3 курс / Патологическая анатомия / Частная патанатомия

181

генетические дефекты (аномалии) инсулина и /или его рецепторов;

заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

эндокринные заболевания (эндокринопатии): синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и др.;

диабет, индуцированный лекарствами;

диабет, индуцированный инфекциями;

генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом;

гестационный сахарный диабет – патологическое состояние,

характеризующееся гипергликемией, возникающей на фоне беременности.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа является наследуемой аутосомнорецессивной формой диабета (установлена связь заболевания с HLA геном на коротком плече 6 хромосомы). Инсулинозависимый сахарный диабет подразделяется на два подтипа:

диабет 1А – возникновение связывают с дефектом противовирусного иммунитета и считают, что вирусы, обладая тропностью к тканям островков Лангерганса, способны повреждать β-клетки инсулярного аппарата.

диабет 1Б – вариант аутоиммунного заболевания. Предполагаемый механизм – появление особых клонов лимфоцитов, разрушающих клетки инсулярного аппарата.

Воснове патогенеза – абсолютный дефицит инсулина в

организме, что ведет к гипергликемии и глюкозурии. В результате повышается осмотическое давление в моче и нарушается реабсорбция воды. Развивается полиурия, обезвоживание, жажда и полидипсия. При недостатке инсулина уменьшается образование жира и усиливается его распад. У больных быстро развивается похудание, образование в крови большого количества кетоновых тел, токсичных для головного мозга. Эта форма диабета характеризуется быстрым развитием клинических симптомов. Признаки декомпенсации (диабетическая кома) могут наступить в течение нескольких месяцев, а иногда и дней от начала заболевания.

Сахарный диабет II типа

Данная форма сахарного диабета характеризуется аутосомнорецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования (обнаружено нарушение чередования в нуклеотидной

182

последовательности короткого плеча 11 хромосомы). Появляется структурно измененный инсулин с нарушением биологического действия. При этой форме заболевания количество инсулина в крови нормальное или даже повышено.

Основной предпосылкой является ожирение, которое связано с избыточным поступлением углеводов в организм, возрастанием потребности выработки инсулина, повышением нагрузки на β-клетки, что завершается истощением инсулярного аппарата. Диабет II типа способствует ожирению, поскольку происходит усвоение углеводов и уменьшается распад жирных кислот. Симптомы этой формы диабета развиваются постепенно, обычно без признаков декомпенсации.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При сахарном диабете I типа отмечают инфильтрацию островков Лангерганса лимфоцитами, гистиоцитами, эозинофильными лейкоцитами, гибель β-клеток. В начальных стадиях заболевания наблюдается их регенерация, а в дальнейшем развивается фиброз и гиалиноз островков.

При сахарном диабете II типа изменения выражены в меньшей степени, преимущественно отмечается уменьшение числа β-клеток.

Специфические морфологические проявления при сахарном диабете:

печень – стеатоз, ядра гепатоцитов становятся пузырьковидными и содержат гликоген;

крупные сосуды – раннее развитие атеросклеротических изменений (диабетическая макроангиопатия), которые часто приводят к развитию гангрены нижних конечностей и кишечника, а также инфаркту миокарда;

мелкие сосуды – диабетическая микроангиопатия, которая характеризуется плазматическим пропитыванием базальных мембран, приводящим к их утолщению, сужению просветов сосудов, за счет отложения липогиалина, склероза и гиалиноза сосудистой стенки, иногда с развитием васкулита;

почки – диабетическая нефропатия – очаговый или диффузный гломерулосклероз, канальцевый нефроз, нефросклероз. В эпителии узкого сегмента нефрона происходит накопление гликогена – гликогеновая инфильтрация эпителия;

сетчатка – диабетическая ретинопатия, проявляющаяся поражением мелких сосудов сетчатки с микроаневризмами, кровоизлияниями, обширной отслойкой сетчатки и слепотой;

периферическая нервная система – диабетическая полинейропатия – сегментарная демиелинизация, отек и

183

дистрофия осевых цилиндров, приводящая к нарушению проводимости и к потере чувствительности периферических нервов, чаще всего в виде двусторонней периферической нейропатии по типу "перчаток и чулок", начинающаяся в нижних частях конечностей. Характеризуется потерей болевой, контактной, вибрационной и температурной чувствительности, что способствует развитию нейропатических язв и вывихов суставов.

дефекты фагоцитарной системы (с развитием инфекционных осложнений) – часто присоединяются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулез, бронхопневмонии, сепсис), повышается риск развития пиелонефрита, туберкулеза и т.д.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Летальный исход наступает от осложнений заболевания:

инфаркт миокарда;

нарушения мозгового кровообращения;

гангрена нижних конечностей;

почечная недостаточность;

присоединение вторичной инфекции;

гипергликемическая кома (2-5% случаев).

►ОПУХОЛИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы гормонально активны, относятся к опухолям APUD-системы.

β-клеточная аденома (инсулинома) макроскопически обычно небольших размеров, иногда встречаются множественные узлы; клинико-морфологические проявления характеризуются гипогликемией и ее последствиями;

гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) – опухоль маленьких размеров характеризуется избыточной секрецией гастрина и соляной кислоты, G-клетками островков Лангерганса. Заболевание сопровождается развитием пептических язв желудка и 12-перстной кишки. Может развиваться синдром ВернераМориссона (водная диарея);

глюкагонома – аденома с образованием глюкагона из белков, приводит к снижению уровня аминокислот в сыворотке крови. Дефицит аминокислот ведет к развитию некротической эритемы, для которой характерны шелушащиеся, кольцевидные, неправильной формы эритематозные пятна и папулы,

184

сочетающиеся с дистрофическими изменениями ногтей и глосситом;

соматостатинома – злокачественная опухоль поджелудочной железы с медленным ростом, протекает со стеатореей, нарушением толерантности к глюкозе и гипохлоргидрией.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

В состав эпителия пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, а также инкреторную часть поджелудочной железы входят диффероны рассеянных нейроэндокринных клеток, которые образуют диффузную эндокринную систему. Они секретируют нейрамины и белковые (олигопептидные) гормоны, являющиеся продуктами декарбоксилирования аминов (Amine Precusore Uptake and Decarboxylation – APUD).

Опухолевая трансформация таких дифферонов приводит к появлению трабекулярных или солидных комплексов, внешне сходных с низко дифференцированным раком и получивших название

карциноиды.

Карциноидные опухоли, локализующиеся в поджелудочной железе, могут возникать из А-клеток, В-клеток и G-клеток, встречаются в возрасте 50-60 лет. Злокачественные опухоли обладают клеточным полиморфизмом. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта из энтерохромаффинных клеток чаще всего встречаются в червеобразном отростке, подвздошной кишке или в желудке.

Эти опухоли нередко множественные, растут медленно, достигают больших размеров, они потенциально злокачественны, обладают инвазивным ростом, метастазы выявляются в лимфатических узлах.

Опухоль состоит из клеток, содержащих аргирофильные гранулы. При иммуногистохимическом исследовании в них выявляется нейроспецифическая энолаза.

Клиническая картина обусловлена секрецией биологически активных веществ, прежде всего серотонина и гистамина. Она проявляется повышением артериального давления, периодической гиперемией кожи, диареей, периодическими приступами непроходимости кишечника.

185

РАЗДЕЛ VIII

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ЖЕНСКОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Среди заболеваний молочных желез выделяют болезни воспалительного генеза (маститы), а также невоспалительного генеза, включая доброкачественные и злокачественные опухоли.

►МАСТИТ◄

Мастит – воспаление молочной железы.

Этиология

наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк и стрептококки;

входные ворота – трещины грудного соска, дерматологические заболевания кожи грудной железы;

чаще всего развивается в период кормления грудью;

Классификация

Различают острый и хронический мастит (см. рис. 41):

Рис. 41. Классификация маститов.

Острый мастит

Очаговое или диффузное уплотнение с отеком и гиперемией.

186

В зависимости от формы острого мастита. Лейкоцитарная инфильтрация в протоках и окружающей ткани (гнойное воспаление), абсцессы.

Хронический мастит

Очаговое или диффузное уплотнение с отеком и гиперемией при обострении

Очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз и атрофия ткани молочной железы. В случае специфической этиологии процесса могут наблюдаться типичные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса (гранулематозный мастит)

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

формирование свищей;

рубцовая деформация молочной железы

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

►ЭКТАЗИЯ МОЛОЧНЫХ ПРОТОКОВ◄

Эктазия молочных протоков – патологическое расширение молочных протоков, местом локализации которых является субареолярая область.

Этиология

возрастной фактор: чаще всего проявляется во время менопаузы,

атакже на начальном этапе вступления в климактерический период;

гормональный дисбаланс (чаще гиперпролактинемия);

деформация млечных каналов вследствие травмы;

воспалительные процессы различного генеза;

опухолевый процесс.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Болезненное гиперемированное субареолярное образование, часто с образованием свища, обычно развивается у многорожавших женщин; связано со сгущением секрета молочной железы. При вовлечении в процесс нескольких сегментов поражение сравнивают с "клубком червей".

187

Расширение и уплотнение стенки протока за счет фиброза и лимфогистиоцитарной, плазмацитарной и нейтрофильной инфильтрации; атрофия эпителия протока; возможна плоскоклеточная метаплазия эпителия протока; в окружающей ткани – отложение холестерина с гранулематозным воспалением.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Исходом заболевания является фиброз с образованием втяжений кожи молочной железы и грудного соска, требующий дифференциальной диагностики с карциномой молочной железы.

►ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄

Жировой некроз молочной железы – очаговый асептический некроз жировой клетчатки молочной железы с ее последующим замещением рубцовой тканью.

Этиология

чаще имеет посттравматический генез, вследствие случайных ушибов, бытовых травм, медицинских манипуляций;

вследствие быстрой потери веса или проведения лучевой терапии;

в отдельных случаях наблюдается у пациенток, перенесших маммопластику собственными тканями после мастэктомии.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Плотное болезненное образование, деформирующее молочную железу; втяжение кожи и изменение ее окраски (серовато-белая зона плотной ткани с наличием в центре рыхлой белой массы с геморрагическим компонентом).

Вокруг некротических масс – макрофаги, нагруженные жировыми вакуолями, нейтрофилы; при хроническом течении – кристаллы липидов и гемосидерин, вокруг которых обнаруживается гранулематозное воспаление с появлением гигантских клеток рассасывания инородных тел.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Исход: рубцевание, кистообразование с организацией.

188

►ФИБРОЗНО-КИСТОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ)◄

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы

(дисгормональные) – собирательный термин, включающий гиперпластические и/или атрофические процессы паренхимы и стромы молочной железы.

Фиброзно-кистозная мастопатия является одним из наиболее частых поражений молочной железы. Ее частота составляет 30-35%, а в сочетании с гинекологическими заболеваниями увеличивается до 5270%.; она имеет большое клиническое и рентгенологическое сходство с раком.

При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и морфологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез.

Этиология

генетическая предрасположенность;

возраст старше 40 лет;

эндокринные нарушения менструальной функции и других эндокринных органов;

стрессовые ситуации, приводящие к нарушению нейроэндокринной регуляции;

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

снижение уровня прогестерона на фоне избыточного уровня эстрогенов.

189

Классификация и морфологические проявления

Эпителиальная гиперплазия (пролиферативная форма мастопатии)

190

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

►ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄

Фиброаденома молочной железы – доброкачественная органоспецифическая опухоль молочной железы, включающая эпителиальный и фиброзный компоненты.

наиболее часто встречается у женщин 25-35 лет;

при беременности обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с возрастом регрессирует;

малигнизация фиброаденомы возникает редко – у 0,1 % больных;

вподавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному in situ.

Плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета (обычно не более 3 см в диаметре) со щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших размеров (гигантская фиброаденома).

Состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность, комплексность. Строма представлена большим количеством соединительной ткани (часто рыхлой и клеточной), которая преобладает над паренхимой.

Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы:

интраканаликулярная аденома: пролиферирующая строма растет в протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму, напоминающих

"рога оленя";

периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они

имеют вид округлых мелких трубочек.

Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли.

Отдельной разновидностью фиброаденомы является филлоидная

(листовидная) опухоль.

Узлы диаметром от 2-3 до 10-20 см; на разрезе – дольчатое строение со щелевидными и кистозными полостями, характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа