5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_red_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_teoria_i_klinika

190

КЛИНИКА особый случай судьбы либидинальной загрузки, недостаточной по отношению к беспрестанному

возвращению влечения к своей инцестуальной участи. Один из доводов заключается в том, что эти

«гомосексуальные»1 идентификации не сами собой разумеются и даже на разных основаниях могут быть радикально затронуты у обоих полов.

Во-первых, у мальчиков идентификация с отцом ставит под сомнение инвертированный Эдипов комплекс, т. е. женскую позицию маленького мальчика по отношению к отцу. А эта позиция трудно переносима в той мере, в какой она обусловливает кастрацию.

Во-вторых, у девочки идентификация с эдиповской матерью не проста потому, что в ее тени вырисовывается образ фаллической предэдипо-вой матери. В частности, гомосексуальная идентификация, пройдя сквозь таинства господства и зависимости, характеризующие это имаго, с трудом находит свое место.

Но существует и третий выход, нечто вроде проселочной дороги, который занимает значительное место — это идентификация с родителем противоположного пола.

Недостаточно иметь в виду, что она является естественным наследником инвертированного Эдипова комплекса. Ее место в исходе Эдипова комплекса таково, что следует даже говорить о прямой, хотя и гетеросексуальной, эдиповской идентификации. В сущности, если наличествует отречение от инцестуальной реализации, гетеросексуальная идентификация все же позволяет сохранять привилегированные связи с эдипов-ским родителем или, по крайней мере, с его образом.

Речь идет не о том, чтобы рассматривать этот тип идентификации в качестве патологического. В частности, он необходим для реализации гетеросексуальной либидинальной жизни: на самом деле, для обоих полов половой акт требует обоих типов идентификации — мужского и женского. Он совсем не предрешает сопровождающей его гомосексуальной идентификации.

Так, некоторые женщины, вирильные в своей социальной жизни, сохраняют в то же время женскую позицию в их частной жизни. И напротив, когда гомосексуальная идентификация лишь намечена, существуют притязания на женственность в социальном плане для смягчения неудач, а на мужественность

— в частном, чтобы подстраховаться от них.

Если некоторые мужчины боятся потерять их вирильность за кухонным столом, то другие отстаивают и реализуют «свое материнство» подле своих детей. И то, и другое совершенно не предрешает того отношения, которое может проявиться в вирильной позиции.

1 В данном случае «гомосексуальные» используются в прямом значении — «того же пола» (прим. пер.).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

191

Но все же следует провести различие между мужчинами и женщинами. На самом деле вирильная идентификация женщины имеет преимущественно эдиповский характер, т.е. близка к своему генитальному завершению — отсюда преобладание истерических феноменов у женщин. У мужчины материнская идентификация содержит столько остатков пре-дэдиповской фазы, что гетеросексуальная идентификация насыщена намного более архаическими имаго. Доминирующее место занимает защитная и в то же время идентифицирующаяся с господством фаллической матери анальность — отсюда предпочтительный исход в обсессив-ный невроз и его ослабленную форму, представленную перверсиями.

Наконец, бисексуальность демонстрирует , что все описанные ситуации можно инвертировать и что, хотя истерия преобладает у женщин, а обсессивный невроз — у мужчин, они все же могут сосуществовать как у того, так и у другого пола.

Эдиповская кастрация Эдиповская кастрация очевидным образом встроена в биологическую схему половых различий, и Сверх-Я

мужчины моделирует естественную неизбежность, которой не достигает ее женский гомолог. Реально же страх по поводу телесной целостности своего генитального аппарата существует и у женщины, и он усиливается с рождением детей.

Этот страх, по мере его обращения1 на себя, не должен заставить забыть ни контекста эдиповского созревания, ни резонанса, вызываемого кастрацией в психической организации и вытекающей из нее вселенной. Через таинства вытеснения можно восстановить это созревание как отречение, по крайней мере частичное, от инфантильного всемогущества инцестуального обладания в пользу обретения более или менее ригидного Сверх-Я и более или менее проблематичных идентификаций. С неизбежным следствием для мужчины — у меня нет «этого» фаллоса и для женщины — я не «этот» фаллос (см. истерическую экономию). На самом деле речь здесь идет о первом приближении, поскольку не учитываются колоссальные осложнения, которые содержит этот обмен «хорошего действия».

С одной стороны, психика никогда не склонна полностью отказываться от какого-либо из своих средств деятельности и к тому же совершает это не безболезненно. Так, мегаломания — это персонаж, который для того, чтобы оставаться в тени, бесконечно находит себе новое применение (например, на уровне Идеала-Я). См. сноску на с. 189 (прим. пер).

192

КЛИНИКА С другой стороны, вступление в Эдипову фазу,— кстати говоря, невроз формируется именно вступлением в

Эдипову фазу, но без выхода из нее, без разрешения Эдипова комплекса — есть начало особой истории в той мере, в какой лица, включенные в него, сами по себе индивидуализированы. Схемы психической организации суть лишь границы, вокруг которых спутываются человеческие судьбы, и именно в этом смысле невроз формирует специфическую судьбу и входные ворота в завершенность. Кроме того, приятие принадлежности к единственному полу и неумолимости смертельного исхода и являются ее основными вехами.

Но конечность есть также свидетельство обратного действия человеческой психики, которая может общаться с миром, лишь будучи предварительно укорененной в ее собственной вселенной, дающей через разрозненные пережитки основание для истинной индивидуальной мифологии.

Именно в этом смысле, несмотря на видимость, психоанализ не есть приключение вокруг собственного пупа, и именно в этом единственном смысле аутентичная уникальность произведения искусства открывается всеобщности.

Таким образом, конфликт между Сверх-Я и сексуальными влечениями есть лишь наиболее очевидная основа, на которой формируется невроз. Вытеснение, являющееся его первым следствием, часто перекрытым стечением обстоятельств, освобождает место симптому, становящемуся компромиссным образованием между влечением и защитой, поскольку он выражает оттенки бессознательных идентификаций, исходящих из воображаемого Эдипового сценария.

ПСЕВДОНЕВРОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Успех теории невроза в каком-то смысле ему навредил. Все, что не принадлежало порядку психоза, именовалось неврозом. В последовательном порядке отделим от него:

—«невроз» страха,

—«невротическую» депрессию,

—фобические «неврозы»,

—«невроз» характера.

■ Невроз страха был описан Фрейдом в работе «К обоснованию отделения от неврастении самостоятельного симптоматического комплекса, именуемого неврозом страха» (Angstneurose).

Клиника страха. Острый страх, в особенности страх, не имеющий

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

193

причины, внезапный и часто носящий пароксизмальный характер, следует отличать от:

—страха, или точнее тревоги, связанной с реальными трудностями жизни, обостряющейся, в частности, в период, предшествующий каким бы то ни было испытаниям (волнение перед экзаменами);

—страха, проявляющегося при контакте с некоторыми объектами или в определенных ситуациях

(закрытое помещение), символического значения которых достаточно для его актуализации даже при отсутствии явной реальной причины; в этом случае речь идет о фобической тревоге, четко отличающейся от флоттирующей тревоги или приступа страха, остающегося без объекта;

— и, наконец, страха, связанного с органическими болями. Можно сослаться по этому поводу на страх «грудной жабы», настоящее ощущение неминуемой смерти, могущее поставить перед врачом определенные диагностические проблемы, тем более что так называемый невротический страх сопровождается потоотделением, одышкой, сердцебиением и даже болями. К тому же эти симптомы сами по себе могут сформировать маскированные кризы или малые эквиваленты.

В этом отношении следует различать соматические и психические симптомы: чем более симптом может быть специфицирован и уточнен в его проявлении, интенсивности, локализации, тем в большей степени следует предполагать его органическую природу; и, напротив, чем более он диффузен, не очерчен в телесном пространстве, тем с большим основанием и вероятностью он может быть отнесен к психическим проявлениям. Хотя это различие и не всегда позволяет провести четкую и однозначную дифференциацию, а один из вариантов никогда не исключает другого, оно в любом случае дает возможной, понять, что психический симптом нельзя трактовать как органический. Если последний уточняет определенную болезнь, то первый указывает лишь на тип связи.

Значение страха. Это расхождение позволяет точно оценить «невроз» страха. На самом деле страх есть, собственно говоря, совершенно негодный тип связи, она не может быть организована без важных приспособлений, лишающих ее характера острого криза.

Это показывает, в какой степени «невроз страха» становится «входными воротами» психической патологии. Эта грубая декомпенсация нисколько не предрешает природы нижележащей структуры. Безусловно, «реактивный» характер приступа страха по отношению к какому-то событию мог бы ее минимизировать. Это грубое заблуждение, поскольку событие часто является лишь поводом для декомпенсации. Так, приступ страха вполне может оказаться началом шизофрении, тогда как семья связывает его с эмоциональной травмой или чем-то в этом роде.

194

КЛИНИКА Сам Фрейд рассматривал «невроз страха» как «актуальный невроз», т.е. невроз, зависящий от

непосредственного острого конфликта, связанного с сексуальной абстиненцией: накопление сексуального напряжения, которое не может быть реализовано ни в физическом плане, ни в психической проработке, прямо выражается в соматическом плане в виде страха. В настоящее время от этого реактивного по отношению к сексуальному поведению представления отказались. Приступ страха рассматривается как неудача вытеснения и проявления симптомов. Таким образом, страх сигнализирует прежде всего о нехватке достаточно проработанной невротической структуры или даже о ее полном отсутствии.

Как предполагается, истинно невротический в собственном смысле страх является страхом кастрации. Различные механизмы невротической защиты, неустойчивые или ненадежные, редко оставляют его в чистом состоянии.

Шизофренический страх, напротив, создается чувством внешней и внутренней трансформации с утратой границ Я, вот почему его и называют страхом расчленения. Приступ страха в этом случае достигает максимума выраженности и более высокого уровня связи с окружением.

Промежуточную позицию занимает третий тип страха. Речь идет в основном о страхе «отсутствия бытия» или, по крайней мере, утраты аффективно заряженного объекта, переживаемой как катастрофа, страхе остро начинающемся, заставляющем думать об органическом заболевании — в этом случае предполагают паническую атаку — или же с самого начала вписанном в депрессивный контекст. Это депрессивный страх «пограничных расстройств».

Таким образом, большой приступ страха является важнейшими входными воротами в психоз, депрессию, а при меньшей степени выраженности — в невроз. Он может также привести к истинному психосоматическому развитию (см. гл. 11).

■ «Эссенциальная депрессия»1 по определению противопоставляется меланхолической депрессии, характеризующейся бредом уничижения, равно как и настоящей невротической депрессии (см. с. 218).

В данном случае депрессивные идеи не носят бредового характера, но приводят субъекта к неожиданному восприятию жизненных затруднений как непереносимых. Он одновременно недооценивает свои возможности и

1 «Эссенциальная» депрессия в более строгом смысле описана П. Марти по отношению к «психосоматической болезни». Здесь мы используем этот термин куда в более широком смысле, покрывающем совокупность нспсихотичсских и нснсвротичсских депрессий.

(Данный термин не имеет точного русского аналога, поскольку «csscnticllc» (фр.) одновременно означает и «сущностный», и «летучий». Это понятие во французской медицине по традиции применяется по отношению к «летучим» лихорадкам — функциональным расстройствам без объективно обнаруживаемой анатомической патологии (прим. пер.)).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

195

переоценивает нагрузку. Это обесценивание позволяет ему в определенной степени избежать борьбы и как следствие страха. Но эта утрата самоуважения создает вероятность суицида, которая не столь высока, как при меланхолической депрессии, но все же достаточна значительна.

Часто в той мере, в какой расстройства восходят к детству, клиническая картина становится менее отчетливой. Речь идет скорее о состоянии постоянного дистресса, чем о депрессивных идеях в собственном смысле. Этот дистресс регулярно проявляется в периодическом диффузном болезненном телесном напряжении, нестабильности и даже неукротимой потребности разрешения конфликтов переходом к действию.

Наконец, если запускающий «травматический» фактор принимает форму реактивного процесса, то это переживается как окончание несчастий, приводящих к декомпенсации.

Усталость и ее неврастеническое сопровождение, образуемое анорек-сией, слабостью или утомляемостью, артериальной гипотензией, болями в позвоночнике и пр., в различных пропорциях связаны с депрессивными идеями. Эта астения проявляется в особенности в утреннее время и может все же преодолеваться, но вся активность становится затруднительной и освобождает место для умственной жвачки. Порой астения покрывает собой все, даже маскируя лежащие за ней депрессивные идеи, которые не осознаются субъектом. В таком случае говорят о психастении. Эта психопатологическая сущность, описанная во Франции Жане, была подхвачена Фрейдом, превратившим ее во второй «актуальный невроз»: психическое истощение, к которому приводит практика мастурбации. Это положение в настоящее время также не поддерживается.

Третий элемент так называемой «невротической» депрессии — ин-сомния. Основной, редко отсутствующий симптом. Это выглядит так, как если бы страх, аннулированный днем психической загрузкой депрессии, а физической — астении, пробуждался ночью, вызывая кошмары и бессонницу, усиливая таким образом утреннюю усталость и создавая порочный круг, из которого пациенту трудно выскользнуть.

На самом деле неверно расценивать любую немеланхолическую депрессию как в той или иной степени невротическую депрессию, даже если линия, разделяющая последнеюю и депрессию при пограничных состояниях, часто весьма подвижна.

Можно впасть в заблуждение, пытаясь любой ценой дифференцировать в редукционистском формализме невротическую депрессию от пограничной (эссенциальнои депрессии). Нарциссическая геморрагия представляет собой общую составляющую риска невроза, а в нарцисси-ческих структурах (в открытом состоянии) Эдипов комплекс равным образом остается мишенью, естественно, удаленной, но потенциально присутствующей в воображении.

196

КЛИНИКА

Впервом случае сокрытое быстро развивается в направлении симптома. Сама же депрессия, по-видимому, совпадает с восстановлением важной части внутренней жизни, будь то по случаю траура или по случаю неудачи в эмоциональной либо профессиональной жизни.

Во втором случае, напротив, имеет место катастрофическое событие в психической жизни, переживаемое к тому же как утрата витальной энергии. Все мысли сконцентрированы на теле, и их очень трудно отвлечь от него. Скудность внутренних объектов такова, что лишь реальные внешние объекты могут служить опорой. Утрата аффективно заряженного объекта лишь раскрывает нижележащую нарциссическую хрупкость.

Проявляется непрочная включенность в генитальную ситуацию, и защитные механизмы против депрессии, которые могли ввести в заблуждение, более не играют своей роли (см. неврозы характера).

■ Фобические неврозы проявляются фактически при любой форме психической патологии. Если существование фобических проявлений — немотивированного страха по отношению к некоторым объектам или ситуациям, символический характер которых может объяснить их роль,— бесспорно, то привязать их какой-либо чистой структуре, напротив, не представляется возможным.

История понятия фобии до Фрейда в ее ранних описаниях многолика.

Сначала фобии были очень плохо отделены от навязчивых идей. Если Пинель говорил о «небредовой мании», то Эскироль включал фобии в «мономании», выделяя особые навязчивости — «навязчивости страха». Это смешение с обсессивным неврозом было в то время признанным, поскольку Крепелин и даже Жане следовали этой традиции.

Лишь в 1871 году, после Вестфаля, термин «фобия» появился в описании агорафобии (буквально — страх публичного места). К концу XIX века (до Фрейда) врачи тщательно описали все возможные и мыслимые фобии, создав настоящий каталог (можно было бы назвать 202 фобии). Помимо агорафобии упомянем клаустрофобию, акрофобию (страх пустоты), эритофобию (страх покраснеть на публике), фобию импульсивных действий (страх нанести вред другому), сидеродромофобию (страх путешествий по железной дороге), зоофобию (страх животных) и пр.

Фрейд и истерия страха. Ситуация прояснилась, когда среди всех этих описаний Фрейд выделил единственный истинно невротический тип — «истерию страха». Он сделал это в несколько этапов.

Встатье 1895 года («Обсессии и фобии») Фрейд одновременно отделил обсессии и фобии от неврастении и ввел различие между ними (об-сессия остается независимой от присутствия объекта), по существу включив фобии в проявления «невроза страха» в рамках актуальных неврозов.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

197

В 1909 году в работе «Случай анализа фобии у маленького мальчика пяти лет» (маленький Ганс) Фрейд,

пересмотрев свою позицию, более не говорит об актуальном неврозе и выделяет собственно фобический страх, всегда связанный с близостью объекта или точно очерченной ситуации. Вот, что можно прочесть в конце истории маленького Ганса: «Место, предназначенное для фобий в классификации, до настоящего времени не было четко определено. Представляется очевидным, что оно может быть лишь среди синдромов, могущих относится к различным неврозам, и их нельзя относить к числу самостоятельных сущностей. Для фобий такого класса, как у нашего маленького пациента, название «истерии страха» мне не кажется неадекватным». Он подтвердит этот термин, показывая сходство психических механизмов некоторых фобий и конверсионной истерии в той мере, в какой фобическое избегание, как и при истерии, является прежде всего сексуальным избеганием (см. с. 197).

Другие фобии. В этом случае речь идет о следующих проявлениях:

—о симптомах, относящихся в действительности к обсессивному неврозу, таких, как страх загрязненных объектов, экскрементов, микробов и даже рака, или к истерии — эритотофобия или страх импульсивных действий;

—о страхах, интегрированных в более сложную клиническую картину, включающую приступы тревоги или депрессивные состояния. Эти страхи, присущие пограничным состояниям, к тому же содержат в себе выраженную панику перед лицом ситуации одиночества и одновременно встречи с незнакомым, в конечном итоге сильно напоминая детские ужасы;

—о процессах, явно принадлежащих психотическому семейству. Так, канцерофобия, когда она приобретает явный ипохондрический аспект, сближается с квазибредовой соматизацией. Даже агорафобия в выраженной форме, не позволяющая выйти на улицу без сопровождения, может рассматриваться как настоящий маскирующий симптом, нечто вроде экстремальной защиты против нижележащего психоза. Все это показывает, в какой степени фобии являются лишь симптомами, которые следует соотносить с контекстом. Вне «истерии страха», сексуальная природа которой в принципе очевидна, они не могут рассматриваться в качестве невротических структур.

■ Ипохондрический «невроз» или «невротическая ипохондрия» является абсолютно необоснованным

наименованием. Ипохондрия соотносится с убежденностью в болезненном органическом поражении в связи с простым увеличением нормальных сенестетических ощущений, приобретающих болезненный характер. Клинические, физиологические и радиологические исследования чаще всего негативны, или их результа-

198

КЛИНИКА ты настолько минимальны, что очевидным образом не соответствуют вызываемым расстройствам.

Психотическая ипохондрия. Фрейд предлагал рассматривать ипохондрию в ряду «актуальных неврозов». Он уточнял, что имеется в виду что-то вроде предвестника трансферных неврозов (истерии и обсессив-ного невроза), таких, как «невроз страха» и психастения, а что ипохондрия является «актуальным неврозом», относящимся к «нарциссическим неврозам» — термин, использовавшийся Фрейдом для описания того, что мы сейчас называем «психозами». Эта ссылка на Фрейда, какой бы устаревшей в нозологическом плане она не была, все же сохраняет элементы несомненного правдоподобия. Так, значительная часть ипохондрий может быть отнесена к явно психотическим или по крайней мере предпсихотическим структурам.

Речь идет о страдающих, кверулирующих субъектах, для которых любое лечение и самое лучшее в мире отношение оказываются неэффективными. Их убежденность в своих расстройствах укоренена и носит квазибредовый характер. Их упорство приводит к созданию огромной истории болезни, но новая серия обследований их никогда не удовлетворяет. Они продолжают следовать от врача к врачу, пока не добьются постановки органического диагноза. Но и здесь ипохондрик не будет удовлетворен, будучи полностью охвачен своими идеями, и любое лечение окажется неудачным. Агрессивность, скрытая в монотонном страдании, которое они неустанно предъявляют, чаще всего является мотивом неприятия, объектом которого они оказываются. В самом деле, никакой больной не возбуждает большей агрессивности у своего терапевта. Дойдя до этой стадии, персекуторный цикл может вскрыться переходом в параноидный психоз. Это похоже на то, как агрессивность, в один прекрасный день проявляющаяся в параноидном бреде, становится скрытой болью при ипохондрии, но в любом случае хорошо ощущаемой как таковая теми, кто лечит этих больных.

Депрессивная ипохондрия. Реально все ипохондрики не предоставляют подобной клинической картины, четко расположенной в орбите психоза. Но этого, однако, недостаточно, чтобы считать эти ипохондрии неврозами.

Имеются в виду пациенты, демонстрирующие приступы страха, психастеническое состояние, сопровождаемое более или менее разнообразными «неврастеническими» расстройствами (расстройства пищеварения, боли в позвоночнике, головные боли, головокружение и пр.) на более или менее интенсивном депрессивном фоне. Уверенность в реальности соматического заболевания неполная, агрессивность и даже простой запрос о помощи переживаются с острым чувством вины. Мазохистическое поведение удовлетворяется безосновательным хирургическим вмешательством.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

199

Таким образом, речь идет о депрессивных проявлениях, соматические составляющие которых выходят на первый план, не вызывая, однако, реального заболевания, будь оно даже «психосоматическое».

■ «Неврозы» характера — это что-то вроде «бессимптомных неврозов», латентных, немых, настолько сплетенных с требованиями современного общества (активность и моральная прямолинейность), что, когда проявляется декомпенсация, она вызывает общее удивление, как массивная цепь, которая внезапно разрывается.

Личность и «невроз характера». Мы имеем в виду гипернормальных, активных, устойчивых, протекционистских по отношению своему окружению личностей, единственное отклонение которых состоит в тенденции к вторжению, которую родители и друзья часто едва выносят. Хрупкость такой позиции проявляется лишь в очевидной неспособности усомниться в самих себе и своей концепции жизни. Это выглядит так, как если бы мельчайшее движение в этом направлении могло стать непоправимым. Эта уверенность в себе предполагает, что любое сомнение должно быть подавлено. В частности, мир «пси» (психологи, психиатры, психоаналитики) вызывает отвращение: «Лучше забыть, чем думать, ибо если позволить себе погрузиться во внутренние мысли, то докуда мы дойдем? Нужно действовать, это

единственный способ не дать застояться своей воле и не впасть в лень. Расслабиться — значит умереть». Результат такого отношения проявляется на трех уровнях:

—бросающаяся в глаза и рассматриваемая как залог социального успеха гиперактивность, сопровождающаяся значительным расходом энергии;

—жесткость по отношению к окружению, тем более принудительная, что она сопровождается такой же жесткостью по отношению к себе самому;

—тотальная стерилизация всего, что может проявить бессознательную жизнь, в частности с бедной, даже несуществующей сексуальностью.

Четвертый момент, который следует отметить, без сомнения, наиболее мал, но в конечном итоге наиболее важен: за панцирем авторитаризма и уверенности в себе открывается огромная зависть к окружающим. Воспринимаемая как постыдная,— откуда и эта чрезмерная авторитарность — она проявляет себя лишь перед угрозой утраты объекта.

Однако в определенных случаях либидинальное запечатление сохраняется наперекор моральному конформизму, но так, чтобы никогда не могло проявиться малейшее подозрение в соучастии: контроль за сексуальностью других под предлогом морали или педагогики, категоричные и неуместные проклятия эротизма и порнографии и пр. Сексуальность подобных субъектов, если и существует, то совершенно обеднена, хотя и считаетея ими нормальной.