5 курс / Госпитальная педиатрия / проблемы ожирения

2 2 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

•создать глобальный альянс неправительственных организаций, занимающихся вопросами здравоохранения, которые в качестве одного из направлений своей деятельности осуществляли бы оценку производства продуктов питания и маркетинговой политики.

Эксперты также отметили, что высокий уровень ожирения в некоторых культурах является приемлемым и даже считается желательным, в то время как в других культурах наблюдаются стойкие предубеждения против людей с избыточным весом, о которых хорошо знают многие дети. Чтобы уменьшить распространение ожирения, нужно осуществлять меры, ориентированные на здоровое поведение и активность, а не на достижение идеальной внешности и веса.

Кроме того, необходимо заботиться о том, чтобы программы профилактики ожирения не способствовали нездоровому похудению, которое может привести к развитию серьезных нарушений питания, требующих лечения, или нездоровому поведению, например, курению для снижения веса. Хотя данных, позволяющих предполагать, что лечение ожирения может привести к нарушениям питания, почти нет, существует потенциальный риск, что профилактические программы, сосредоточенные на ограничениях в рационе питания, могут спровоцировать беспокойство и нарушение режима питания у особо чувствительных детей, что, в свою очередь, может привести к другим серьезным нарушениям.

Необходима осторожность и в призывах к увеличению физической нагрузки. По многим причинам – включая стеснительность в изменившихся обстоятельствах, страх перед насмешками или неудачей, дискомфорт из-за потоотделения и одышки – дети противятся занятиям спортом. Школам также, возможно, потребуется принять во внимание сферу своей ответственности за безопасность детей и предупреждение случайных травм. Большое значение может иметь обучение персонала пропаганде и осуществлению физической активности, а также выявлению и предотвращению случаев дискриминационного поведения.

Решение некоторых из этих проблем заключается в обеспечении доступа целевых групп к участию в планировании соответствующих мер вмешательства. Например, изменения в деятельности школ будут наиболее успешными, если все заинтересованные стороны – дети, персонал и родители – примут участие в планировании. Это особенно важно в тех случаях, когда такое сотрудничество необходимо для осуществления этих мер.

Научные исследования и потребности политики

В этом разделе рассматриваются недостатки существующей в настоящее время фактических данных по профилактике ожирения, а также трудности, связанные с получением данных, необходимых для разработки политики. Встреча экспертов ВОЗ по детскому ожирению (49) рассмотрела эти проблемы и сформулировала ряд рекомендаций, в том числе следующие:

1.Все меры вмешательства должны включать в себя мероприятия по текущей оценке получаемых результатов, а также предусматривать предварительный расчет объема необходимых ресурсов и затрат. Оценка может включать описание воздействия этих мер и на других лиц, например, родителей или родных братьев и сестер детей, страдающих избыточным весом.

2.Меры вмешательства с использованием контрольных групп должны предусматривать подробное описание того воздействия, которое испытывает контрольная группа. Такие формулировки, как «нормальный уход», «нормальный учебный план» или «стандартные школьные уроки физкультуры» мало информативны, особенно если «нормальная практика» с течением времени изменилась.

3.Необходимо больше программ вмешательства, учитывающих интересы конкретных групп

населения – иммигрантов, малоимущих, отдельных этнических и культурных сообществ.

4.Существует дефицит долгосрочных программ, которые бы включали мониторинг мер вмешательства. Результаты в долгосрочном периоде могут затрагивать изменения в знаниях, привычках и поведении (например, изменения в диете и физической активности), а также изменения массы тела.

5.Необходимо рассматривать возможности использования новых методов, например, перспективного мета-анализа.

2 2 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

например, тенденции в распространении ожирения, данные о поставках продуктов питания, владельцах автомобилей и телевизоров;

3.интервенционные исследования, в которых исследователь контролирует место и/или время осуществления мер вмешательства, например, контролируемые эксперименты среди индивидов, групп или целых сообществ;

4.мнение экспертов: например, практиков или заинтересованных лиц, имеющих практический опыт, таких как педиатры, маркетинговые агентства и родители;

5.критическая оценка программ и анализ их результатов, целей и процесса;

6.моделирование возможных сценариев причинно-следственных связей для выявления потенциальных пробелов в данных или областях исследования, например сравнение регулирования цен с уровнем образования потребителей;

7.моделирование методов для оценки эффективности программы, ее понятности и степени охвата населения;

8.моделирование методов оценки затрат, например, расходов на осуществление мер вмешательства, анализ эффективности затрат, анализ «затраты – полезность»;

9.информация, позволяющая сделать те или иные выводы: например, высокий уровень рекламы продуктов питания позволяет предположить, что данная реклама способствует повышению продаж рекламируемых товаров или категорий товаров;

10.информация о сопоставимых областях деятельности или мерах вмешательства, например, роль социального маркетинга в достижении изменений в таких видах поведения, влияющих на здоровье, как курение, езда с превышением скорости, пребывание на солнце или питание; или информация, полученная в ходе осуществления оздоровительных школьных программ;

11.экономическое моделирование, например, выявление влияния сельскохозяйственной политики на объемы производимой продукции и ценообразование, влияние изменения цен на модели покупательного поведения и потребления.

На практике количество и качество доступной информации о мерах вмешательства, направленных на профилактику ожирения, по различным условиям применения, целевым группам и подходам варьируется очень широко. Практически нет данных о потенциальном влиянии на ожирение изменений в социальной и экономической политике, например, в области сельскохозяйственного производства и цен на продукты питания. Вместе с тем доступно гораздо больше сведений о локализованных попытках повлиять на отдельных индивидов с помощью самых разных средств, таких как образование, агитация, обучение в школе и просвещение родителей. Это может показаться странным, если принять во внимание широкий спектр влияний со стороны внешней среды и других социальных факторов, которые повышают риск возникновения ожирения и с которыми можно

гораздо эффективнее бороться политическими мероприятиями, а не обращенными к индивидам просьбами не поддаваться стоящим перед ними соблазнам.

Фактические данные об инвестициях в здоровье

За последнее десятилетие возрос интерес к использованию заимствованной из мира банковских и финансовых инвестиций парадигмы инвестиционного портфеля для описания мероприятий по укреплению здоровья, вместо обычной медицинской парадигмы, требующей контролируемых экспериментов. Применительно к профилактике ожирения, Hawe и Shiell (52) предложили описывать меры вмешательства как инвестиции; при этом точно так же, как инвестиционный портфель содержит в себе сочетание безопасных, низкоприбыльных, надежных сберегательных схем с рискованными,

но потенциально высокодоходными операциями, так и инвестиции в профилактику ожирения могут включать в себя сочетание низкозатратных подходов, имеющих невысокий уровень риска, и высокорисковых, высокозатратных инициатив.

В сфере укрепления здоровья ожидаемая польза и другие желаемые результаты могут быть использованы для измерения прибыльности инвестиций, а соответствие воздействия мер

вмешательства индикаторам его вероятной эффективности – для измерения риска. Swinburn и

2 3 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

потребления жиров и калорийных продуктов в целом и к росту потребления других продуктов питания (56). Как показывает этот пример, цены на продукты питания связаны со стоимостью сырья для их производства, которая, в свою очередь, связана с протекционистской сельскохозяйственной политикой и регулированием торговли. Кроме того, цены на продукты питания должны включать в себя ассигнования на маркетинг и продвижение товара.

Хотя маркетинг влияет на осведомленность потребителей и культурную практику, существует весьма малое количество доступной для общественности информации о влиянии коммерческих маркетинговых стратегий на рацион питания и физическую активность детей и, соответственно, на прибавку в весе (см. также главу 10). Весьма вероятно, что в коммерческих кругах имеются подобные ценные данные. Инициатива правительства о получении эти данных, сформулированная от имени потребителей, могла бы стать ценным источником информации для научных исследований, наравне с коммерческими материалами, опубликованными во время судебного процесса против табачных компаний. Данные, необходимые для установления связи между маркетингом и привычками детей, должны охватывать не только общие маркетинговые стратегии, такие как телереклама и рекламные интернет-сайты, но также и продвижение продуктов в кинофильмах и телепрограммах, кроссбрендинг узнаваемых элементов продуктовых марок в непродовольственных товарах, применение цветовых и усиливающих запах пищевых добавок для увеличения продаж, использование спонсорства и поддержки продуктов со стороны известных лиц, лицензирование детских мультфильмов для использования на этикетках продовольственных товаров, а также другие технологии, имеющие целью повлиять на выбор детей в отношении продуктов питания и проведения досуга. Необходимы данные для того, чтобы показать, каким образом эти разнообразные методы продвижения товаров оказывают негативное влияние на выбор продуктов питания и, соответственно, на здоровье.

Аналогичным образом, необходимо больше фактических данных о воздействии инвестиционных стратегий на рацион питания и здоровье посредством цен на продукты питания и их физической доступности: например, о прямых иностранных инвестициях в те сектора, которые влияют на продовольственное обеспечение (сельское хозяйство, производство продуктов питания, розничная торговля и общественное питание, в частности, сети быстрого питания).

Как было сказано в предложениях, изложенных выше, аналогичный анализ следует провести для выявления связи между продуктами питания и их воздействием на физическую среду и физическую активность или склонность к сидячему образу жизни. Производство и сбыт товаров потребления, влияющих на физическую активность – таких как телепрограммы, видеоигры, автомобили, используемые для поездок на короткие расстояния, улицы и тротуары, лестницы и эскалаторы, игровые территории на свежем воздухе и парки, – все это необходимо исследовать, чтобы продемонстрировать разработчикам политики, что меры вмешательства могут стать ценными инвестициями.

Новые возможности для вмешательства

В этом разделе предлагаются инструменты, помогающие тем, кто разрабатывает политику определить возможности для мер вмешательства в области общественного здоровья, и, в частности, рассматривается две так называемые карты, которые помогут определить области, в которых необходимо дальнейшее развитие. Первая – состоит в применении широко известного подхода, основанного на воздействии на протяжении всей жизни индивида, при котором рассматривается влияние ряда прямых и косвенных факторов риска на пищевой статус индивида: посредством текущего рациона питания и физической активности, грудного вскармливания в раннем возрасте и отнятия от груди, питания и физической активности в детском возрасте, а также влияния родителей, бабушек и дедушек. Вторая карта рассматривает детерминанты, влияющие на выбор продуктов

питания, с целью выявить неизученные области для мер вмешательства.

Основываясь на всевозрастающем количестве данных, подтверждающих, что риск хронических заболеваний начинается еще на внутриутробной стадии жизни и аккумулируется в последующие периоды, доклады экспертов ООН и ВОЗ (48,57) рекомендуют методы, воздействующие на человека на протяжении всего жизненного цикла, которые охватывают как кумулятивный риск,

таи и многочисленные возможности вмешательства. Метод вмешательства на протяжении всего

2 3 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

Для некоторых категорий населения отсутствие продовольственной безопасности может оказать существенное влияние на выбор продуктов питания. Меры вмешательства по общему оздоровлению должны быть чувствительны к таким социально-экономическим факторам и к группам, подвергающимся наибольшему риску, как этнические меньшинства, дети из семей мигрантов, дети матерей, страдающих диабетом, с риском слишком маленького роста и в семьях с ВИЧ/СПИД.

Как показано на схеме влияний на выбор продуктов (рис. 13.3), учет ценовой и физической доступности здоровой пищи и располагающего к здоровому образу жизни окружения в основном определяется макроэкономической политикой и ее рыночными проявлениями. Напротив, большинство мер вмешательства, стремившихся повлиять на здоровый выбор продуктов, было направлено на знания о продуктах и семейные обычаи и, как показывает обзор, оказалось малорезультативным или, если результаты были достигнуты, эффект оказывался слабым и неустойчивым. Таким образом, это важный аргумент в пользу исследований и инвестирования в макроэкономическую политику, что позволит повлиять на физическое наличие продуктов питания и доступ к ним.

Рисунок 13.3. Факторы, влияющие на выбор продуктов питания

Снабжение

продуктами

Продукты, купленные и самостоятельно выращенные

2 3 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я

22.Urban and Peri-urban Food and Nutrition Action Plan. Elements for community action to promote social cohesion and reduce inequalities through local production for local consumption. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2001 (document EUR/01/5026040; http://www.euro.who.int/document/ e72949.pdf, accessed 7 May 2007).

23.Carr S. Water in school is cool! Health News for Schools, 2004, 16:2 (http://www.beh.nhs.uk/healthwise/ pdf/ Schlnews16.pdf, accessed 7 May 2007).

24.What is a walking bus [web site]? Welwyn Garden City, Mouchel Parkinson, 2007 (http://www.walkingbus. com, accessed 7 May 2007).

25.Wardle J et al. Mass education for obesity prevention: the penetration of the BBC’s “Fighting Fat, Fighting Fit” campaign. Health Education Research, 2001, 16:343–355.

26.Action to tackle child obesity [online database]. London, International Association for the Study of Obesity (in preparation).

27.Swinburn B et al. Obesity prevention: a proposed framework for translating evidence into action. Obesity Reviews, 2005, 6:23–33.

28.Lobstein T. Comment: preventing child obesity – An art and a science. Obesity Reviews, 2006, 7(Suppl. 1):1–5.

29.The Cochrane manual. Oxford, The Cochrane Collaboration (http://cochrane.org/admin/manual. htm,accessed 7 May 2007).

30.Summerbell C et al. A systematic review of the effectiveness of interventions, including family interventions (in children aged 5–12), to prevent excess weight gain or maintain a healthy weight in children aged between two and five years. Middlesbrough, CPHE Collaborating Centre, University of Teesside, 2005.

31.Reilly JJ et al. Physical activity to prevent obesity in young children: cluster randomised controlled trial.

British Medical Journal, 2006, 333:1041 (http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7577/1041, accessed 7 May 2007).

32.Tedstone A et al. Effectiveness of interventions to promote healthy eating in preschool children aged 1 to 5 years: a review. London, Health Education Authority, 1998.

33.St Jeor ST et al. Family-based interventions for the treatment of childhood obesity. Journal of the American Dietetic Association, 2002, 102:640–644.

34.McLean N et al. Family involvement in weight control, weight maintenance and weight-loss interventions: a systematic review of randomised trials. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2003, 27:987–1005.

35.Hopper CA et al. School-based cardiovascular exercise and nutrition programs with parent participation.

Journal of Health Education, 1996, 27:S32–S39.

36.Kafatos A et al. Health and nutrition education in primary schools of Crete: follow-up changes in body mass index and overweight status. European Journal of Clinical Nutrition, 2005, 59:1090–1092.

37.Lytle LA et al. Achieving physiological change in school-based intervention trials: what makes a preventive intervention successful? British Journal of Nutrition, 2002, 88: 219–221.

38.Richter KP et al. Measuring the health environment for physical activity and nutrition among youth: a review of the literature and applications for community initiatives. Preventive Medicine, 2000, 31: S98–S111.

39.Katz DL et al. Public health strategies for preventing and controlling overweight and obesity in school and worksite settings: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services.

Mortality and Morbidity Weekly Report, 2005, 54:1–12.

40.Mulvihill C, Quigley R. The management of obesity and overweight: an analysis of reviews of diet, physical activity and behavioural approaches – Evidence briefing. London, Health Development Agency, 2003 (http:/ www.nice.org.uk/download.aspx?o=502623, accessed 7 May 2007).

41.Weightman A et al. A rapid review of broader community-based interventions to prevent obesity. Cardiff, CPHE Collaborating Centre, Cardiff University, 2005.

42.Brunner E et al. Cost effectiveness of cardiovascular disease prevention strategies: a perspective on EU food based dietary guidelines. Public Health Nutrition, 2001, 4:711–715.