого комплекса Изменения размеров
- •Изменение длины верхней челюсти
- •Ротация челюстей в процессе роста
- •Терминология. Ротационные изменения в челюстях
- •Изменения челюстно-лицевого комплекса в ходе созревания и взросления
- •Изменения зубов и опорных структур
- •Изменения зубных рядов и окклюзии
- •Рост и развитие лица у взрослых
Модели роста челюстно-лицевого комплекса Изменения размеров
Р ост носоверхнечелюстного комплекса. Рост носоверхнечелюстной области обеспечивается двумя основными механизмами:
1) пассивное перемещение, создаваемое ростом в основании черепа, который перемещает верхнюю челюсть вперед;
2) активный рост верхнечелюстных структур и носа (рис. 4-7)5.
Рис. 4-7. Схематичное изображение основного механизма роста верхней челюсти: швы носа верхнечелюстного комплекса перемешаются вперед с удлинением основания черепа и увеличением в размерах передних долей мозга. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)
Пассивное перемещение верхней челюсти является важным механизмом роста в период прикуса молочных зубов, но теряет свою важность с замедлением роста на синхондрозах основания черепа при завершении роста нервных тканей в возрасте около 7 лет. Общее перемещение вперед верхней челюсти в результате переднего перемещения отражено в таблице 4-1. Обратите внимание, что в период между 7 и 15 годами около 1/3 общего перемещения вперед верхней челюсти может быть отнесено на счет пассивного перемещения. Остальное является результатом активного роста верхнечелюстных швов в ответ на раздражители со стороны окружающих мягких тканей (см. главу 2).
Таблица 4-1
Изменение длины верхней челюсти
Возраст |
Общее переднее перемещение (мм) (Базион - АNS прирост) |
Перемещение вперед (мм) (Базион – PNS прирост) |
||
Мальчики |
Девочки |
Мальчики |
Девочки |
|
7 |
1,3 |
2,1 |
0,0 |
0,8 |
8 |
1,5 |
1,8 |
0,9 |
1,1 |
9 |
1,6 |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
10 |
1,8 |
2,0 |
0,8 |
0,2 |
11 |
1,9 |
1,0 |
0,2 |
0,2 |
12 |
2,0 |
1,3 |
0,4 |
1,1 |
13 |
2,1 |
1,2 |
1,0 |
-0,1 |
14 |
1,1 |
1,5 |
0,3 |
0,1 |
15 |
1,2 |
1,1 |
0,4 |
0,8 |
Цит. по: Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor, Mich., 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.
П ри оценке активного роста верхней челюсти необходимо учитывать эффект реконструкции поверхности. Поверхностные изменения могут либо увеличивать, либо уменьшать прирост тканей в других областях посредством аппозиции или резорбции поверхности соответственно. В действительности верхняя челюсть растет вперед и книзу с добавлением кости в бугристой области сзади и на задних и верхних швах, но в это же время передняя поверхность кости подвергается резорбции (рис. 4-8). По этой причине расстояние, проходимое вперед и книзу телом верхней челюсти и верхнечелюстными зубами в процессе роста, на 25% больше, чем переднее перемещение передней поверхности верхней челюсти. Данная тенденция поверхностной реконструкции скрывать степень переноса челюстей особенно развита при наличии ротации верхней челюсти во время роста (см. следующий раздел).
Рис. 4-8. В ходе роста верхней челюсти вперед и книзу кость добавляется на швах и сзади в бугристой области, но в то же время поверхностная реконструкция удаляет кость с передних поверхностей (кроме небольшой области в передней носовой перегородке). По этой причине количество переднего перемещения передних поверхностей меньше, чем общее количество перемещения. Однако на небе в ходе реконструкции поверхности кость добавляется при одновременной резорбции с основания носа. Таким образом, общее перемещение книзу небного свода больше, чем общее количество перемещения. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, WB Saunders.)
Носовые структуры подвергаются такому же пассивному перемещению, как и остальная часть верхней челюсти. Как бы то ни было, рост носа происходит быстрее, чем рост остальных частей лица, особенно в ходе подросткового всплеска роста. Носовой рост отчасти обеспечивается увеличением в размере хрящевой носовой перегородки; кроме того, разрастание боковых хрящей изменяет форму носа и способствует увеличению его общих размеров. Рост носа исключительно вариативен, что подтверждается исследованиями любых групп людей. Среднее увеличение размеров носа белых жителей Америки иллюстрируется в таблице 4-2. При сравнении с данными таблицы 4-1 выясняется, что размеры носа увеличиваются на 25% по сравнению с ростом верхней челюсти.
Таблица 4-2
Длина и высота носа, мм
Возраст |
Длина носа (от переносицы до кончика) |
Вертикальная высота носа |
||
Мальчики |
Девочки |
Мальчики |
Девочки |
|
6 |
43,3 |
41,1 |
36,0 |
34,2 |
9 |
47,7 |
45,2 |
40,1 |
37,0 |
12 |
51,7 |
50,2 |
43,5 |
41,1 |
15 |
54,9 |
54,4 |
46,6 |
44,3 |
18 |
60,2 |
57,8 |
49,0 |
46,1 |
Цит. по: SubtelnyJD: Am J Orthod 45:481, 1959.
Нижнечелюстной рост. Рост нижней челюсти отличается относительным постоянством до начала полового созревания. В среднем, как следует из таблицы 4-3, высота ветви увеличивается на 1—2 мм в год, а длина тела на 2—3 мм в год. Эти перекрестные данные сглаживают юношеские и пубертатные всплески роста, которые действительно наблюдаются в ходе роста нижней челюсти (см. предыдущее описание).
Таблица 4-3
Изменения длины нижней челюсти, мм
Возраст |
Увеличение длины тела (гонион - погонион) |
Увеличение высоты отростков (мыщелок - гонион) |
||
Мальчики |
Девочки |
Мальчики |
Девочки |
|
7 |
2,8 |
1,7 |
0,8 |
1,2 |
8 |
1,7 |
2,5 |
1,4 |
1,4 |
9 |
1,9 |
1,1 |
1,5 |
0,3 |
10 |
2,0 |
2,5 |
1,2 |
0,7 |
11 |
2,2 |
1,7 |
1,8 |
0,9 |
12 |
1,3 |
0,8 |
1,4 |
2,2 |
13 |
2,0 |
1,8 |
2,2 |
0,5 |
14 |
2,5 |
1,1 |
2,2 |
1,7 |
15 |
1,6 |
1,1 |
1,1 |
2,3 |
16 |
2,3 |
1,0 |
3,4 |
1,6 |
Цит. по: Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, Ann Arbor, Mich., 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.
О дной из черт нижнечелюстного роста является выдвижение подбородка. Одно время считалось, что это происходит прежде всего посредством добавления кости на подбородке, однако это не верно. Хотя небольшое количество кости действительно добавляется, изменение контура самого подбородка происходит благодаря области сразу над ним, между подбородком и основанием альвеолярного отростка, которое является областью резорбции. Выступание подбородка происходит в результате комбинации его переноса вперед в рамках общего роста нижней челюсти и резорбции над подбородком, которая изменяет контуров костей.
Рис. 4-9. Контурные изображения цефалометрического роста у двух пациентов в ходе ортодонтической коррекции аномалии прикуса класса II средней тяжести (сопоставлено с триадой клиновидной и решетчатой костей основания черепа). А — изменения, произошедшие в промежуток времени между 11 годами 10 мес. и 14 годами 11 мес. У этого пациента около 7 мм нижнечелюстного роста выразилось только в переднем перемещении подбородка, а область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) осталась в том же переднезаднем положении относительно основания черепа. В — изменения в промежуток времени между 11 годами 8 мес. и 15 годами. У этого пациента также наблюдалось около 7 мм нижнечелюстного роста, но сустав перемещался вниз и назад относительно основания черепа, так что рост в основном не был выражен как переднее перемещение подбородка. (Изображения предоставлены Dr. V.Kokich.)
Важным источником разнообразия переднего роста подбородка является степень роста суставной ямки. Если область височной кости, к которой прикреплена нижняя челюсть, перемещается вперед относительно основания черепа в процессе роста, то нижняя челюсть будет перенесена вперед тем же образом, что и верхняя челюсть в ходе роста основания черепа. Однако это встречается довольно редко. Чаще точка присоединения перемещается вертикально вниз или кзади, склоняясь скорее к уменьшению, чем к увеличению передней проекции подбородка6. Например, у обоих пациентов, изображенных на рисунке 4-9, наблюдалось увеличение длины нижней челюсти приблизительно на 7 мм в ходе ортодонтического лечения во время полового созревания. У одного из пациентов височно-нижнечелюстной сустав (TM) не перемещался в ходе роста, и подбородок был продвинут вперед на 7 мм. У другого пациента сустав TM перемещался кзади, вызывая лишь небольшое переднее продвижение п одбородка, несмотря на увеличение длины нижней челюсти.
Рис. 4-10. Средние изменения ширины между нижними клыками и молярами у обоих полов в ходе развития. Ширина между молярами показана красной линией, а между клыками — черной. (Цит. по: Moyers RE et al: Standards of human occlusal development, Ann Arbor, Mich., 1976, University of Michigan Center for Human Growth and Development.)
Р ост в ширину, длину и высоту. Как на нижней, так и на верхней челюстях для трех плоскостей пространства существует определенная последовательность в «завершении» роста (т.е. снижение скорости, характерное для нормальных взрослых организмов). Сначала завершается рост в ширину, затем в длину и, наконец, в высоту. Рост в ширину обеих челюстей, включая ширину зубных дуг, имеет тенденцию завершаться перед всплеском подросткового роста и практически не ощущает на себе влияния подростковых изменений в развитии. Межклыковая ширина не увеличивается интенсивно после 12-летнего возраста (рис. 4-10)7. Однако существует частичное исключение из этого правила. В ходе роста челюстей в длину кзади они также растут и в ширину. Для верхней челюсти это касается прежде всего ширины между вторыми молярами и если они прорезываются, то и между третьими молярами в бугристой области. Что касается нижней челюсти, то наблюдается небольшое увеличение межмолярной и межмыщелковой ширины вплоть до окончания роста в длину. Ширина нижней челюсти в передней части стабилизируется раньше.
Рис. 4-11. Кривые смещения передних и задних имплантатов верхней челюсти относительно основания черепа в ходе роста и их перпендикуляры у обследованных девочек в Дании. Обратите внимание, что задний имплантат смещается книзу и кпереди более активно, чем передний, и рост продолжается до позднего подросткового возраста. (Графики предоставлены Dr. B.Solow.)
Рост в длину обеих челюстей продолжается в течение всего периода полового созревания. У девочек верхняя челюсть до 14—15 лет (если быть более точным, то спустя 2—3 года после первой менструации) растет преимущественно книзу и кпереди, после чего начинает расти строго вперед (рис. 4-11)8. Вертикальный рост челюстей и лица у лиц обоих полов продолжается дольше, чем рост в длину. Увеличение лицевой высоты и сопутствующее прорезывание зубов продолжается в течение всей жизни, однако снижения их интенсивности до взрослого уровня (который удивительно высок для вертикального роста (см. следующий раздел)) часто не происходит до 20 лет у мальчиков (на несколько лет раньше у девочек).