4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

-врожденной мембраной гортани;

-злокачественными опухолями глотки;

-опухолью гортани;

-дифтерией гортани;

-сифилисом гортани;

-туберкулезом гортани;

-склеромой;

-коклюшем;

-гипотиреозом;

-врожденным пороком сердца.

Дисфония характеризуется грубым, глухим, сдавлен­ ным голосом при напряжении дыхательного аппарата, а также мышц глотки, гортани, шеи. Фонастения — наруше­ ние функции голосообразования без видимых органических изменений в голосовом аппарате; характер­ ны быстрая утомляемость и прерывание звучания голоса или некоторые изменения силы, высоты (затрудняют вы­ сокие звуки), тембра голоса — его охриплость. Все эти явления имеют преходящий, неустойчивый характер. Фо­ настения развивается чаще всего вследствие неправильного пользования голосом у людей, имеющих большую голосовую нагрузку. Она может возникать и у школьников при чрезмерном и частом напряжении голо­ са. Неправильное пользование голосом, однажды или многократно возникшее, закрепляется в виде патологичес­ кого условного рефлекса, фиксации неправильных механизмов, что и будет служить основой для функцио­ нальных нарушений голоса. Необходимо помнить и о роли психических травм: сильные эмоции отражаются на ды­ хании и голосообразовании. Патологические механизмы особенно легко закрепляются у невротиков. Крайней фор­ мой функционального нарушения голоса является истерический мутизм — внезапная и полная потеря голо-

са и невозможность даже шепотной речи, что может быть связано с сильным испугом. Истерическая немота в даль­ нейшем часто переходит в заикание. При функциональной афонии наблюдается полное отсутствие голоса, больной говорит только шепотом, но при кашле слышен громкий звук голоса. Различают следующие виды функциональ­ ных афоний: а) паретическая афония, характеризующаяся внезапной потерей голоса, отмечается функциональная дряблость мышц гортани; б) спастическая афония — рез­ кое перенапряжение всего голосового аппарата; в) паретикоспастическая афония — наблюдается повышен­ ная деятельность ложных связок и пониженная деятельность истинных связок или наоборот.

Проявления неправильного звучания голоса гораздо разнообразнее, чем только его отсутствие и хриплый го­ лос. Для характеристики уклоняющегося от нормы звучания голоса существует большое количество определений: сла­ бый, форсированный, крикливый, визгливый, грубый, сиплый, хриплый, сдавленный, горловой, захлебывающий­ ся, дрожащий, прерывистый, глухой, закрытый, носовой, гнусавый, монотонный и др. В основе каждого из указан­ ных оттенков качества голоса лежит определенный, не свойственный нормальному звучанию голоса механизм, по­ нимание которого может помочь исправить дефект.

Определения слабый, форсированный, крикливый, визгливый говорят об изменении силы голоса. Слабость голоса может зависеть или от слабости дыхательного аппарата, или от недостаточно энергичного смыкания голосовых связок; последнее чаще всего бывает при паретичности их (так называемая гипокинезия). Если смыкание замедленное, запаздывает, то происходит утеч­ ка воздуха до начала речи— получается голос с придыханием.

Форсированный, резкий звук говорит об излишнем на­

пряжении (гиперкинезии) голосовых связок или даже о настоящих гиперкинезах в области гортани; если напря­ жение падает на низкие тона, голос звучит крикливо, если же на высокие, то получается визгливый голос.

При сдавливании гортани наружными мышцами (что может быть связано с подъемом гортани, корня языка) или мышцами плечевого пояса (при переполнении легких воздухом), к чему иногда присоединяется пересмыкание голосовых связок, получается сдавленный горловой звук; длительное пользование им ведет обычно к утомлению голосовых связок, а иногда и к срыву голоса.

Определение прерывистый, дрожащий указывает на нарушение плавности звучания, причинами которого мо­ гут быть гиперкинезы, судороги в области мышц гортани или дыхательных мышц. Захлебывающийся голос обыч­ но бывает при речи на вдохе, т. е. при дискоординации дыхания и голосообразования, что наблюдается при вол­ нении, торопливости.

Приглушенно звучит голос, застревающий в задней ча­ сти ротовой полости и потому быстро затухающий. В противоположность приглушенному голосу отличают звон­ кий, т. е. правильно направляемый в переднюю часть ротовой полости и там резонирующий. При речи со сжа­ той, малоподвижной артикуляцией, особенно губ и челюстей, получается закрытый звук голоса.

Так называемый белый звук является результатом постоянной, малоподвижной улыбки на лице говорящего. Трескучий голос зависит от сокращенного звучания глас­ ных и утрирования согласных, что наблюдается у заикающихся и глухих.

Носовой, гнусавый оттенки голоса являются показате­ лями попадания части воздушной струи в носоглотку. Гнусавый оттенок считается более значительной степе­ нью носового звучания, притом большинства звуков. Он

наблюдается при расщелинах мягкого и твердого нёба, а также при параличах мягкого нёба после дифтерии, при псевдобульбарной и бульбарной дизартрии.

При раздражении и набухании как всей гортани, так и самих голосовых связок и даже только при скоплении сли­ зи в гортани смыкание голосовых связок неполное, неплотное, через них прорывается так называемый ди­ кий воздух, в результате голос звучит сипло. Сиплый голос наблюдается также в период мутации. Хриплый голос — следующая, более сильная степень сиплого голоса. При­ чинами его могут быть отеки, опухоли в гортани, папилломатоз, стеноз гортани, нарушения иннервации голосовых связок, т. е. парезы и параличи мышц гортани и голосовых связок. Иногда в случае затруднения колеба­ ния истинных голосовых связок появляется более грубое колебание ложных голосовых связок. Ложносвязочный го­ лос характеризуется иногда как квакающий, наблюдается как при органических, так и при невротических нарушени­ ях голоса. При сужении диапазона голоса как по силе, так и. по высоте он делается монотонным.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Увеличение лимфатических узлов головы и шеи быва­ ет при поражении их опухолевым процессом, заболеваниях крови, лимфогранулематозе, воспалитель­ ных процессах в зонах притока соответствующих групп лимфатических узлов (выявляется после двух месяцев жизни ребенка).

При осмотре необходимо определять размер, плот­ ность, форму и болезненность пальпируемых лимфатических узлов. Важно выяснить, являются ли узлы

подвижными, неподвижными или болезненными. Известно 10 классических групп лимфатических узлов:

1)расположенные впереди ушной раковины (впередиушные);

2)расположенные позади ушной раковины (заушные);

3)затылочные; 4) тонзиллярные; 5) подчелюстные;

6)подбородочные; 7) верхнезатылочные; 8) заднешей­

ная группа; 9) глубокие затылочные группы; 10) надключичные.

Область притока лимфатических узлов

Кровотечение из уха может быть при следующей пато­ логии:

-разрыв барабанной перепонки;

-перелом основания черепа;

-острый гриппозный отит;

-хронический средний отит, осложнённый грануляция­ ми, полипозом;

-злокачественная опухоль уха;

-дифтерия уха;

-туберкулёз уха;

-послеоперационные кровотечения.

Наиболее серьёзные кровотечения из уха наблюдают­ ся при переломах костной части слухового прохода и одновременном разрыве барабанной перепонки, который сопровождается шумом, резкой болью в ухе, гиперемией барабанной перепонки с кровоизлияниями в её толщу. Форма разрывов барабанной перепонки бывает самая разнообразная. Истечение крови вместе с серозной жид­ костью может возникнуть в результате перелома основания черепа с трещиной, проходящей через крышу барабанной полости, с одновременным разрывом твёр­ дой мозговой оболочки или при трещинах лабиринта, когда также наблюдается резкое снижение или полная потеря слуха, парез или паралич лицевого нерва, головокруже­ ние, тошнота, рвота, потеря равновесия, шум в ушах.

Кровянисто-серозные выделения из уха наблюдаются после парацентеза барабанной перепонки, вследствие ранения высоко расположенной и вдающейся в барабан­ ную полость луковицы яремной вены или при спонтанной перфорации в начале острого отита; продолжаются в те­ чение 2-3 дней. В ряде случаев можно наблюдать

кровотечение из раны после произведённой радикальной

операции на ухе.

При хронических или затянувшихся острых гнойных средних отитах могут образовываться легко кровоточа­ щие грануляционные полипы. Через перфорацию барабанной перепонки определяется тёмно-красного цве­ та образование (полип) с гладкой поверхностью, которое иногда обтурирует наружный слуховой проход; при дотрагивании зондиком полип кровоточит.

При злокачественных новообразованиях среднего уха и наружного слухового прохода, протекающих на фоне хро­ нического гнойного отита, протирание слухового прохода обычно сопровождается обильным кровотечением, кото­ рое нередко требует тугой тампонады уха.

Дифтерия уха сопровождается образованием в слухо­ вом проходе дифтеритических плёнок, после снятия которых остаётся кровоточащая поверхность, в резуль­ тате деструктивного процесса также могут отсутствовать барабанная перепонка и элементы среднего уха.

При туберкулёзном поражении часто наблюдаются кро-. вотечения, так как деструктивный процесс сопровождается образованием множественных перфора­ ций барабанной перепонки, выделениями с резко гнилостным запахом, образованием в сосцевидной об­ ласти поднадкостничного скопления гноя по типу

холодного абсцесса.

Причинами кровотечения из носа и околоносовых па­ зух могут быть:

местные причины;

-атрофический ринит,

-ковыряние в носу,

-сплетение Киссельбаха,

-кровоточащий полип носа

-ангиофиброма перегородки носа,

-юношеская ангиофиброма носоглотки,

-злокачественная опухоль носа,

-дифтерия носа,

-туберкулёз носа,

-сифилис носа,

-травма носа,

-инородные тела полости носа,

-спонтанные идиопатические кровотечения.

Общие причины:

-заболевания крови (анемия, лейкозы, гемофилия, гипопротромбинемия, болезнь Верльгофа, лимфогранулематоз, геморрагические диатезы, болезнь Рандю-Ослера),

-инфекционные заболевания (грипп, скарлатина, корь, коклюш),

-артериальная гипертония,

-перелом основания черепа.

Носовые кровотечения занимают первое место среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей. Во многом это объясняется особенностями строения сли­ зистой оболочки, богатым кровоснабжением носа. Однако не всякое кровотечение из наружных отверстий носа сви­ детельствует о носовом кровотечении. Это может быть кровотечение и из более глубоких дыхательных путей, пищевода или желудка. Вместе с тем у детей и у боль­ ных, ослабленных или находящихся в обморочном состоянии, носовые кровотечения могут оставаться не­ замеченными, если кровь через хоаны стекает в глотку, заглатывается или аспирируется.

Первое место среди местных причин носовых крово­ течений занимают травматические повреждения носа. К лёгким травмам относятся царапины и ссадины, наноси­ мые пальцами больного, при удалении плотно приставших

корок у входа в нос, которые обычно образуются при ат­ рофическом рините (rhinitis sicca anterior). У передненижнего края перегородки носа располагается сплетение Киссельбаха с сетью анастомозирующих меж­ ду собой артериол, при истончении стенок этих сосудов и их поверхностном расположении кровотечение может возникнуть в результате даже небольшого физического напряжения. Сильный кашель, сморкание и чиханье уси­ ливают возможность носовых кровотечений, этому способствует наличие острых и хронических насморков, искривление носовой перегородки и аденоиды.

Инородные тела могут быть причиной кровотечения как в момент внедрения вследствие повреждения слизи­ стой оболочки, так и после длительного пребывания их в полости носа, когда в результате продолжительного раз­ дражения слизистой оболочки носа образуются грануляции^которые могут быть источниками кровотече­

Хирургические вмешательства в полости носа почти всегда сопровождаются носовыми кровотечениями, ко­ торые в редких случаях могут быть очень обильными и даже угрожать жизни больного. Изъязвившиеся инфильт­ раты слизистой оболочки носа туберкулёзного или сифилитического характера обычно не дают обильных кро­ вотечений. Они проявляются в виде небольшой примеси крови к выделениям из носа. Хотя, если дефекты слизис­ той выражены и сопровождаются образованием глубоких язв и вялых грануляций, кровотечения могут быть обиль­ ными.

Кровотечения из носа - частый спутник некоторых доб­ рокачественных и злокачественных новообразований полости носа. Особенно часто кровотечением сопровож­ дается полип перегородки носа или хоанальный полип, свисающий на ножке в носоглотку. При неосторожном

исследовании или зондировании полости носа кровоте­ чениями могут сопровождаться и другие доброкачественные новообразования, такие как папил­ лома, лимфома, ангиома или кавернозная ангиома. Ангиофиброма перегородки образуется в передней трети перегородки носа, чаще у девочек. Форма опухоли округ­ лая, мягкой консистенции багрового цвета с синюшным оттенком, кровотечение бывает обильным. Особое вни­ мание следует уделить кровотечениям при юношеской ангиофиброме носоглотки, которая развивается у лиц муж­ ского пола в возрасте от 12-13 до 25-26 лет и сопровождается выраженной кровоточивостью независи­ мо от величины и места её расположения. Кровотечения возникают внезапно, иногда во время сна, и нередко яв­ ляются первым клиническим признаком этого заболевания. Повторные кровотечения приводят к вто­ ричной анемии. Больные имеют характерный вид: полуоткрытый рот, одутловатое лицо. Дыхание через нос затруднено. При пальпации носоглотки опухоль красного цвета с гладкой поверхностью, плотная, частично или полностью заполняет носоглотку.

Злокачественные новообразования чаще сопровожда­ ются наличием крови в выделениях из носа, приобретающих сукровичный характер с неприятным за­ пахом. Профузными кровотечения бывают редко, хотя могут быть и исключения, особенно при саркомах полос­ ти носа.

Нередки кровотечения из носа, причиной которых слу­ жат изменения в сосудистой системе и составе крови. Наиболее серьёзными носовые кровотечения бывают при болезнях крови (гемофилия, болезнь Верльгофа, гемор­ рагическая тромбастения, геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера). Особенно следует отметить семейный геморрагический ангиоматоз - болезнь Рандю-