ГЛАВА 25 ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ

Синдром Джанотти-Крости

Эпидемиология

Синдром Джанотти-Крости наблюдается в первую очередь у детей в возрасте от 1 до 6 лет, максимальный возрастной диапазон составляет от 3 месяцев до 15 лет. Обычно пациенты появляются группами.

Этиология и патогенез

Этот синдром является поствирусной реакци­ ей и отражает распространенность вируса в данной популяции. В прошлом различали ис­ тинный синдром Джанотти-Крости или папу­ лезный детский акродерматит (как проявление инфекции вируса гепатита В) и папуло-везику- лезный синдром с акральной локализацией (на дистальных участках конечностей), сопровож­ дающий другие вирусные инфекции или воз­ никающий в их отсутствие. В настоящее вре­ мя повсеместно, даже в знаменитой клинике Джанотти и Крости в Милане, признают, что между этими двумя формами нет различий.

Структура первичных вирусных инфекций зависит от типа популяции. В странах, где среди детей распространена инфекция гепа­ тита В, например в Корее, почти все случаи заболевания связаны именно с этим вирусом. В Западной Европе и Америке наиболее рас­ пространенными причинами заболевания являются, вероятно, вирус Эпштейна-Барра и цитомегаловирус.

Клиническая картина

Юные пациенты обычно чувствуют себя на удивление хорошо. Отмечаются мономорф-

ные высыпания в виде многочисленных крас­ ных или красно-коричневых папул и папуловезикул на щеках (Рис. 71), разгибательных поверхностях дистальных участков конечно­ стей (Рис. 72) и на ягодицах. Иногда очаги геморрагические; иногда поражаются ладони и подошвы. Туловище поражается в исклю­ чительных случаях. Экзантема обычно суще­ ствует от 2 до 4 недель, но иногда может персистировать до 8 недель.

Иногда наблюдаются лимфаденопатия, гепатомегалия или спленомегалия (в зависимости от типа вируса). Если причиной заболевания является вирус гепатита В, у пациента практи­ чески никогда не бывает желтухи, заболевание протекает легко, хроническая инфекция разви­ вается редко. Уровень ферментов печени незна­ чительно повышен, антигены, связанные с ге­ патитом В, могут определяться либо во время высыпания либо вскоре после него.

Жалобы

Кожные очаги обычно без субъективной сим­ птоматики, иногда может отмечаться зуд. Симптомы первичной вирусной инфекции отмечаются нечасто и могут, очевидно, быть самыми разнообразными, включая проблемы со стороны дыхательных путей и ЖКТ.

Диагноз

Диагноз обычно клинически очевиден. Следует провести серологические исследо­ вания на вирус гепатита В, чтобы соблюс­ ти необходимые предосторожности и про­ контролировать пациента на развитие у него, хотя и маловероятное, статуса носи­ теля. В зависимости от клинической кар­ тины могут потребоваться другие вирусо­ логические тесты.

Рис. 71. Синдром Джанотти-Крости. Многочисленные эритематозные папулы на щеке, подбородке и ухе.

Рис. 72. Синдром Джанотти-Крости. Множественные папулы на разгибательной поверхности предплечья и тыльной стороне ладони.

Дифференциальный диагноз

В таблице 60 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

Обычно лечения не требуется. Если зуд явля­ ется проблемой, назначают местные кортикостероиды. В более тяжелых случаях может потребоваться системный прием антигистаминных препаратов или в редких случаях — кортикостероидов (короткий курс метилпреднизолона 1 мг/кг в день с быстрым снижением дозы в течение 1 недели).

Глава 25. Вирусные экзантемы • 127

Таблица 60. Дифференциальный диагноз синдрома Джанотти-Крости

Лихеноидная Прием лекарств в анамнезе; зуд медикаментозная выражен сильнее; более реакция диффузный характер заболевания

Папулезная Выраженный зуд; более крапивница уртикарные папулы; поражены (строфулюс) другие члены семьи; быстрое

улучшение

Многоформная В анамнезе прием лекарств эритема или вирус простого герпеса;

очаги в форме мишени

Крапивница Волдыри, сильный зуд, клиническая картина быстро меняется

Литература

Воеск К., Mempel M., Schmidt Т., Abeck D.: Gianotti- Crosti-syndrome: clinical, serologic and therapeutic data from nine children. Cutis 62 : 271-274 (1998)

Folster-Holst R., Christophers E.: Exantheme im Kindesalter Teil 1: Exantheme durch Viren. Hautarzt 50:515-531 (1999)

Nelson J. S., Stone M. S.: Update on selected viral exanthems. Current Opinion in Pediatrics 12 : 359~ 364 (2000)

Mancini A. J.: Exanthems in childhood: An update. Pediatric Annals 27 : 163-170 (1998)

Одностороння латероторакальная экзантема

Эпидемиология

Этот вид экзантемы чаще всего наблюдается у детей в возрасте около 2 лет, возрастной диапазон составляет от 6 месяцев до 10 лет. Может отмечаться сезонность, причем забо­ левание чаще встречается в весенние месяцы, а также семейная предрасположенность. Де­ вочки болеют чаще, чем мальчики.

128 • Л. Б. Вайгль

Рис. 73. Односторонняя латеро-торакальная экзантема. Множество эритематозных папул начинают появляться в подмышечной области.

Этиология и патогенез

Наиболее вероятное объяснение этой загадоч­ ной клинической проблемы — первичное вирусное заболевание, что подтверждается сезонностью и семейной предрасположенно­ стью. Кроме того, примерно 75 % пациентов имеют респираторные признаки и симптомы, которые проявляются либо в продромальном периоде, либо сопровождают высыпания.

Клиническая картина

В большинстве случаев клинически харак­ терная экзантема начинается в подмышечной либо в паховой областях (Рис. 73). Она может распространяться за пределы этого региона и становиться двусторонней или диссеминиро-

ванной. Однако существует тенденция к боль­ шей выраженности высыпаний на одной сто­ роне тела. Отдельные очаги представляют собой эритематозные папулы, часто с блед­ ным ободком по периферии. Папулы могут сливаться, иногда наблюдаются тонкие че­ шуйки (Рис. 74). Лицо, слизистые оболочки полости рта, ладони и подошвы не поража­ ются. Примерно две трети пациентов имеют регионарную лимфаденопатию. Экзантема начинает разрешаться примерно через 3 не­ дели и обычно полностью исчезает к шестой неделе. В редких случаях она может персистировать до четырех месяцев.

Жалобы

Сыпь может сопровождаться слабым зудом. Признаки и симптомы, связанные с основной вирусной инфекцией, обычно незначитель­ ные, высокая температура не характерна.

Диагноз

Диагноз устанавливается клинически. Пра­ вильный ответ обычно подсказывает одно­ сторонний характер высыпаний.

Дифференциальный диагноз

В таблице 61 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

Лечения обычно не требуется. Следует про­ сто успокоить родителей, сообщив им, что высыпания исчезнут. Смягчающий крем или мазь без действующего вещества рекоменду­ ются при выраженном зуде, на ночь назнача­ ют антигистаминные препараты. Местные кортикостероиды не эффективны.

Глава 25. Вирусные экзантемы I 129

Литература

Cremer Н. J.: Das halbseitenbetonte seitliche Thoraxexanthem. Paediatrische praxis 51 : 257—262 (1996)

Folster-Holst R., Christophers E.: Exantheme im Kindesalter. Teil 2: Bakterienund medikamenteninduzierte Exantheme, Exantheme nach Knochenmarkstransplantation, Exantheme unklarer Atiopathogenese. Hautarzt 50 : 601-617 (1999)

Nelson J. S., Stone M. S.: Update on selected viral exanthems. Current Opinion in Pediatrics 12 : 359— 364 (2000)

Mancini A. J.: Exanthems in childhood: An update. Pediatric Annals 27 : 163-170 (1998)

Strom K., Mempel M., Folster-Holst R., Abeck D.: Unilaterales laterothorakales Exanthem im Kindesalter — Klinische Besonderheiten und diagnostische Kriterien bei 5 Patienten. Hautarzt 50: 39-41 (1999)

Инфекционная эритема

Эпидемиология

Инфекционная эритема, известная также как пятая болезнь, чаще всего наблюдается у де­ тей в возрасте 4—10 лет. Девочки болеют чаще мальчиков. Наблюдается сезонность заболе­ вания, большинство случаев регистрируются зимой и весной.

Этиология и патогенез

Причинным вирусом при этом заболевании является парвовирус В19, который распрост­ раняется воздушно-капельным путем. Заболе­ вание имеет инкубационный период 4—15 дней. Репликация вируса происходит как в периферической крови, так и в костном моз­ ге, где могут быть повреждены эритропоэтические клетки. Таким образом, пациенты с хронической гемолитической анемией или гемоглобинопатией подвержены риску апластических кризов, а у пациентов с ВИЧ/ СПИД описана аплазия эритроцитов. Кроме того, В19 является опасным вирусом во вре­ мя беременности, поскольку 1—9 % транспла­ центарных инфекций приводят к спонтанным абортам. Самый большой риск выкидыша приходится на период с 20 по 28 неделю бе­ ременности.

Рис. 75. Инфекционная эритема. Типичная эритема на щеках, а также кольцевидные или похожие на венок очаги на подбородке.

Рис. 76. Инфекционная эритема. Высыпания в виде венка или гирлянды на голени.

Жалобы

Примерно 15 % детей жалуются на зуд. Дру­ гие признаки и симптомы могут включать недомогание, лихорадку, фарингит и пробле­ мы со стороны ЖКТ. Примерно у 10 % паци­ ентов отмечаются артралгии или артриты.

Диагноз

Клиническая картина настолько характерна, что диагноз устанавливается без труда. Диаг­ ноз можно подтвердить серологическим ис­ следованием: проводят поиск IgM-антител. Лица высокого риска (беременные женщины, пациенты с ВИЧ/СПИД, гемолитической анемией) должны пройти скрининг при по­ явлении высыпаний, характерных для инфек­ ционной эритемы, или если они контактиро-

вали с инфицированным ребенком. При бе­ ременности можно провести анализ амниотической жидкости и крови плода методом ПЦР на предмет наличия вирусной ДНК, а также IgМ-антител.

•Дифференциальный диагноз

Втаблице 62 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

В большинстве случаев терапия не нужна. При тяжелом зуде можно назначить систем­ ные антигистаминные препараты. Некоторым пациентам с болями в суставах могут потре­ боваться нестероидные противовоспалитель­ ные препараты. Когда появляется экзантема, ребенок уже больше не заразен и может про­ должать ходить в детский сад или школу.

папулезная экзантема, распространяющаяся в кранио-каудальном направлении

Литература

Folster-Holst R., Christophers E.: Exantheme im Kindesalter. Teil 1: Exantheme durch Viren. Hautarzt 50:515-531(1999)

Nelson J. S., Stone M. S.: Update on selected viral exanthems. Current Opinion in Pediatrics 12 : 359— 364 (2000)

Mancini A. J.: Exanthems in childhood: An update. Pediatric Annals 27 : 163-170 (1998)