5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

-цианоз слизистых оболочек, пальцев по периферическому типу, иногда с малиновым оттенком, что отражает наличие легочной гипертензии;

-левосторонний сердечный горб, отмечен параллелизм между степенью выраженности сердечного горба и продолжительностью жизни детей;

-кардиомегалия;

-ослабление верхушечного толчка;

-глухие тоны сердца;

-усиление И тона над легочной артерией;

-систолический шум недостаточности митрального и/или трикуспидального клапана относительного генеза,

-нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия);

-легочная гипертензия. Перенесенный вирусный миокардит играет значи­ тельную роль в возникновении легочной гипертензии у детей, не исключе­ на вероятность единого патологического аутоиммунного процесса в сердце (миокардит) и сосудах малого круга кровообращения (легочный васкулит);

-признаки недостаточности кровообращения

Проявления сердечно-сосудистой недостаточности по правожелудочковому, но чаще по левожелудочковому типу или тотальная являются основным проявлением ранних кардитов. Отмечается выраженная одышка, выслушива­ ются разнокалиберные хрипы в легких, нередко трактуемые ошибочно как аст­ матический компонент. Часто выслушивается ослабленное дыхание, обуслов­ ленное ателектазом нижней доли. Может наблюдаться афония голоса, за счет дилатации левых камер сердца, сдавливающих возвратный нерв. Увеличение печени встречается у большинства больных, что может сопровождаться отека­ ми и пастозностью голеней. В некоторых случаях возможно проявление тромбоэмболического синдрома. С локализацией изменений в почках и селезенки. Нередко это остается не замеченным и выявляется лишь на вскрытии.

Поздние врожденные кардиты

Дети рождаются, как правило, с нормальной массой тела. Экстракардиальными симптомами являются утомляемость при кормлении, потливость, блед­ ность, недостаточная прибавка массы тела с 3 -5 месяца жизни, отставание ста­ новления статических функций. Характерны повторные пневмонии. Поздние кардиты часто сочетаются с изменениями в нервной системе в виде приступов внезапного беспокойства, одышки, тахикардии с усилением цианоза, судорож­ ного синдрома. Эти изменения являются проявлением постгипоксической эн­ цефалопатии, часто внутриутробного вирусного генеза. Сочетание поражения ЦНС и сердца особенно типично для Коксаки В инфекции. В редких случаях возможен гемипарез.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В начале болезни острый кардит проявляется признаками левожелудочко­ вой недостаточности: одышкой (особенно заметной при физическом напряже­ нии или ночью) иногда шумным с хрипами дыханием, в связи с чем нередко ставится диагноз астматический бронхит, или врожденный стридор. Одновре­ менно с одышкой выявляются нарушения ритма тахиили брадиаритмии, сни­ жается диурез, появляется пастозность тканей, увеличивается печень, т.е. при­ соединяются симптомы правожелудочковой недостаточности. Нередко в связи с подозрением на пневмонию делается рентгенография грудной клетки, где впервые и обнаруживается кардиомегалия.

Основными кардиальными клиническими симптомами острого кардита яв­ ляются: одышка, диспноэ с участием вспомогательной мускулатуры, часто выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, как проявления левожелудочковой сердечной недостаточности, тахиили брадикардия, цианоз слизистых оболочек, пальцев по периферическому типу. Область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует, верхушечный тол­ чок ослаблен, или не определяется. Степень кардиомегалии варьирует, мак­ симально выражена у детей раннего возраста. Тоны сердца приглушены, уси­ ление II тона над легочной артерией за счет пассивной легочной гипертен­ зии, возможен ритм галопа, особенно на фоне острой миогенной дилатации сердца. Систолический шум не характерен. Систолический шум митральной недостаточности выявляется только при торпидном течении заболевания. Появление этого шума не позволяет исключить эндомиокардит. Характерны нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, эк­ страсистолия). Признаки недостаточности кровообращения отмечаются у всех больных с острым диффузным кардитом. Характерна бивентрикулярная недостаточность кровообращения с обратной динамикой процесса на фоне лечения.

Подострые кардиты

По течению они подразделяются на две подруппы:

1.С торпидным течением болезни, постепенным нарастанием сердечной недостаточности через 4 -6 месяцев после перенесенной инфекцию. Их Н.А.Белоконь относит к "первично-подострым кардитам";

2.С очерченной острой фазой, переходящей на фоне лечения в длительный процесс.

Клиническая картина. Признаки заболевания появляются задолго до кон­ статации явных сердечных изменений. Они носят неспецифический характер. Они представлены вялостью, повышенной утомляемостью, сонливостью, необъяснимой бледностью кожных покровов, сниженным аппетитом. Присту­ пы внезапной одышки, кашля, цианоза иногда с кратковременной потерей со-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Гепатомегалия нередко является первым симптомом болезни, что в ряде слу­ чаев сопровождается периодически возникающей желтухой, и является след­ ствием кардиального цирроза печени.

I вариант - хронический кардит с увеличенной полостью левого желу­ дочка. Первым экстракардиальным признаком заболевания является плохая прибавка массы тела. Основной причиной отставания в физическом развитии является хроническая гипоксия. При средней тяжести жалобы у детей незна­ чительны и представлены вялостью, повышенной утомляемостью, необъясни­ мой бледностью кожных покровов, сниженным аппетитом, одышкой, кардиалгиями, сердцебиениями. При тяжелом течение эти жалобы более интенсивны, к ним присоединяется постоянная одышка, навязчивый сухой кашель, присту­ пы удушья по ночам.

Характерен левосторонний сердечный горб, указывающий на длительность заболевания. Сердечный толчок ослаблен. Границы сердца расширены в обе стороны, больше влево до передней аксилярной линии. Тоны сердца достаточ­ но громкие, или приглушены, редко глухие, что затрудняет оценку тяжести за­ болевания. По мере нарастания размеров сердца тоны становятся глухими, ха­ рактерен систолический шум недостаточности митрального клапана, который сочетается с мезодиастолическим шумом на верхушке (относительный стеноз митрального клапана), хордальный писк выслушивается при склерозе сухо­ жильных нитей. Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, в сочетании с усиление II тона над легочной артерией, выслушивается при ле­ гочной гипертензии. Характерна ригидная тахикардия. Возможны нарушения сердечного ритма (эктопические тахиаритмии, брадикардия за счет ариовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия). Из­ менения носят стойкий характер, обусловлены кардиосклерозом. Признаки недостаточности кровообращения могут нарастать исподволь, медленно, реже развиваются стремительно в виде острой сердечной недостаточности на фоне интеркурентного заболевания. В начале преобладает левожелудочковая сер­ дечная недостаточность. Одышка по типу тахипноэ, в легких дыхание ослаб­ ленное, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы при обострении сер­ дечной недостаточности Сердечная недостаточность несмотря на проводимую терапию имеет прогредиентное течение.

II вариант хронического кардита с нормальной или малой полостью ле­ вого желудочка. Возможно длительное малосимптомное течение. Первым при­ знаком является отставание в физическом развитии, причем не только в массе, но и росте, что в ряде случаев обусловлено хронически поражением печени вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности. Обращает на себя проявление легочной гипертензиималиновая окраска губ, щек, ногтевых фа­ ланг, ладоней, изменения ногтевых фаланг и ногтей по типу часовых стекол и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

барабанных палочек. Наиболее выражены эти изменения у пациентов с резко уменьшенной полости левого желудочка (рестриктивный вариант). Выражен­ ность сердечного горба не всегда совпадает с тяжестью заболевания, чаще горб парастренальный. Верхушечный толчок усилен. Аускультативно определяется громкий I тон, систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, в сочетании с усилением II тона над легочной артерией отражает наличие легоч­ ной гипертензии. Характерен грубый систолический шум на основании сердца (шум "выброса" или относительного стеноза устья аорты и относительного кла­ панного стеноза легочной артерии). Шум митральной недостаточности не ха­ рактерен. Сердечная недостаточность при 2 варианте хронического кардита длительно отсутствует, первым ее симптомом является одышка по типу тахипноэ, в начале при физической нагрузке, а затем в покое. В дальнейшем клевожелудочковой недостаточности присоединяется и становится ведущей правожелудочковая недостаточность кровообращения. Выраженный отечный синд­ ром с асцитом, напоминающий таковой при слипчивом перикардите характе­ рен только для II варианта хронического кардита.

Диагностика

Электрокардиография

Типичной для миокардитов электрокардиографической картины не существу­ ет, однако описан ряд признаков, которые в сочетании с данными клиническо­ го и инструментального обследования могут оказаться полезными в диагности­ ке заболевания.

-вольтаж комплекса QRS. Все кривые при проведении электрокардиогра­ фии можно разделить на высоко- и низковольтные. Увеличение вольтажа комплекса QRS связаны с развитием гипертрофии и склероза в миокарде. Уменьшения вольтажа QRS обусловлено преобладанием процессов кар­ диосклероза.

-электрическая ось сердца. Колеблется в широких пределах, обычно в пре­ делах нормы, возможно отклонение вправо или влево при блокаде ножек пучка Гиса.

- частота сердечных сокращений. Превышает норму на 1 5 - 3 0 ударов в минуту.

-гипертрофия левого предсердия (с формированием P-mitrale двугорбые,

уширенные зубцы Р с большой II фазой в отведениях I, I I , avL, двухфаз­ ные зубцы Р в отведениях V1 - 2 с увеличением отрицательной фазы).

-гипертрофия правого предсердия (P-pulmonaLe высокие заостренные Р в отведениях I I , I I I , avF, V1 - 2 ).

-гипертрофия левого желудочка определяется на основании с критериев

M.Sokolow,T.Lyon (R v5-6 +SV1 >35 мм, RI + S I I I > 2 5 мм, Ra v l >11 мм, R v5 - 6 >26 мм);

-гипертрофия правого желудочка наиболее часто выявляется при наличии легочной гипертензии. Отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса. Отношение 100R/(R+Q) в отведении avR >50%; отношение 100 R/(R+S) в отведении Vj > 50%.

-атриовентрулярная проводимость. Не изменена. В ряде случаев замед­ лена вплоть до проявлений ариовентрикулярной блокада, при наличии

1)блокада левой ветви пучка Гиса (передней и задней);

2)блокада правой ветви пучка Гиса;

3)синдром WPW;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дифференциально-диагностические признаки Э К Г при двух вариантах хронического кардита

-Зубец Q часто отмечается глубокий и широкий, следствие гипертрофии межжелудочковой перегородки.

-нарушения сердечного ритма. Разнообразны: эктопические предсердные тахикардии, желудочковые тахикардии, суправентрикулярные и желудоч­ ковые экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий.

-нарушения процесса реполяризации. Реполяризация меняется неодноз­ начно: сегмент ST. Наиболее характерна депрессии сегмента ST в отведе­

ниях I, avL, V5 (ниже изолинии на 1-5 мм), как признак субэндокардиальной ишемии, в то же время возможен подъем сегмента в отведениях v} (выше изолинии на 1-3 мм) ST, как признак субэпикардиальной ишемии зубец Т. Наиболее характерна инверсия зубца Т в левых грудных отведе­ ниях; в то же время зубцы Т в отведениях V1-3 могут быть положительными

высокими, заостренными и достигать гигантских размеров. Дифференциально-диагностические признаки ЗКГ при фиброэластозе эн-

домиокарда, постмиокардитическом эластофиброзе, аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии, двух вариантов хронического кардита, предложенные Н.А.Белоконь, представлены в таблицах 15 и 16.

Рентгенологическое исследование

Во всех случаях определяется увеличение размера сердца за счет его ле­ вых отделов или чаще тотальное, степень которого варьирует от небольшой до резко выраженной до умеренной. При этом кардиоторакальный индекс колеб-

лется от 0,55 до 0,71. Тень сердца за счет миогенной дилатации желудочков, больше левого, приобретает шаровидную или овоидную форму при фиброэла­ стозе, для эластофиброза более характерна трапециевидная форма с вытяну­ тым левым желудочком. При значительном увеличении левого предсердия тень сердца может приближаться к митральной конфигурации. Легочный рисунок при ранних врожденных кардитах незначительно усилен по венозному руслу. Резкий застой в малом круге кровообращения отмечен у детей с выраженной левожелудочковой недостаточностью особенно при рестриктивном варианте. Иногда видны плевральные линии Керли, а также ателектаз нижней доли лево­ го легкого(симптом Эверта), который определяется только на рентгенограмме снятой в боковой проекции. В единичных случаях при эластофиброзе встреча­ ются признаки легочной гипертензии в виде выбухания дуги легочной арте­ рии. Индекс Мура колеблется от 38 до 4 2 %.

При рентгенологическом исследовании больных с острым кардитом выявля­ ется значительное изменение легочного рисунка за счет усиления кровенапол­ нения венозного русла вплоть до альвеолярного отека легких, обусловленного левожелудочковой сердечной недостаточностью. Резкий венозный застой в ма­ лом круге кровообращения может наблюдаться и у детей с небольшими размера­ ми сердца с острейшим началом заболевания. При этом корни легких гомогенизировны, расширены. В начале заболевания рентгенологические изменения в малом круге кровообращения опережают клинические симптомы и являются более информативными. Далее между этими признаками наступает соответствие. Конфигурация тени сердца варьирует от нормальной и "аортальной" в первые 2 -3 недели заболевания до шаровидной и трапециевидной после 1-11 месяцев. Вилочковая железа увеличена у одной трети детей с острым диффузным карди­ том. Признаки артериальной легочной артериальной гипертензии отсутствуют.

венозного рисунка, реже определяется интерстициальный отек легких. Линии Керли обнаруживаются не часто и сохраняются без изменения в течение не­ скольких лет, что связано с развившимся фиброзом на фоне длительно суще­ ствующего застоя в малом круге кровообращения. Значительное влияние на состояние легочного рисунка оказывает сопутствующая недостаточность мит­ рального клапана. У некоторых больных отмечаются признаки легочной арте­ риальной гипертензии, в виде обеднения легочного рисунка по периферии в сочетании с расширением калибра артериальных сосудов и выбуханием ствола легочной артерии. Индекс Мура колеблется от 23 до 4 8 %. При этом систоли­ ческое давление в легочной артерии может достигать 60 мм рт.ст. При хрони­ ческом кардите с увеличенной полостью левого желудочка может иметь место гидроторакс справа, иногда значительный с затеканием жидкости в междоле-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/