4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_
.pdfвость, ощущение инородного тела в глотке;
-установление начала и развития заболевания, про водимого лечения;
-при осмотре обнаружение асимметрии лица, увели
чения регионарных лимфатических узлов (в поздних стадиях);
-при фарингоскопии выявление наличия новообра зования с ровной, неровной, изъязвленной поверхностью;
-назначение ОАК, коагулограммы, взятие биопсии и мазка на цитологическое исследование;
-организация консультации онколога.
Тактика ВОП после обоснования диагноза: орга низация госпитализации в онкологический стационар.
Инородное тело глотки (рис.14): усиленная салива ция, рвотные движения, затруднение глотания, боль при глотании усиливается; задержаться инородное тело мо жет в носоглотке, в области зева, в миндалинах, корне языка, в ямке между корнем языка и надгортанником, в грушевидных синусах.
Диагностика:
-выявление характерных жалоб на саливацию, боль
вглотке, поперхивания;
-уточнение времени, обстоятельств попадания ино родного тела, его характер, связь с приемом пищи;
-при осмотре носоглотки, гортаноглотки, носа опре деление локализации инородного тела, наличия травмы;
-провести дифференциальную диагностику с травмой глотки (анамнез, кровотечение, отек тканей);
-при необходимости пригласить специалистов для консультации, в зависимости от характера и локализации инородного тела (стоматолога, хирурга).
Тактика ВОП после обоснования диагноза:
-оказание срочной помощи (выполнение ревизии и удаления инородного тела);
-при невозможности удаления инородного тела или появлении признаков начинающегося осложнения (абсцедирование, кровотечение) организовать госпитализацию, определив профиль стационара.
Кандидамикоз глотки: сухость во рту, разлитая гипере мия слизистой оболочки полости рта; вначале на гиперемированном фоне появляются ограниченные белые пятна, которые затем сливаются в большие пленки; они с трудом снимаются и локализуются на мягком небе, небных дужках, миндалинах, языке, внутренней поверхности щек.
Диагностика:
-выявление жалоб на дискомфорт в полости рта (су хость или зуд во рту), небольшое повышение температуры (37,5-37,9°С);
-из анамнеза выявление наличия дисбактериоза, нару
шения питания, перенесённых инфекционных заболеваний; - при фарингоскопии увеличение и небольшая гипе
ремия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения в виде островков на мин далинах или на мягком небе, небных дужках, языке, внутренней поверхности щек, которые снимаются без по вреждения подлежащей ткани;
- назначение OAK, ОАМ, исследование соскобов со слизистой оболочки глотки (обнаружение скопления кле ток дрожжеподобных грибов).
Тактика ВОП после обоснования диагноза:
- антигрибковая терапия (низорал 200 мг 2 раза в день, дифлюкан 100 мг 2 раза в день, леворин 500 000 ЕД 4 раза в день 2 недели);
ИНОРОДНЫ Е Т Е Л А ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И П И Щ ЕВО ДА
Инородные тела располагаются на:
небной миндалине
симптомы задней масти языка локализуются
’ на одной
стороне
грушевидные синусы
область позади перстневидного хряща
аорта
симптомы
левый главный бронх локализуются посередине
переход пищевода в желудок
Рис. 14
-повышение общей сопротивляемости организма (ви тамины группы В, С, К), иммуномодуляторы;
-местно производят смазывание участков поражения 5-10 % раствором ляписа, 2-5% раствором бикарбоната натрия, 1-2% раствором бриллиантового зелёного или раствором Люголя;
-при неэффективности проведённого лечения лече ние у ЛОР-специалиста;
Скарлатина: характерный цвет языка— «малиновый язык», на гиперемированных нёбных миндалинах, передних нёбных дужках, мягком нёбе находятся серовато-грязные, тонкие налёты, которые легко снимаются.
Диагностика:
-выявление жалоб на боль в горле, повышение тем пературы, недомогание, рвоту, высыпания на теле;
-учёт эпидемиологической обстановки и контакта с больным скарлатиной;
-при осмотре обнаружение розовой мелкоточечной, иногда сильно зудящей сыпи на груди, животе, сгибатель ных поверхностях рук с чистым носогубным треугольником, шейный лимфаденит, на 2-й неделе болез ни - шелушение кожи, на теле отрубевидного характера, на пальцах - пластинчатого;
-при фарингоскопии яркая гиперемия зева («пылаю щий зев»), на гиперемированных нёбных миндалинах, передних нёбных дужках, мягком нёбе находятся серова то-грязные, тонкие налёты, которые легко снимаются, язык с выраженными сосочками (малиновый язык);
-назначение ОАК (лейкоцитоз с нейтрофилёзом и ядерным сдвигом влево, ускорение СОЭ, с 3-го дня - эозинофилия);
-взятие мазка из зева (выделение токсигенного ге молитического стрептококка), проведение реакции Дика
(внутрикожное введение 0,1 мл термолабильной фракции токсина Дика - появление покраснения и инфильтрации
кожи в месте введения); - проведение дифференциальной диагностики с ан
гинами при другой патологии, дифтерией, корью, краснухой
и др.
Тактика ВОП: после обоснования диагноза госпи тализация в инфекционное отделение.
Паралич мягкого нёба: может быть следствием пере несенной дифтерии, отмечается регургитация пищи через нос; при осмотре определяется свисание мягкого нёба; иногда может сочетаться с другими проявлениями неври та — параличом ресничной мышцы глаза.
Тактика ВОП: после обоснования диагноза лече ние у невропатолога.
Инородное тело пищевода: могут быть мясные и рыбные кости, большие куски мяса, монеты, жетоны и т.д.; чаще инородное тело останавливается в начальной час ти пищевода; отмечается дисфагия, повышенное слюноотделение, срыгивание, затруднение дыхания, рот полуоткрыт; уточняют диагноз рентгенологическим мето дом исследования.
Диагностика:
- выявление жалоб на затруднённое глотание или его невозможность вообще, при попытке приёма пищи возни кающие сильные боли, иррадиирующие в спину, лопатку, руку, отказ от приёма пищи;
- из анамнеза выявление связи появления жалоб пос ле приёма пищи или попадания инородного тела, выяснение времени и, по возможности, характера и размеров;
-при осмотре могут быть выявлены усиленные гло тательные или рвотные движения, слюноотделение; при застревании инородного тела в нижнем отделе пищевода больной старается избежать вертикального положения (изза давления на соседние органы), наклоняется всем туловищем вниз, придерживаясь руками за живот или на подреберье, на стуле сидит согнувшись, лежать предпо читает в согнутом положении;
-проведение пробы с глотком воды - предлагают сделать глоток воды, при наличии инородного тела возникает болевая реакция, проявляющаяся гримасой и подергиванием плеч;
-назначение обзорной и контрастной рентгенографии пищевода (боковой снимок шеи по Земцову) или фрон тальной томографии для выявления инородного тела, его месторасположения и исключение наличия перфорации (расширение ретротрахеального пространства - увеличе ние расстояния между тенью воздушного столба шейной части трахеи и позвоночником); при неконтрастных ино родных телах эффективным методом диагностики и основным способом лечения является гипофарингоэзо фагоскопия, осуществляемая ЛОР-специалистом.
Тактика ВОП: после обоснования диагноза орга низация оказания помощи ЛОР-специалистом или эндоскопистом.
Варикозное расширение вен пищевода: тяжесть, жже ние за грудиной, дисфагия, регургитация, боль при глотании; уточняют диагноз рентгенологическим исследованием.
Диагностика:
-выявление жалоб на тяжесть, жжение за грудиной, дисфагию, регургитацию, боль при глотании;
-из анамнеза выявление у больного заболеваний пе чени (хронический гепатит, цирроз печени);
- проведение УЗИ печени, венографии пищевода, рен тгенографии и эндоскопии пищевода.
Тактика ВОП: лечение основного заболевания у хирурга и терапевта (цирроз печени и др.).
Травма глотки: повреждается поверхностный слой внут ренней стенки глотки без поражения окружающих тканей; определяются ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения, уколы, разрывы мягкого нёба, дужек.
Диагностика:
-выявление характерных жалоб больного на крово течение изо рта, боль в горле, затрудненное дыхание, глотание, саливацию;
-уточнение времени и обстоятельств травмы, воз можности попадания инородного тела;
-при осмотре носа, носоглотки и гортаноглотки опре деление локализации и характера травмы, глубины поражения, возможности наличия инородного тела, кро вотечения;
-назначение ОАК, определение группы крови, резусфактора, рентгенологического исследования глотки;
-в зависимости от локализации травмы консультация хирурга, стоматолога.
Тактика ВОП после обоснования диагноза:
-оказание срочной помощи (остановка кровотечения, удаление инородного тела, проведение трахеостомии, обработка раны, наложение швов);
-назначение противовоспалительной, симптомати ческой и гипосенсибилизирующей терапии;
-при опасности развития осложнения (абсцедирование и др.) госпитализировать в ЛОР-отделение.
Аф тозный стоматит: на слизистой оболочке полости рта маленькие круглые язвочки, на дне которых находят ся зеленовато-жёлтые налёты.
Диагностика:
- выявление жалоб на чувство жжения, боль или дис комфорт в полости рта, усиливающиеся при приёме раздражающей пищи (кислого, солёного и др.);
- при стомофарингоскопии на слизистой оболочке по лости рта маленькие круглые язвочки, на дне которых находятся зеленовато-жёлтые налёты, нёбные миндали ны и задняя стенка глотки интактны;
- проведение бактериологического исследования на лётов язвочек.
Тактика ВОП: после обоснования диагноза лече ние у стоматолога.
Ангина Людвига: тризм, слюнотечение, зловонный за пах изо рта, плотный болезненный инфильтрат дна полости рта и подчелюстной области. Это острый цел люлит в поднижнечелюстном треугольнике, распространяющийся до челюстно-подъязычной мышцы, обычно он обусловлен септическими процессами полос ти рта (в том числе зубов) или глотки, достигающими тканей шеи, вызванными чаще анаэробной инфекцией при сниженной функции иммунной системы. Инфекция огра ничивается областью прикрепления глубокой фасции шеи к нижней челюсти и к подъязычной кости; в этой области возрастает давление и появляется выраженная болезнен ность. Инфекция распространяется взад в глубокие пространства шеи; может развиваться опасное осложне ние - отёк гортани.
Диагностика:
- выявление жалоб на затруднённое открытие рта,
зловонный запах изо рта, боли под языком и в подчелюс тной области, слюнотечение;
-при осмотре выявление выраженной общей инток сикации и недомогания, в поднижнечелюстном треугольнике выявляется плотный отёк, болезненный при пальпации, отёк также может распространяться на дно полости рта, смещая язык вверх;
-проведение дифференциальной диагностики с ан гиной и абсцессом язычной миндалины (нет отёка в подчелюстной области, при непрямой ларингоскопии интактная язычная миндалина), новообразованием (постепенное начало, проведение биопсии).
Тактика ВОП: после обоснования диагноза лече ние у хирурга-стоматолога, при развитии отёка гортани - экстренная трахеотомия.
Опухоль пищевода:
Диагностика:
- выявление жалоб на боли при глотании с иррадиа цией в ухо, возможны изменения голоса, вплоть до афонии, затруднение глотания (особенно твёрдой пищи) и дыха ния, исхудание и потеря аппетита;
-определение из анамнеза постепенного начала, от сутствия болей и повышенной температуры, при проводимом раннее хирургическом и медикаментозном ле чении оценка их эффективности;
-назначение рентгенологического исследования, ком пьютерной томографии органов грудной клетки, пищевода (обнаружение новообразования).
Тактика ВОП: после установления диагноза ле
чение у онколога.
Рубцовые стриктуры пищевода: возникают в резуль тате химических ожогов пищевода кислотами и щелочами, травм при ранении; диагноз ставят на основании анамне за и по наличию рубцовых изменений в полости рта, глотке.
Д иагност ика:
-выявление жалоб на затруднение глотания, дыха ния, наличие фарингостомы и гастростомы;
-при непрямой ларингоскопии обнаружение рубцовоизмененного или деформированного надгортанника, грушевидных карманов и рта пищевода;
-из анамнеза уточнение сроков и причины заболева ния (когда был ожог, травма и чем);
-при наличии стомы произвести ретроградный ос мотр глотки; назначение OAK, ОАМ, рентгенологического исследования пищевода с контрастированием или ком пьютерной томографии, ЯМР
Тактика ВОП: на основании клинического обследова ния и .специальных методов исследования установить уровень рубцовой деформации и провести консультацию хирурга, ЛОР-специалиста, при отсутствии осложнений (прогрессирующее сужение просвета пищевода, эзофаги ты, периэзофагиты):
-общеукрепляющее и рассасывающее лечение (алоэ, ФиБС, лидаза, эластаза);
-физиотерапия;
-профилактика заболеваний пищевода (правильный уход за гастро- и фарингостомой);
своевременное выявление начинающихся осложнений
инаправление на лечение к хирургу.
Атония пищевода: наблюдается при поражении цент ральной (травма головы, полиомиелит) и периферической