Системы классификации.

Принцип, лежащий в основе диагноза, прост. Когда определенные симптомы проявляются вместе (сочетание симптомов называется синдромом) в течение определенного периода, врачи считают, что эти симптомы составляют специфическое психологическое расстройство. Когда у людей проявляется определенное сочетание симптомов, диагносты относят их к определенной категории. Список таких категорий с описанием симптомов и указаниями о том, как относить расстройства индивидов к определенным категориям, называется классификационной системой.

Синдром — сочетание симптомов, которые обычно проявляются вместе.

Система классификации — перечень расстройств с описанием симптомов и указаний по постановке соответствующего диагноза.

В 1883 году Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) разработал первую современную классификационную систему патологического поведения (см. Главу 1). Его категории легли в основу психологической части Международной классификации болезней (ICD), классификационной системы, которая в настоящее время используется Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization) (Jablensky, 1995). Выше названные категории повлияли и на создание Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM), классификационной системы, разработанной Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association).

Международная классификация болезней (МКБ, ICD) — система классификации физических и психических расстройств, которые применяются Всемирной организацией здравоохранения.

Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) — система классификации психических расстройств, разработанная Американской психиатрической ассоциацией. DSM-IV — четвертое, находящееся в настоящее время в обращении издание Диагностического и статистического руководства психических расстройств.

С течением времени как система DSM, так и ICD претерпели изменения. Сейчас в Соединенных Штатах современное издание DSM-IV (АРА, 1994) является наиболее широко используемой системой классификации. Описание психических расстройств, представленных в данной книге, соответствуют категориям этого варианта системы (см. в Приложении «Диагностическая таблица DSM»).

<Нормальное поведение. Преобладающая симптоматика: характеризуется ненарушенными функциями в профессиональной, социальной и сексуальной сферах в течение года или дольше. В течение этого периода у индивида нет ни невротических, ни психотических симптомов, т. е. он не испытывает тревожности, депрессии, галлюцинаций, навязчивых идей. Суждения трезвы, самооценка высокая. Начальный возраст: рождение. Обычно этот диагноз ставился в начале XX века, сейчас такое состояние наблюдается редко.

Нормальное состояние кончилось? По мере того как расширяется перечень психических расстройств, некоторые клинические исследователи считают, что нормальное поведение все чаще рассматривается как сомнительное отсутствие проявления патологии (® by Doug Milman and Gerlad Mayerhofer, Are You Normal?, New York: Quill).>

Патология и искусство

История Давида Хелфготта: Когда ярлыки не действуют

Звезда австралийского пианиста Давида Хелфготта (David Helfgott) вспыхнула на мировой сцене зимой 1997 года. История его превращения из талантливого мальчика-пианиста в нервного, неуравновешенного юношу и, наконец, во вдохновенного концертного исполнителя рассказана в популярном кинофильме «Блеск» («Shine»). Положение пианиста волновало людей во всем мире, его игра завораживала, его концерты, билеты на которые распродавались полностью, посещало много людей.

Каждый, кто видел фильм «Блеск», знаком с симптомами Хелфготта, включая его порывистые, неоднократные объятия, сверхбыстрые объяснения и разговор с самим собой, например, «Это ужасно, это ужасно, это ужасно...», «Улыбайтесь, улыбайтесь, все улыбайтесь» (Chang & Gates, 1997 p. 62). Меньше ясности в том, к чему отнести эти симптомы. Обозреватели туманно намекали на психическое или нервное расстройство. Жена пианиста Джиллиан предпочитает считать его «восхитительно оригинальным». Психиатр Хелфготта отмечает, что «он не аутист, он не шизофреник, и его состояние можно назвать маниакальным скорее на словах, чем подтвердить клинически» (Chang & Gates, 1997, p. 63). Похоже, что отсутствие четкого диагностического ярлыка никого не волнует. Пожалуй, это прибавляет Хелфготту шарма и только усиливает восхищение публики.

<Вопросы для размышления. Почему проблема с четким диагнозом состояния Хелфготта столь сложна? Как может отсутствие диагностического ярлыка помочь людям видеть в Хелфготте личность, а не человека с психическим расстройством?>

DSM-IV.

В перечне DSM-IV содержится приблизительно 400 психических расстройств. Каждая запись содержит описание критериев диагностирования заболевания и его основные клинические признаки — признаки, которые типичны для заболевания. В списке также описываются сопутствующие признаки, которые проявляются часто, но не всегда, а также особенности возраста, культуры и пола. И, наконец, включены сведения о распространенности заболевания, о риске, о течении заболевания, осложнениях, предрасположенности, проявлениях в семье.

Когда врачи используют DSM-IV для того, чтобы поставить диагноз, им необходимо оценить состояние пациента по пяти разделам (категориям) информации, представленной в данной системе. Подобное требование заставляет врачей рассматривать и использовать большой объем результатов наблюдений и других данных. Во-первых, они должны решить, одно или больше заболеваний выявлено у индивида по 1-й категории (Axis I), которая представляет собой обширный перечень клинических синдромов, которые обычно являются причиной многих расстройств. Некоторыми из наиболее распространенных расстройств, перечисленных в I категории (Axis I), являются расстройства, связанные с тревожностью и сменой настроения — проблемы, которые будут рассмотрены в последующих главах:

Расстройства, связанные с тревожностью. Тревожность является основным видом нарушений в этой группе расстройств. Люди испытывают различные беспокойства и тревоги (тревожность). Тревожность проявляется при особых ситуациях или перед особыми целями (фобии), люди переживают периоды паники (паническое расстройство), их преследуют навязчивые мысли или навязчиво повторяющееся поведение, а иногда и то и другое вместе (состояние навязчивых идей), или это затяжные реакции тревожности на необычные травматические события (острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство).

Расстройство поведения. Для расстройств этой группы характерны серьезные нарушения в поведении. Люди в течение длительного периода чувствуют крайне подавленное или, наоборот, слишком приподнятое настроение. К таким расстройствам относятся депрессия и биполярные расстройства (при которых периоды мании чередуются с периодами депрессии).

Далее диагносты должны определить, выявляется ли у индивида одно из расстройств по II категории (Axis II), куда включаются проблемы длительного характера, которые часто упускают из вида на фоне расстройств из I категории (Axis I). Только две группы расстройств относятся ко II категории (Axis II): умственная отсталость и расстройство личности. Эти виды расстройств мы также рассмотрим в последующих главах.

Умственная отсталость — люди с таким расстройством к 18 годам показывают ниже среднего умственные способности и способности к адаптации.

Расстройства личности. Люди с такими расстройствами показывают слишком большую негибкость и неспособность к адаптации в своем внутреннем опыте, а также во внешнем поведении, которые длятся в течение многих лет. Люди с социальными расстройствами личности («антисоциальная личность») постоянно игнорируют и нарушают права других людей. Те люди, чье расстройство называется «зависимая личность» (dependent personality disorder), постоянно зависят от других, цепляются за других, покорны им и очень боятся потерять эту связь.

Хотя обычно людям ставят диагноз в соответствии с I категорией или со II категорией (Axis I или Axis II), диагноз может быть поставлен и на основании данных из обеих категорий. Анжеле Саванти поставили бы первый диагноз по I категории (Axis I) — депрессия (одно из расстройств настроения). Давайте дополнительно предположим, что врач считает, что в рассказе о своей жизни Анжела отразила зависимость поведения. В этом случае ей бы поставили диагноз в соответствии со II категорией (Axis II) — зависимость личности.

Оставшиеся категории системы DSM-IV предоставляют врачам другие факторы. III категория (Axis III) включает информацию об общем физическом состоянии индивида, которое может беспокоить его в данное время. IV категория (Axis IV) содержит информацию о специальных психосоциальных проблемах или проблемах окружения, с которыми сталкивается человек, это могут быть школьные или семейные проблемы. V категория (Axis V) собирает информацию об общей оценке функционирования (GAF) — это общая оценка психологической, социальной и профессиональной активности пациента.

Если бы у Анжелы Саванти, к примеру, был диабет, врач мог включить этот факт в информацию III категории (Axis III). Факт разрыва отношений Анжелы со своим женихом мог быть отмечен в IV категории (Axis IV). Из-за того, что во время постановки диагноза у Анжелы наблюдались признаки легкого расстройства социального функционирования, оценка ее активности по V категории (Axis V) составляет примерно 55 GAF, что соответствует среднему уровню дисфункции.

Полный диагноз Анжелы Саванти был бы таким:

I категория (Axis I) : Депрессия

II категория (Axis II): Зависимая личность

III категория (Axis III): Диабет

IV категория (Axis IV): Проблема, связанная с социальным окружением (расторжение помолвки)

V категория (Axis V): GAF = 55.

<Психологические заметки. Семейные врачи-терапевты выявляют менее одной трети всех клинических расстройств, с которыми они сталкиваются. Большинство невыявленных случаев заболевания имеют слабые симптомы. Врачи обычно правильно определяют лишь пациентов, страдающих от главного расстройства — депрессии (Coyne, Schwenk & Fechner-Bates, 1995).>