5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

ЧСС= 60/R-R,

где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в "Заключении".

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продол­ жительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зуб­ цов R (или S) . Разброс полученных величин не должен превышать 10% от сред­ ней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия в той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделено 5 степеней выраженности синусовой аритмии:

-I степень - синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердеч­ ных сокращений в перечислении на 1 мин не превышает 5 сокращений;

-II степень - слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6 - 1 0 сокращений в 1 мин;

- I I I степень - умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма

в пределах 11 - 20 сокращений в 1 мин;

-IV степень - выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в преде­

лах 2 1 - 2 9 сокращений в 1 мин;

-V степень - резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пре­ делах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия - явление при­ сущее всем здоровым детям, всех возрастных периодов.

Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (не­ регулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах арит­ мий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других.

Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зуб­ ца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длитель­ ности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответ­ ствующем отделе проводящей системы сердца.

Интервал Р-0 (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусо­ вого узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца CL а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11 с 0,18 с. У новорожденных детей интервал P-R равен 0,08 с, у грудных - 0,08-0,16 с, у более старших - 0,10-0,18 с. Замедление атриовенорикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием.

Рис. 3. Электрокардиограмма Е вы Л., 12 лет. Клинический диагноз: феномен ВольфаПаркинсонаУайта. Пояснения в тексте

Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускорен­ ного проведения импульса, нарушений иннервации, дополнительного пути бы­ строго проведения между предсердиями и желудочками. На рис. 3 представ­ лен один из вариантов укорочения интервала P-R.

На представленной электрокардиограмме (рис. 3) определяются признаки феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут быть вто­ ричные ST-T изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются быстрее для проведения импульса, чем ос­ новной путь.

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси

Принято различать три условные оси сердца как органа, находящегося в трех­ мерном пространстве (в грудной клетке).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сагитальная ось - переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоско­ сти, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часо­ вой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (сме­ щение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке - в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо).

Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому ве­ нозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки - левый.

Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпенди­ кулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смеще­ ние сердца верхушкой вперед или верхушкой назад.

Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однопо­ люсных отведениях от конечностей.

Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца: 1) нормальное положение, когда угол альфа составляет от ±30° до ± 6 9 ° ; 2) вертикальное положение - угол альфа от ±70° до ± 9 0 ° ; 3) горизонтальное положение - угол альфа от 0° до ± 2 9 ° ; 4) отклонение оси вправо - угол альфа от ±91° до ± 1 8 0 ° ; 5) отклонение оси влево - угол альфа от 0° до -90°.

Характер расположения сердца в грудной клетке, а, соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяется особенностями телос­ ложения. У детей астенического телосложения имеет место вертикальное располо­ жение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) - горизонтальное с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более ±90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородке или при тетра­ де Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению элек­ трической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана.

Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебра­ ическую сумму зубцов R и S в I и I I I стандартных отведениях.

Более простым способом ориентировочного определения направления ЭОС - найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S ) . Если максимальный зубец R в I отведении -

горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении - нормальное положе­ ние, если в avF - вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведе­ нии avL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в I I I отведении - об откло­ нении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении avR - положе­ ние ЭОС определить невозможно.

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если сле­ дить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая пе­ регородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке. При этом появляются следующие признаки:

-в отведениях I и V6 форма комплекса QRS в виде RS;

-переходная зона смещается в область отведения V4 .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки меж­ желудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке. На ЭКГ появляются следующие признаки:

-в отведениях I и V6 форма комплекса QRS в виде qR;

-возможное смещение переходной зоны вправо к отведению Vr

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси (верхушкой вперед или назад)

Повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад луч­ ше всего фиксируются в трех стандартных отведениях. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стан­ дартных отведениях приобретает форму qR.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочко­ вый комплекс в I, I I , I I I стандартных отведениях приобретает форму RS, при этом часто зубец S больше или равен зубцу R. Часто такую ситуацию рассмат­ ривают как S-тип электрокардиограммы.

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: 1) изменение амплитуды зубца Р, 2) измерение длительности зубца Р, 3) определение полярности зубца РЮ 4) определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его дли­ тельность - от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не пре­ вышает 2,5 мм, а его длительность 0,10 с.

Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсер­ дия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть зубца Р отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая часть - состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуж­ дение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Форма нормального зубца Р является закругленной пологой с симметричным подъе-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мом и спуском (рис. 2). Процесс прекращения возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) на электрокардиограмме не имеет отражения, так как сливается с комплексом QRS. При синусовом ритме направление зубца Р положительное.

Полярность зубца Р. У нормостеников зубец Р положителен во всех отведе­ ниях, кроме отведения avR, где все зубцы электрокардиограммы отрицатель­ ные. Наибольшая величина зубца Р - во II стандартном отведении. У лиц асте­ нического телосложения величина зубца Р увеличивается в I I I стандартном и avF отведениях, при этом в отведении avL зубец Р может даже стать отрица­ тельным.

При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например, у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и avL и уменьшается в отведениях I I I и avF, а в I I I стандартном отведении зубец Р может стать отрица­ тельным.

Таким образом, у здорового человека, зубец Р в отведениях I, I I , avF - всегда положительный, в отведениях I I I , avL - может быть положительным, двухфаз­ ным или (редко) отрицательным, а в отведении avR - всегда отрицательный.

Анализ желудочкового комплекса QRST

Комплекс QRST - соответствует электрической систоле желудочков и рас­ считывается от начала зубца Q до конца зубца Т.

Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т.

Комплекс QRS. Ширина начального желудочкового комплекса QRS характе­ ризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста - не шире 0,07 с.

Зубец Q - это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обус­ ловлен распространением возбуждения из АВ соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следую­ щим требованиям: в отведениях I, avU V5, V6, он не должен превышать 4 мм по глу­ бине, или не должен превышать 1/4 своего R, и не должен превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, то необходимо исключать состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока. В част­ ности, у детей нередкой врожденной патологией коронарных сосудов является аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (А0ЛКА от ЛА или синдром Бланта-Уайта-Гарланда). При этой патологии "коронарный" зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении avL (рис. 4).

Рис. 4. Электрокардиограмма Юли К., 5 лет. Клинический диагноз: аномальное

отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии. Пояснения в тексте

На представленной электрокардиограмме (рис. 4) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении avL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R =15 мм, продолжительность зубца Q составляет 0,04 с. При этом в отведении I стандартном продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении - выраженные изменения конечной части желудоч­ кового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз: аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В то же время, у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведе­ нии I I I , avF, а в отведении avR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS.

Зубец R-состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свобод­ ных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагнос­ тическое значение имеет соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в груд­ ных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная вели­ чина зубца R в одном и том же отведении - электрическая альтернация.

Зубец 5, также как и зубец Q, непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных уча­ стков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда.

Зубец Т- отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, то есть процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения мио­ карда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента RS- Т, - маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т - положительный во всех отведениях, кроме avR и V,. При этом, в отве­ дениях V5, V6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R.

Сегмент RS-T-отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т, - соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях Vj-V3 не более 2 мм В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однопо­ люсных от конечностей), - сегмент RS - Т должен находиться на изолинии, воз­ можное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка R S - T - соединения (j) - junction-соединение.

За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий перио­ ду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы).

Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не оп­ ределено клиническое значение зубца U.

Интервал ОТ. Продолжительность электрической систолы желудочков име­ ет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение элек­ трической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления жизнеугрожаемых аритмий.

Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1.Источник ритма (синусовый или несинусовый ритм).

2.Число сердечных сокращений (ЧСС).

3.Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

Состояние основных зубцов электрокардиограммы в грузных отведениях

преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот.

Признаки перегрузок предсердий

Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия форми­ руют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литера­ туре Р- mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митраль­ ной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционно эндокардита), относительной митральной недостаточности, или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представ­ лены на рисунке б.

Увеличение левого предсердия (рис. б) характеризуется:

-увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с;

-уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, avL, V5 -V6 ;

-наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении \11 (бо­ лее 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине);

Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличе­ нием левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие вы­ раженной отрицательной фазы зубца Р в отведении \11 является более опре­ деляющим признаком в оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсер­ дия. В то же время, выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении Vj зависит от частоты сердечных сокращений, общими характеристиками воль­ тажа зубцов.

Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) право­ го предсердия формируют комплекс признаков, называемый P-pulmonale, поскольку развивается при легочной патологии, при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому основ­ ными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные

Рис. 6. Электрокардиограмма Ларисы К., 13 лет. Клинический диагноз: ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана. Поясне­ ния в тексте

пороки сердца, например, аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии - первичная легочная гипертензия.

Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 7. Увеличение правого предсердия (рис. 7) характеризуется:

- высокоамплитудным зубцом Р с заостренной вершиной в отведениях I I, I I I, avF, данный признак обязателен в отведении Vt или V2 ;

-длительность зубца Р не превышает 0,10 с.

На рис. 7 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются так­ же признаки перегрузки правого желудочка (см. ниже).

Признаки перегрузок (гипертрофии) желудочков

Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, то электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчерки-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/