5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д
.pdfгдоточные смывы (в первые 5 дней болезни), фекалии, а при серозном менингите также спинномозговая жидкость.
- Для серологического исследования (реакции нейтрализации, задержка гемагглютинации, преципитации) с целью выявления нарастания титра антител используют сыворотки, собранные в первые дни болезни и через 2—3 нед. Обнаружение в смыва* и фекалиях энтеровирусов при отсутствии нарастания титра анти тел не может служить достоверным доказательством прарильности диагноза; Серьезную помощь в ранней диагностике может оказать метод иммунофлюоресценции, с помощью которого в исследуемом материале определяется наличие специфических ;адтиг&юв.
, Диагноз типичных форм энтеровируснъпс инфекций (эпидемиче ская миалгия, серозный менингит; герпетическая ангина), особенно при наличии эпидемической вспышки, может быть установлен, клинически. При эпидемически* вспышках наличие хоти бы у некоторых больных подобных и типичных ч форм позволяет ориентировочно устанавливать диагноз энтеровирусной инфекции ту больных, у которых она протекает менее характерно. ^Установление энтеровирусной природы других клинических форм, особенно при спорадической заболеваемости, на основе клинических данных в настоящее время почти недоступно; это возможно лишь с помощью вирусологического и серологического исследований.
Л е ч е н и е симптоматическое, патогенетическое, с использо ванием современных методов, применяемых в педиатрической практике. Антибиотики эффекта не дают. При серозном менинги те, сопровождающемся выраженными явлениями внутричерепной лнпертензии, с целью дегидратации рекомендуются внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы и внутримышечные инъекции раствора магния сульфата, диуретики; облегчение состояния больного может дать также люмбальная пункция. При энцефаломиокардите новорожденных рекомендуют примене ние стероидных гормонов.
'• П р о ф и л а к т и к а . Специфическая вакцинопрофилактика находится в стадии научных изысканий; в связи с обилием па тогенных серотипов вирусов Коксаки и ECHO она малоперспек тивна. Обнадеживающие результаты дало испытание профи лактического применения интерферона и интерфероногенов. Рекомендовано также введение детям, бывшим в контакте с больными, гамма-глобулина (0,5 мл/кг).
Профилактические мероприятия в / эпидемических очагах должны быть примерно те же, что и при гриппе и при других ре спираторных вирусных инфекциях с дополнением мер, препят ствующих распространению возбудителя фекальным путем. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день заболевания как противоэпидемическая Мера, безусловно, эффек тивна; она может сократить распространение инфекции в детском
251
коллективе. Наблюдения наших сотрудников показали, что контагиозность больных энтеровирусной инфекцией с 7—8-го дня болезни резко снижается и возвращение реконвалесцента в свою группу детского учреждения не ведет к рецидиву эпидемической вспышки.
ОСТРЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ (POLIOMYELITIS EPIDEMICA)
В о з б у д и т ел ем п о л и,о м и е л и т а |
является вирус |
Poliovirus hominis, открытый Ландштейнером |
и Поппер. ТтгсГ |
сится к гр^пе~<<пикорна», к семейству энтеровнщз^
вирусов), куда входят также Коксаки- и ECHO-вирусы. Он имеет весьма малые размеры (20—30 нм). C o g p ^ ' m .рЩС* Разрушается при нагревании до температуры $6° С ч^езПУВГмин, а также при действии дезинфицирующих средств в о6ь1чнь1х концентрациях и при ультрафиолетовом облучении. Во внешней среде вирус очень устойчив: хорошо переносит холод, высушивание, не разрушается пищеварительными соками, не чувствителен к действию изве стных антибиотиков; культивируется на клеточных культурах; вызывает цитопатогенное действие. Вирус полиомиелита, помимо человека, патогенен для обезьян. Некоторые штаммы вируса удается адаптировать к организму хлопковых крыс и мышей. Известны три типа полиовируса (I, II, III).
Э П И Д Е М И О Л О Г И Я
И с т о ч н и к о м и н ф е к ц и и , помимо больных клиниче ски выраженным полиомиелитом, являются также лица, перено сящие его в атипичной, стертой, абортивной формах. Число больных с атипичной формой, по мнению ''ряда* авторов, значительно превышает число больных с клинически выраженной формой заболевания. Заразительность больного наиболее велика в остромпериоде болезни B~6oni^fflHCTbe случаев после перене сенной болезни освобождение от возбудителя происходит через
15—20 дней: |
иногда вирусоносительство |
затягивается до |
3 0 — ^ дней и |
даже до 4—5 мес. Источником |
заражения могут |
быть также |
з д о р о в ы е в и р у с о н о с и т е л и . Здоровое |
|
вирусоносительство — основная, наиболее частая форма инфек |
||
ционного процесса при полиомиелите. |
|
|
М е х а н и з м з а р а ж е н и я . Накоплены |
многочисленные |
факты, склоняющие к признанию важным способом передачи инфекции заражение через фекалии, т. е. способа, свойственного кишечным инфекционным болезням. Вирусологическими метода ми доказано, что вирус полиомиелита с большим постоянст
вом, особенно в первые 2 |
нед болезни |
(в 70—100% |
случа |
|
ев), обнаруживается в^Ш^иях'^Зт^Йъгх; у |
некоторых |
больных |
||
кишечное вирусоносительство |
продолжается до J—5jviec. |
Вирус |
||
полиомиелита был обнаружен |
даже в сточных вода* |
крупных |
городов. В Hocorno^ejauja^bc вирус выявляется значительно реже и преимущественно в течение первых 3—7 дней болезни. Экспериментально доказано, что вирус может переноситься мухами. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что зараже ние полиомиелитом может происходить через молоко и другие
продукты. |
< |
' |
Многие |
специалисты считают, |
что все это характеризует |
полиомиелит как кишечную инфекцию, и одновременно указыва ют на второстепенное значение возду^о-^апщьного, щтя зара жения, который выступает в качестве дополнительногофактора, главным образом в периоды эпидемических^пщ&е&юв. Однако интенсивность процессов скрытой иммунизации, наблюдающихся при полиомиелите (см. ниже), позволяет считать, что роль воздушно-капельного способа заражения при эхОШ^ заболевании весьма существедна, так как для кишечных инфекций быстрая, скрыто протекающая, бытовая иммунизация населения нетипична. Правильнее, по-видимому, считать, что оба способа передачи инфекции играют важную роль в эпидемиологии полиомиелита; каждый из них в зависимости от фазы заболевания4 и условий моЖет стать основным, ведущим.
В о с п р и и м ч и в о с т ь человека к полиомиелиту, если судить по количеству регистрируемых заболеваний, очень не- велика. Даже при отсутствии активной иммунизации из числа заражающихся полиомиелитом заболевает лишь незначительная часть(0,2—1 °/о)> Однако этот показатель^должен быть увеличен за счет многочисленных атипичньк'фЪрм, которые не поддаются
учету. Основная масса заболеваний (в среднем 75—90%) прихо |
|||
дится на |
дегаГ" вГ7?^?Ра9Т5^Д^^^|Д- |
Значительно менее |
|
выраж |
енную |
восприимчт |
возраста и взрос |
лых считают ^упитялрг^ дяхйнтной,,,щщ^зшщи вследствие вирусоносител^ства^и перенесения болезни в стерто^ форме.
Восприимчивость к полиомиелиту, по данным многих авторов, повышается при гиповитаминозах, перенапряжении. Возникнове нию полиомиелита нередко"предшествует та или иная инфекция (корь, коклюш, ангина, энтерит и др.), которая, очевидно, ослабляет организм, снижает его резисхшхШ£ТЬ. Перенесенный полиомиелит оставляет стойкий иммщитет. Повторные заболе
вания очень |
редки. |
«дат*»»»-- |
|
О с о б е н н о с т и |
э п и д е м и ч е с к о г о |
п р о ц е с с а |
при полиомиелите. Наиболее часто заболеваемость полиомиели том имеет с п о р а д и ч е с к и Д т. х АДЛХ т е р ; эпидемиологи ческие связи между отдельными случаями заболеваний обычно не устанавливаются. Очевидно, источником заражения в этих случаях являются преимущественно виггщщсвдезд В про шлом в ряде стран Западной Европы, С1ПА1^д?СР,заболеваемость полиомиелитом имела характер эпидемических вспышек. Во многих развивающихся странах эта инфекция до настоящего времени имеет эпидемическое распространение.
253
Заболеваемость полиомиелитом при эпидемическом распро странении сопровождалась типичными сезонными колебаниями: повышение^в.авгудр— 0К2Я!%££ и Р63*06 снижение в январе — мае.
В последние годы в СССР в связи с внедрением в широкую практику активной иммунизации живой полиомиелитной вак циной заболеваемость резко упала; регистрируются лишь очень редкие спорадические случаи заболевания. Резко сократилось и распространение носительства.
П А Т О Л О Г И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я
При полиомиелите патологические изменения наиболее резко выражены в, передних рогах (серого iвещества щ&дог&Л-.до- яшичного утолщений спшшогомо^а. Нервные клетки подверга ются дастрофЙ^б21си^^ротическим изменениям, распадаются и гибнут. Резко выражена нейронофагия. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и еще в меньшей степени — клетки двигательных^ областей коры го ловного мозга и задних рогов спинного мозга.
Описанные изменения нервных клеток развиваются быстро; прогрессирование процесса в основном заканчивается в первые дни паралитической стадии. В окружении пораженных клеток отмеча ется лейкоцитарная реакция, наблюдаются периваскулярные инфильтраты из лиЩ)оиднь1х клеток с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. В передних рогах спинного мозга нередки мелкие кровоизлияния. Очень часто отмечаются гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки.
После окончания острых явленШГ^ТОссташвйтельной стадии погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание (рис (>6). Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются; при одностороннем поражении Отмечается асимметрия. В „ мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия.
П А Т О Г Е Н Е З
Ряд экспериментальных наблюдений заставляет признать, что наиболее вероятными входными воротами инфекции при полио миелите являются глоточное лимфатическое кольцо и кишечный тракт, в котором вирус обнаруживается в начале болезни с большим постоянством. В результате внедрения инфекции наибо лее часто возникает вирусоносительство и лишь в небольшой части случаев развивается болезнь. Исход встречи вируса с орга низмом определяется выраженностью защитных сил организма, его специфической и неспецифической резистентностью, а также функциональным состоянием нервной системы. Вирус полиомие-
254
Рис. 66. Эпидемиче ский полиомиелит,
период остаточных явлений. Попереч ный разрез спинного мозга (по А. И. Аб рикосову и А. И. Струкову).
лита, как правило, обнаруживается в пораженных отделах нервной системы. Продвижение вируса от входных ворот до нервных ' кЛеток происходит пгмат^г^ннр и, возможно, по нервным проводникам. Гибель 1Л —^ нервных клеток в утолщени ях спинного мозга ведет к развитию парузаТ'* Полные параличи возникают при гибели не менее 3А клеточного состава. Возникно вение пневмоний^поражений се^доч1^^м1ьщи^^и полиомиели те, по-видимому, связано с нарушением трофической и вазомо торной иннервации.
К Л И Н И К А
И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д полиомиелита длится в среднем 5—14 дней; иногда он может укорачиваться доД—4 дней
иудлиняться до ЗЗдащ .
Втечение болезни различают четыре стадии: а) начальную, или препаралитическую, б) паралитическую, в) восстановительную и г) резидуальную, или стадию остаточных явлений.
Пр е п а р а л и т и ч е с к а я с т а д и я . Болезнь начинается остро, значительным повышением температуры. С первых же
дней заболевания |
отмечаются к а т а р а л ь н ы е я в л е н и я |
с о с т о р о н ы |
в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у т е й |
(назофарингит, ринит, ангина, бронхит). В других случаях начало болезни характеризуется расстройством желудочно-кишечного
тракта (понос, запор), |
иногда эти |
расстройства |
имеют характер |
колита. |
|
|
|
С о с т о р о н ы |
н е р в н о й |
с и с т е м ы |
преобладают |
общие симптомы раздражения и функционального расстройства: головная боль, рвота, адинамия, вялость, сонливость или бессонница, Тйногда бред, подергивания, дрожание, судороги. Судороги особенно часто отмечаются у грудньгх детей. С боль шим постоянством наблюдаются симптомы, указывающие
255
н а р а з д р а ж е н и е к о р е ш к о в и м о з г о в ы х о б о л о ч е к . Отмечаются болезненность при сгибании головы и спины, болезненность при давлении на позвоночник, боли в конечностях, общая гиперестезия. Нередко обнаруживаются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Ласега и Брудзинского.
Характерная болезненность позвоночника выявляется «спинальным симптомом»: сидящий больной не в состоянии коснуться губами своих колен, так как при наклоне испытывает сильную боль в позвоночнике. Для разгрузки позвоночника и сохранения его в неподвижном состоянии ребенок в положении сидя опира ется на обе руки—так называемый симптом ^Е5§ржника. Созна ние, как правило, не нарушено. Из вегетативных расстройств особенно часто наблюдается общая и местная потливость,.
Препаралитическая стадия обычно длится 2—ff дней. У некото рых больных наблюдается двухфазное течение этой стадии с двуго^ой температурной кривой. В первой фазе в течение нескольких дней отмечаются лихорадка, катаральные явления или расстройство кишечника. Затем после кратковременной агарексии наблюдается новое повышение температуры, сопровождающееся общемозговыми, и менингеальными явлениями.
Весьма постоянными |
и характерными являются изменения |
с п и н н о м о з г о в о.й |
ж и д к о с т и . Она вытекает под зна |
чительным давлением, прюзрачна. Отмечаются продолжительные глобулиновые реакции, нормальное или незначительно увеличен ное содержание "белка при увеличенном за счет лимфоцитов цитозе; иногда число клеток увеличивается до 100—200 • 106/л (100—200 в 1 мм3) и более. Таким образом, наблюдается клеточно-белковад диссоциация, характерная для первых 5 дней болезни. Отмечается нормальное или слегка увеличенное содержа ние caxajffi. После 5-го дня болезни намечается нарастание белка и
уменьшение цитоза. |
|
|
|
|
П а р а л и т и ч е с к а я |
с т а д и я . В |
конце начальной стадии |
||
снижается |
температура |
и |
вслед за |
этим обнаруживаются |
п а р е з ы |
й п а р а л и ч и . |
Иногда они развиваются на высоте |
температуры. Появление параличей обычно производит впечат ление внезапности. Нередко они обнаруживаются после сна у ребенка, накануне не имевшего явных нарушений двигательных функций (так называемые утренние параличи). Однако эта внезапность кажущаяся. При внимательном наблюдении за ре бенком у него уже за несколько дней выявляется гипотония и слабость мышц, отсутствие рефлексов. В большинстве случаев параличи появляются до 5-го дйя~ болезни,. но иногда они развиваются позднее — на 8—9—10-й день.
Парезам и параличам подвержены различные группы мышц в самых разнообразных комбинациях. На первом месте (58—82%) стоят поражения нижних конечностей, параличи дельтовидной мышцы. Реже поражаются мышцьТтуловища, шеи, брюшного
256
Рис. 67. |
П о л и о м и е л и т . |
Л е в о с т о р о н н и й |
паралич |
л и ц е в о г о нерва. |
|
пресса, дыхательные мышцы. Спинальные параличи могут со четаться с поражением ядер че репных нервов: чаще лицевого (10—12%) (рис. 67), реже отво дящего, глазодвигательного, до бавочного нервов. Редко также поражаются ядра блуждающего, языкоглоточного, подъязычного нервов; при этом возникают грозные явления расстройства глотания и дыхания. Иногда на блюдаются изолированные па
раличи лицевого и других черепных нервов. Параличи при по лиомиелите обычно распространяются ^несимметрично с преиму щественным поражением проксимальных отделов конечнрстей.
Парезы и параличи при полиомиелите характеризуются
признаками поражения |
периферического нейрона. Это в я л ы е |
|
п а р а л и ч и |
с понижением тонуса мышц, ограничением или |
|
отсутствием |
активных |
движений, с частичной или полной |
реакцией перерождения и отсутствием сухожильных рефлексов. Могут исчезнуть и кожные рефлексы (брюшные, на m. cremaster). Атрофия мышц и изменение электровозбудимости появляются через 1—2 нед после возникновения паралича. Более заметной атрофия становится через 2—3 нед. Пораженные конечности обычно холодны, цианотичны.
В паралитической стадии, примерно с 5-го дня болезни, нарастает содержание белка и уменьшается цитоз в спинномозго вой жидкости. К 10—14-му дню со стороны спинномозговой жидкости устанавливается б ел ково-клеточная диссоциация (белка в среднем 0,65 г/л при цитозе 5—6 клеток в 1 мм3, 5—6 • 106 /л в единицах СИ). Увеличенное содержание белка в спинномозговой жидкости может наблюдаться в дальнейшем в течение 40—60 дней
иболее.
Паралитическая стадия продолжается несколько дней, 1—2 нед,
реже больше.
В о с с т а н о в и т е л ь н а я с т а д и я . Восстановление дви жений в отдельных группах мышц обычно начинается уже через несколько дней после возникновения параличей. В начале восста новительной стадии исчезают головная боль, повышенная потливость; в большинстве случаев исчезают также боли в позвоночнике и конечностях.
10—465 |
257 |
Рис. 68. Полиомиелит. Резидуальная стадия. Парез,
атрофия и укорочение левой нижней конечности.
В первое время функции парализо ванных мышц восстанавливаются быст ро. Это объясняется тем, что функция части клеток была нарушена в результа те воспалительного отека, сосудистых изменений в мозговой ткани, а также вследствие легких, обратимых измене ний самих нервных клеток. Вместе с вос становлением активных движений появ ляются или усиливаются сухожильные рефлексы. По истечении 2 мес темпы восстановления становятся более мед ленными. Восстановительный период может продолжаться^----3..года. Мыш цы, функция которьпГне восстанавлива ется, ^атрофи^уютсАг Могут развиться паралитические контрактуры (главным образом сгибатёльные) как следствие не
равномерного поражения и восстановления различных мышеч
ных групп. |
|
|
|
С т а д и я |
о с т а т о ч н ы х |
я в л е н и й |
( р е з и д у |
а л ь н а я ) . Эта |
стадия характеризуется стойкими вялыми |
параличами, атрофией определенных мышечных групп, контрак турами и деформациями конечностей и туловища (рис. 68, 69, 70).
К л и н и ч е с к и е |
ф о р м ы п о л и о м и е л и т а . Па |
р а л и т и ч е с к и й |
п о л и о м и е л и т . П о локализации |
основных очагов поражения нервной системы полиомиелит
подразделяется |
на |
следующие формы: |
а ) с п и н а л ь н у ю , |
б ) б у л ь б а р н у ю , |
в ) п о н т и н н у ю , |
г ) э н ц е ф а л и - |
|
т и ч е с к у ю . |
Нередко наблюдаются смешанные формы, |
например, бульбоспинальная. Название каждой из этих форм в известной степени определяет ее особенности.
С п и н а л ь н а я форма является наиболее частой и типичной для паралитического полиомиелита. Она характеризуется вялыми параличами конечностей, туловища, шеи, диафрагмы.
При б у л ь б а р н о й форме, представляющей |
наибольшую |
опасность, развиваются нарушения глотания, речи, |
дыхания.. |
П о н т и н н а я форма проявляется поражением ядра лицево го нерва с парезами мимической мускулатуры.
Э н ц е ф а л и т и ч е с к af я форма характеризуется обще мозговыми явлениями и симптомами очагового поражения головного мозга.
258
Рве. 69. Полиомиелит. Ре-
зидуальная стадия. Парез, атрофия и контрактуры ниж них конечностей.
Рис. 70. Полиомиелит. Резидуальная стадия. Паралич и атрофия мышц ко нечностей с тяжелой деформацией поз воночника и грудной клетки.
По выраженности невро логических симптомов и по тяжести течения паралитиче ский полиомиелит, кроме 'то го, подразделяется на следую щие формы: очень легкую — стертую, легкую, средней* тя жести и тяжелую.
При в и с ц е р а л ь н о й , или абортивной, форме наблюда ются симптомы начальной стадии полиомиелита: лихорадка, тошнота, рвота, понос или катаральные явления (кашель, насморк, ангина). Отмечаются также явления раздражения нер вной системы: головная боль, адинамия, расстройство сна, боли в мышцах спины, парестезии, гиперестези^^цдеследовании спин номозговой жидкости нередко не с^а|^ждв^е^ся типичных для •полиомиелита изменений. Ёйсцершьные формы встречаются очень часто: по данным^различных авторов, в 25—80% случаев и более по отношению ко всем случаям заболеваний полиомие литом.
М е н и н г е а л ь н а я форма характеризуется теми же признаками, что и висцеральный полиомиелит. Помимо того,
ю* |
259 |
отмечаются менингеальные симптомы (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании спинномозговой жидкости выявляются умеренное увеличение цитоза за счет лшйфоцитов и нормальное или несколько увеличенное содержание белка
Значительные клинические особевдсти имеет полиомиелит у привитых детей (явление крайне редкое). Он протекает очень лег ко: либо в апаралитической форме,-либо при наличии легких па резов (чаще монопарезов); болезнь, как правило, заканчивается выздоровлением без остаточных явлений.
Д И А Г Н О З
При наличии У больного типичных проявлений паралитической формы распознавание не представляет затруднений. Для полио миелита характерны острое лихорадочное начало, быстрое развитие вялых параличей, их а^им^етрутабстъ> преимуще ственное поражение п^ксимальнь{^^делов конечностей, свое образные изменения спинномозговой жидкости. J
Значительные трудности представляет распознавание полиоми елита в ранней претралитической стадии, его непаралитических форм, а также полиомиелита у^1фивитьгх детей. Необходимо учитывать характерную симптоматику начального периода болезни и, в частности, явления раздражения нервной системы, наличие менингеальных симптомов, появление хотя бы не большой слабости отдельнъиГмышечных групп, ослабление или исчезновение сухожильных pe|j)neKC^BftJ^ccneflo5aHHe спинномозго вой жидкости может выявить характерные для полиомиелита патологические сдвиги.
Дифференцирование полиомиелита с |
поражением |
ядер |
п . facialis о т п а р а л и ч е й л и ц е в о г о |
н е р в а |
другого |
происхождения основывается на наличии одновременного пораже ния других черепных нервов и вялых параличей или на исчезновении сухожильных рефлексов. При оодщщщ^щ^^ лицевого нерва нередко отмечаются отадгия. парестезия и гипестезия в области уха и липа, нарушение вкуса в двух переодаГтретях язьЧка. Существенную помощь оказывает также исследование спинномозговой" жидкости.
Легко протекающий полиомиелит, а также его понтинную форму отличить клинически от п о л и о м и е л и т о п о- д о б н ы х з а б о л е в а н и й , вызываемых вирусами Коксаки и ECHO, с полной уверенностью нельзя. При дифференциальной диагностике необходимо учесть следующие рсббенности полиомиелитоподобных заболеваний: нередко б е Ш ^ р а а с т Ш б начало, слабую выраженность парезов, которые обычно быстро полно стью исчезают, частое 6fcy№fffl£"H3Mtn№M спинномозговой жидаости, эпидемиологические данные (kOHfSfcf С больными Коксаки- и ЕСНО-инфекциями, летняя бйШнбсть).
260