2 3 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
14. Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью
Ключевые положения
•Хотя прямых доказательств способности экономических инструментов влиять на модели питания очень мало, косвенные данные заставляют предположить, что такая причинно-следственная связь вполне вероятна.
•Ряд данных указывает, что снижение цен на фрукты, овощи и другие здоровые закуски в пунктах розничной продажи повышает их потребление, и что финансовые стимулы могут привести к временному изменению веса.
•Сочетание повышения цен (в форме налогов) на такие пищевые компоненты, как жиры, насыщенные жиры и сахар, с субсидиями на продукты, богатые клетчаткой, могут изменить характер потребления и снизить общее потребление калорий.
•Меры политического вмешательства в сфере налогов и цен на табачную и алкогольную продукцию могут в определенной мере служить образцом для аналогичного подхода к питательным веществам и продуктам питания.
•Любая политика, ведущая к повышению цен на определенные продукты питания без принятия дополнительных мер вмешательства, таких как субсидии на здоровые продукты питания, может рассматриваться как несправедливая.
Все более широкая распространенность, последствия для здоровья и экономические издержки ожирения и избыточного веса делают необходимым определение эффективных мер вмешательства, позволяющих ограничить воздействие этих факторов (1). Несмотря на большое количество предлагаемых мер вмешательства, эффективность экономических инструментов, включая ценовую политику, налоги и материальные стимулы, все еще не изучена должным образом. Тем не менее, эти виды вмешательства частично оказались успешными как средство уменьшения распространенности других явлений, влияющих на здоровье населения, таких как табакокурение и потребление табака,
встранах Европейского союза (2). В этой главе обобщаются имеющиеся данные об эффективности экономических инструментов ограничения или уменьшения потребления продуктов питания, особенно пищи, богатой насыщенными жирами. Эта тема нередко вызывает интерес исследователей, занимающихся проблемой борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Высокие показатели ожирения и диабета выявлены среди малоимущего населения во многих странах со средним и высоким доходом. Социально-экономический статус негативно влияет на выбор продуктов и способствует потреблению высококалорийной, но малопитательной пищи, такой как очищенные зерна и продукты с повышенным содержанием сахара и жиров (3–6)(см. главу 12). Обычно это недорогая, удобная в употреблении и вкусная еда. Кроме того, ее стоимость
врасчете на энергетическую единицу очень низка. Напротив, более питательные продукты, такие как постное мясо, рыба, свежие фрукты и овощи, обычно стόят дороже (7). Действительно, в ряде модельных исследований и информационных материалов о ценах на продукты питания и наборе приобретаемых товаров и услуг указывается, что малоимущее и безработное население, стесненное
всредствах, чаще употребляет недорогую, но малопитательную пищу (6,8) (см. главу 8).
Обзор фактических данных
Литература о влиянии экономических инструментов на потребление продуктов питания подразделяет эти инструменты на две основные категории:
•экономические инструменты, связанные с политикой: налоги, цены, субсидии, вводимые
правительствами в масштабах страны или другого макроэкономического пространства;
Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 3 7
•локальные, или местные экономические инструменты: цены, материальные стимулы и аналогичные им инструменты, вводимые в действие на микроэкономических пространствах, например в школах, на работе, в ресторанах, кафе и на продовольственных рынках.
Фактические данные об экономических инструментах, связанных с политикой, могут быть прямыми и косвенными. Прямые данные заимствуются из исследований, в которых выявляются причинно-следственные связи между экономическими инструментами (включающими меры целевого вмешательства) и моделями потребления продуктов питания, особенно пищи, богатой насыщенными жирами. Другие виды исследований могут предоставить косвенные данные о соотношении между экономическими инструментами и моделями продовольственного потребления, а именно:
•об экономических инструментах, влияющих на покупку продуктов питания и (вероятно) на потребление менее высококалорийной и более здоровой пищи или воздействующих на потерю массы тела, возможно, связанную с изменением потребления продуктов питания; и
•о связи между экономическими изменениями (выявленными в ходе обсервационных исследований рыночных цен или налогов, а не в результате целенаправленного воздействия на них) и потреблением продуктов питания (или поведением, которое может повлиять на потребление продуктов, например, на покупку более здоровой пищи), либо изменениями в весе, которые, возможно, являются следствием перемен в потреблении продуктов питания.
Модельные исследования – это количественные имитации того, что может произойти при раз-личных сценариях, таких как введение повышения цен, налогов или субсидий. Хотя в этих иссле-дованиях часто используется актуальная информация о рынке, их результаты не являются примерами из реальной жизни. В то же время они могут содержать в себе выводы о возможном влиянии некоторых предлагаемых мер вмешательства.
Экономические инструменты, связанные с политикой
Прямые данные
До настоящего времени систематические обзоры, рандомизированные контрольные эксперименты и другие интервенционные исследования не выявили прямых свидетельств причинно-следственной связи между экономическими инструментами, связанными с политикой, и потреблением продуктов, богатых насыщенными жирами, или другой пищи с высокой энергетической плотностью.
Косвенные данные
Хотя систематических обзоров по этой теме не проводилось, связь между изменениями или различиями в ценах на продовольственные товары и потреблением продуктов питания или увеличением веса была рассмотрена в двух крупных лонгитюдных исследованиях. Это не целевые экспериментальные интервенции, а обсервационные исследования, в ходе которых прослеживались отношения между ценами и другими рыночными факторами, и потреблением продуктов или ИМТ (который, вероятно, тесно связан с потреблением) на протяжении времени.
Цены и потребление продуктов питания
Guo et al. проанализировали лонгитюдинальные данные о ценах на продукты и потребительских привычках 6 667 чел. в городских районах и сельской местности, собранные в 1989–1993 гг. в ходе
исследования, посвященного здоровью и питанию населения в Китае (9). Целью исследования была количественная оценка влияния изменений цен в шести группах продуктов (рис, пшеничная мука, серые хлеба, свинина, яйца и пищевые растительные масла) на потребление каждой группы и потребление трех основных макронутриентов (энергии, белков и жира) в каждой социально-экономической группе. В ходе анализа была выявлена существенная и значительная реакция потребления на изменение цен,
т. е. ценовая эластичность спроса, измеряемая процентным изменением количества потребляемого продукта питания в ответ на 1%-ное изменение цены на этот продукт.
2 3 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Приведем пример ценовой эластичности: если 10%-ый прирост цены на продукт приводит к 5%-ому уменьшению потребления этого продукта, то прямая ценовая эластичность спроса на этот продукт составит –0,5. Кроме того, перекрестная ценовая эластичность отражает то, как изменения в цене на продукт влияют на потребление других видов продуктов питания, таких как заменители (маргарин вместо масла) или дополнительные продукты, т. е. те, которые чаще всего употребляются вместе с одним из анализируемых продуктов, например, готовые к употреблению каши и молоко. Значительное снижение вероятности потребления и объема потребленных продуктов внутри группы наблюдалось, когда цены на продукты этой группы возрастали. Кроме того, увеличение цен на определенные продукты оказывало дополнительное воздействие на потребление заменителей и дополнительных продуктов. Рост цены на рис способствовал увеличению потребления пшеничной муки и серых хлебов. Рост цены на свинину привел к повышению потребления пшеничной муки, серых хлебов и пищевых жиров, но уменьшил, в частности, потребление яиц и риса. Например, общая перекрестная ценовая эластичность спроса на рис по отношению к потребленной пище составила 0,37 для серых хлебов и 0,26 для пшеничной муки. Общая перекрестная ценовая эластичность спроса на свинину составила: 0,21 для пшеничной муки, 0,36 для серых хлебов, 0,33 для пищевых жиров, –0,93 для риса и –0,32 для яиц.
К уменьшению потребления белка приводило только повышение цены на свинину. Потребление жира сильнее всего реагировало на повышение цен на свинину, особенно среди бедного населения, хотя изменения в потреблении белков и среди бедных, и среди богатых были незначительными и сопоставимыми. Общая прямая ценовая эластичность спроса на продукты для бедных и богатых, соответственно, составила –0,54 и –0,25 для риса, –0,54 и –0,35 для пшеничной муки, –0,09 и –0,03 для серых хлебов, –0,96 и –0,33 для свинины, –0,03 и –0,40 для яиц, и –0,39 и –0,47 для пищевых масел. Средняя эластичность потребления жиров по отношению к ценам на свинину составила –1,10 для бедных и –0,49 для богатых. Максимальным показателем эластичности потребления белков была эластичность по отношению к ценам на свинину как для богатых (–0,26), так и для бедных (–0,18).
Авторы (9) отметили, что одной из целей ценовой политики должно быть уменьшение потребления жиров среди богатых без обратного воздействия на потребление белков среди бедных. Несмотря на то, что в данном исследовании были выявлены связи между ценами и потреблением продуктов, оно не было посвящено анализу результатов мер вмешательства в области ценообразования или налогообложения. Как было отмечено авторами, исследование проводилось в Китае в переходный период, в течение которого произошли улучшения в снабжении продовольствием и потреблении во многих регионах
(9). Эти улучшения сопровождались увеличением количества продуктов с высоким содержанием жира, переработанных продуктов и возникновением проблем неумеренности в питании. В то же время значительная часть бедного населения Китая продолжала страдать от недостаточного питания и отсутствия продовольственной безопасности. Таким образом, хотя это исследование
способствовало расширению знаний о зависимости моделей потребления пищи от изменения цен,
условия, в которых оно проводилось, ограничивают значение его результатов для современной Европы.
Цены и увеличение веса
Компания «Rand Corporation» провела проспективное четырехлетнее обсервационное исследование, в котором рассматривалась связь между ИМТ у детей и различиями в ценах на продукты питания, а также плотностью размещения торговых точек (рестораны, магазины бакалейных товаров, магазины товаров повседневного спроса) по месту жительства (10). Исследование основывалось на национальной репрезентативной выборке детей, посещавших детские сады США; сбор данных производился в первый год исследования, а затем спустя три года. В ходе анализа контролировались базовый ИМТ, возраст, реальный доход семьи и социально-демографические характеристики.
Исследователи обнаружили, что более низкие цены на фрукты и овощи позволяют прогнозировать значительно менее высокий прирост ИМТ у детей в период от детского сада до третьего класса школы, причем половина положительных изменений будет приходиться на первый год (10). Снижение цены
на фрукты и овощи на 1 SD по всему национальному репрезентативному диапазону цен на фрукты и
Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 3 9
овощи приведет к уменьшению ИМТ на 0,114 к третьему классу, причем половина этого результата (0,054) будет достигнута в период между детским садом и окончанием первого класса школы.
Снижение цен на мясо имело противоположный, хотя и менее значительный эффект, который к третьему классу стал несущественным. Не было выявлено какой-либо существенной связи цен на молочные продукты или продукты быстрого питания с плотностью расположения торговых точек и изменениями ИМТ. Исследование не предусматривало сбора данных о потреблении продуктов питания, так что оно не могло подтвердить наличие причинно-следственной связи между ценами на продукты питания, их потреблением и изменениями ИМТ. Авторы пришли к выводу, что географические вариации цен на фрукты и овощи достаточно велики, чтобы объяснить значительную разницу в увеличении ИМТ среди детей младшего школьного возраста в различных районах крупных городов (15).
Модельные исследования
Четыре исследования, используя разные модели, смоделировали эффект от сценариев, затрагивающих налоги и субсидии на продовольствие, в том числе на продукты питания с высоким содержанием насыщенных жиров. В трех из этих моделей в качестве исходных данных использовались реальные рыночные показатели, иллюстрирующие связь между ценами на продукты и уровнем покупок. Только на одну модель имеется ссылка в рецензируемой литературе. Первые два исследования, о которых здесь идет речь, изучали влияние налогов и субсидий на потребление продуктов питания, исходя из сведений, полученных приблизительно от 2 тыс. домашних хозяйств, входящих в репрезентативную группу датских потребителей. Эти исследования помогли выявить эффект адресной ориентации политических мероприятий на конкретные виды продуктов питания, в отличие от ориентации на отдельные нутриенты.
Первая модель ставила целью воспроизвести два основных типа сценария, направленных на снижение потребления насыщенных животных жиров, увеличение потребление клетчатки и снижение потребления сахара (11). В ходе первого комплекса мер вмешательства был изменен налог на добавленную стоимость (НДС) на отдельные виды продуктов: на говядину, жирное мясо, масло и сыр НДС был повышен с 25% до 31% (что привело к росту цены нетто на 4,8%), а на свежие фрукты и овощи, картофель и продукты питания на основе зерновых – снижен с 25% до 22% (в результате цена нетто снизилась на 2,4%). Второй комплекс мер вмешательства предусматривал введение налогов и субсидий по видам нутриентов: налога на насыщенные жиры (7,89 датских крон на 1 кг), субсидии на клетчатку (18 датских крон на 1 кг) и налога на сахар (13,30 датских крон на 1 кг ).
Результаты этих мер вмешательства показали, что оба общих подхода приведут к снижению совокупного потребления калорий, хотя эффект мероприятий, основанных на видах нутриентов, будет гораздо более значительным. Кроме того, увеличение НДС на жирное мясо, жиры и сыр
уменьшит потребление насыщенных жиров на 5,7%, а введение налога на содержание насыщенных
жиров (а не на конкретные продукты питания) уменьшит потребление насыщенных жиров на 9%. Аналогичным образом, потребление клетчатки возрастет сильнее благодаря субсидии на продукты питания в зависимости от содержания в них пищевых волокон, чем от снижения НДС на конкретный продукт: фрукты, овощи, картофель, зерновые продукты. Без налога на сахар, при котором потребление этого продукта падает на 17% и более, все другие сценарии приведут к нежелательному увеличению потребления сахара. Авторы пришли к выводу, что применение НДС при подходе, основанном на типе питательных веществ, будет более эффективным, чем установление НДС для определенных видов продуктов питания (11).
Во втором исследовании моделировалось влияние налогов и субсидий на потребление продуктов питания различными социально-экономическими группами, с использованием четырех сценариев: налог на все жиры, налог на насыщенные жиры, налог на добавленный сахар и субсидии на клетчатку (12). По результатам моделирования для большинства потребителей налог на жир, хотя и уменьшит общее потребление калорий и долю в нем жиров (включая насыщенные), но увеличит долю сахара. Напротив, налог на сахар уменьшит долю сахара в общем потреблении калорий, но увеличит долю
жиров. Субсидии на клетчатку будут иметь незначительное или практически нулевое воздействие
2 4 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
на изменение жиров и сахара в общем потреблении калорий. Кроме того, согласно результатам этого моделирования, налог на сахар оказывает наибольшее влияние на молодежь и стариков, малоимущих и сельских жителей. Аналогичным образом, налоги на жиры имеют тенденцию повышать долю сахара в общем потреблении калорий, особенно среди молодых потребителей, малоимущих и сельских жителей. Авторы пришли к выводу, что общие налоги или субсидии на конкретные виды пищевых компонентов не могут решить проблемы пищевого рациона и ожирения среди всех групп потребителей, но могут использоваться в качестве дополнительных мер наряду с другими видами регулирования или информационными кампаниями (12).
Вмонографии Института фискальных исследований (13) сообщается о результатах моделирования потенциального влияния так называемого налога на жиры в Соединённом Королевстве. Целью моделирования было выявление потенциального дифференцированного воздействия этого налога на приобретение (а не потребление) продуктов питания семьями с разным уровнем доходов. Был введен гипотетический налог на жиры, независимо от дохода семьи, сообразно уровню содержания
впище каждого из четырех нутриентов: 0,01 ф. ст. на 1 кг насыщенных жиров и мононасыщенных жиров и 0,01 ф. ст. на 1 грамм для натрия (в соли) и холестерина. Моделирование основывалось на структуре покупок продуктов питания в 8 тыс. домашних хозяйств, охваченных Национальным продовольственным опросом 2000 г., о расходах и потреблении продуктов питания в домашних хозяйствах. Данные опроса свидетельствуют о том, что покупки жиров, натрия и холестерина мало различаются с точки зрения спектра доходов (14). Результаты моделирования показали, что объемы закупок этих четырех нутриентов будут изменяться весьма незначительно по шкале семейного дохода, хотя лица с более низким доходом могут покупать продукты с несколько меньшим содержанием жиров и холестерина. Так как налоги будут оказывать лишь минимальное влияние на структуру покупок, налог на жиры должен быть регрессивным, поскольку для малоимущих людей он может составить гораздо большую долю совокупного дохода, чем для людей с более высоким доходом. Эффект варьировал в пределах от 0,7% для доходов беднейших домохозяйств (определенных на уровне 36 ф. ст. в неделю) приблизительно до 0,25% для домохозяйств с медианным уровнем доходов (140 ф. ст. в неделю) и менее 0,1% для доходов богатейших домохозяйств (более чем 519 ф. ст. в неделю). Моделирование так называемого «налога на калории» в 0,01 ф. ст. на 1 тыс. ккал. (4184 мДж), также основанное на данных национального продовольственного опроса, в итоге привело к такому же регрессивному эффекту, в пределах от 0,5% доходов для бедного населения до 0,1% для медианных домохозяйств и 0,05% для самых богатых. Авторы пришли к выводу, что регрессивный характер налога на жиры, по-видимому, сохраняется независимо от того, применяется ли он к содержанию жиров, энергетической ценности питания или к определенным видам продуктов (13).
Вдругой модели проецировался эффект распространения НДС (17,5%) на главные источники пищевых насыщенных жиров в Соединённом Королевстве. Отметив недостаток данных о ценовой
эластичности спроса на конкретные, представляющие интерес продукты, автор (15) предположил, что продукты питания, имеющие близкие заменители, обладают высокой ценовой эластичностью спроса, т. е. небольшие изменения соответствующих цен на близкие заменители могут привести к значительным изменениям в структуре потребления. Продукты питания, у которых есть полные заменители, имеют ценовую эластичность –0,1, а продукты с приемлемыми, но не полными заменителями (например, маргарин вместо масла) имеют меньшую ценовую эластичность. Затем автор смоделировал выборочное применение НДС для ряда продуктов с ценовой эластичностью, которую он назвал «разумной», но не подкрепил это утверждение эмпирическими данными: цельного молока –0,1; сыра –0,5; масла –0,7, печенья, булочек, пирожных, выпечки, пудингов и мороженого (все эти продукты могут быть заменены сортами с более низким содержанием насыщенных жиров) –0,1. Исходя из этих посылок, применение модели привело к уменьшению потребления пищевой энергии из насыщенных жиров, снижению содержания холестерина в сыворотке крови и сокращению заболеваемости ишемической болезнью сердца. Автор отметил, что польза для здоровья от такого налога, по-видимому, будет прогрессивной, но что сам налог, по-видимому, будет регрессивным. Помимо того, что данная модель не опирается на эмпирические данные о реакции потребителей на налоги, ряд наблюдателей утверждали, что автор сильно завышает оценку ценовой эластичности спроса на эти продукты, что ведет к завышенной оценке потенциальных результатов (16).
Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 4 1
Налоги и ценовая политика по отношению к табаку и алкоголю
Исследования налоговой и ценовой политики по отношению к табачной и алкогольной продукции, проведенные во многих странах, убедительно доказали ее влияние на сокращение потребления. Такая политика может служить моделью для снижения потребления продуктов питания, богатых насыщенными жирами, и других высококалорийных продуктов. Тем не менее, некоторые различия между этими продуктами могут ограничить общее распространение этих мер на потребление пищи.
Наиболее успешные меры вмешательства по снижению показателей табакокурения включают
всебя сочетание политических мероприятий (рост цен, ограничения на рекламу, ограничения на курение в общественных местах, просветительская работа среди потребителей и специальная терапия по прекращению табакокурения (17)). В обзоре за 2004 г. изучены результаты ряда мер вмешательства по сокращению табакокурения, включая налоговую и ценовую политику, кампании
всредствах массовой информации, телефонные «горячие линии», запрет на рекламу и курение в помещении в общественных местах, предупреждения о вреде для здоровья, просвещение в школах и ограничение розничных продаж. Среди них наиболее высокие показатели сокращения табакокурения были выявлены при сочетании существенно более высоких акцизов на сигареты и законов, запрещающих табакокурение в помещении в общественных местах. Основываясь на достаточно согласованных данных многочисленных исследований из ряда стран, обзор показал, что повышение цены на 25% будет способствовать сокращению табакокурения на 7–13%; при этом эффект будет увеличиваться со временем, распространяясь в большей степени на молодежь и малоимущих курильщиков. Значительность эффекта зависит от исходной цены и размера повышения налога (17,18). Комплексный международный обзор аналогичной литературы показал, что повышение цены на 10% уменьшает потребление на 8% в странах с низким и средним доходом (19) и примерно на 4% в странах с высоким доходом (20). В информационном листке Всемирного банка, составленном на основе этих обзоров, повышение налогов занимает верхнюю позицию в списке экономически эффективных мер вмешательства (20).
Обширные данные, которые основаны на анализе рынка, опирающемся на статистику населения, показывают, что рост цен на алкогольные напитки влияет на их потребление, а также на медицинские и социальные проблемы, связанные с алкоголем. Кроме того, эффективными мерами являются усиление контроля над доступом к алкоголю (путем установления минимального возраста, начиная с которого разрешается приобретение алкогольных напитков), государственная монополия розничной торговли, а также ограничение времени и сокращение числа торговых точек (21). Чувствительность потребления к цене зависит от типа алкогольного напитка. В обширном обзоре экономической литературы, посвященной спросу на алкогольную продукцию среди населения, сделан вывод о том, что ценовая эластичность спроса на пиво, вино и чистый спирт составляет соответственно –0,3, –1,0 и –1,5, иначе говоря, потребление пива в наименьшей степени
чувствительно к изменению цены, а потребление спирта – наиболее чувствительно (22). Анализ шведских данных о ценах и продажах за 1984–1994 гг. показал, что потребители реагировали на рост цен, изменяя общий объем потребления и варьируя выбор продуктовых брендов. Хотя в качестве ответной реакции на рост цен отмечалось значительное снижение продаж, наличие заменителей по классам качества способствовало снижению этих результатов.
Данные выводы свидетельствуют, что чистое влияние целевой ценовой политики, направленной на снижение потребления алкоголя, будет зависеть от того, как эти политические меры повлияют на уровень цен среди брендов алкогольной продукции (23). В недавнем подробном обзоре показано, что в большинстве экономических исследований, посвященных отношению между ценой и потреблением алкогольных напитков, высказывается общее мнение о том, что рост цен значительно снижает потребление. Этот эффект варьируется в зависимости от таких факторов, как возрастная группа, социально-экономический статус, уровень потребления на начало исследования (умеренное потребление или алкоголизм) и тип напитков (24). Эффект мероприятий по контролю над алкоголем, включая повышение цен, различается по странам и зависит от преобладающей культуры потребления алкоголя и общественной поддержки мер контроля (22).
Применительно к контролю над алкоголем и табаком социальные и культурные факторы оказывают промежуточное воздействие на эффективность экономических инструментов. Данные
2 4 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
о контроле за потреблением как табака, так и алкоголя дают возможность предположить, что наиболее эффективные подходы включают в себя разнообразные меры вмешательства, применяемые одновременно, включая повышение цен и другие рыночные ограничения и мероприятия (22,25).
Локальные экономические инструменты
К локальным, или местным экономическим инструментам относятся цены, стимулы и аналогичные инструменты, применяемые в таких микросредах, как школы, места работы, рестораны, столовые
ипродовольственные магазины. Данные, обобщаемые в настоящем разделе, свидетельствуют о воздействии этих инструментов, прежде всего, на покупку продуктов питания и снижение веса. Хотя покупка продуктов и снижение веса – не то же самое, что потребление продуктов питания, они могут быть суррогатными показателями потребления или находиться в другой причинно-следственной связи с ним. В литературе на эту тему экономические инструменты включают в себя не только цены, но также специальные купоны на снижение цены, бесплатное или льготное снабжение продуктами питания и другие меры, например премии или подарки.
Несмотря на то, что в ряде систематических обзоров говорится о некоторых исследованиях, посвященных экономическим инструментам воздействия на покупку продуктов питания и снижение веса, ни один из обзоров не содержит новых данных, относящихся к этим инструментам. Кроме того, небольшая группа исследований, охватывающая в основном исследования временных рядов в школах
ина работе, содержит данные о том, что снижение цен на фрукты, овощи и другие здоровые легкие закуски в пунктах продажи (торговых автоматах и кафетериях) ведет к повышению объема продаж. Среди немногочисленных исследований, посвященных финансовым стимулам к изменению веса, некоторые показывают кратковременное снижение веса в группах, подвергшихся вмешательству, но нет никаких данных о том, что это снижение будет носить устойчивый характер после прекращения вмешательства.
Систематические обзоры
Роль локальных экономических инструментов в профилактике или контроле над ожирением плохо представлена в систематических обзорах. Лишь в четыре комплексных систематических обзора включены локальные экономические инструменты влияния на потребление продуктов питания или связанное с ним поведение. Как показано ниже, некоторые из обзоров охватывали исследования экономических стимулов, направленных на состояния здоровья в дополнение к ожирению, в то время как другие включали исследования различных типов мер вмешательства, направленных на ожирение, включая экономические. Однако нигде не представлено конкретных результатов комплекса исследований по влиянию экономических мер вмешательства на ожирение. Другие систематические обзоры уделяют основное внимание мерам вмешательства по профилактике и лечению ожирения, но
не включают в себя исследований по экономическим мерам вмешательства.
В 2004 г. Агентство США по исследованиям в области здравоохранения и качеству медицинского обслуживания опубликовало подготовленный на основе данных одного из своих практических центров систематический обзор экономических стимулов в области профилактической медицины, охватывающих не только ожирение (26). В этом обзоре отмечается разнообразие местных и локальных, а также других ориентированных на потребителя экономических стимулов, включая оплату наличными, лотереи, купоны на получение товаров и услуг бесплатно или по сниженной цене, подарки, бесплатное или льготное оказание медицинских услуг и возможность избежать воздействия контрстимулов. В этот обзор вошли 47 исследований профилактических стимулов, направленных на потребителя, включая семь, относящихся к ожирению и снижению веса. Из 47 исследований только
в четырех оценивались долгосрочные результаты (не включавшие снижение веса); эти исследования показали, что никто из участников не сохранил в дальнейшем уровень достигнутых кратковременных улучшений. В систематическом обзоре (26) был сделан вывод, что экономическое стимулирование потребителя может быть эффективным на короткий срок для простой профилактики, если оно имеет ясные, хорошо сформулированные цели по изменению поведения, но в то же время указывалось,
что приведенных доказательств недостаточно, чтобы сделать вывод об эффективности экономических стимулов в содействии долговременному изменению образа жизни. Было также отмечено, что для
Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 4 3
потребительских стимулов возможно поведение «доза-ответ» и что порог влияния на реакцию потребительского поведения оказался низким. В обзоре не сделано никаких конкретных выводов в отношении данных об экономических стимулах, касающихся ожирения и снижения веса.
Подготовленный Jain систематический обзор широкого круга вмешательств в области профилактики и снижения ожирения (27) включал небольшую подборку статей по снижению веса на работе, в том числе несколько исследований, где применялись финансовые стимулы. Этот обзор опирается в основном на обзор Katz et al. (28) о мерах вмешательства по контролю над ожирением в школах и на работе. Katz et al. ссылаются на четыре исследования, где применялись финансовые стимулы для содействия, например, участию в занятиях по аэробике, посещению вечерних групповых занятий и достижению целей в области снижения веса. Тем не менее, ни в одном систематическом обзоре не содержится выводов о влиянии этих финансовых стимулов на снижение веса. Кроме того, ни один обзор не охватывал каких-либо исследований финансовых стимулов к изменениям в потреблении продуктов питания и структуре покупок.
Кокрановский систематический обзор, посвященный мерам психологического вмешательства, связанным с ожирением, включал три исследования, охватывавшие местные и локальные экономические стимулы для снижения веса (29). В нем не приводилось данных конкретно по экономическим стимулам, но эти стимулы были объединены в одну группу с исследованиями поведенческих мер вмешательства. В обзоре сделан вывод, что поведенческие и когнитивноповеденческие меры вмешательства полезны преимущественно тогда, когда они сочетаются со стратегиями по питанию и физическим упражнениям.
Другие обзоры и оценки свидетельствуют об отсутствии экономических мер вмешательства. Еще один Кокрановский систематический обзор мер вмешательства по профилактике детского ожирения не отмечает ни одной экономической меры вмешательства (30). Аналогичным образом, экономические меры вмешательства не вошли ни в проведенную Институтом совершенствования клинических систем (штат Миннесота, США) технологическую оценку разнообразных мер вмешательства в области питания, физической активности и поведения, ни в объемный систематический обзор по профилактике и лечению ожирения, выполненный Шведским советом технологической оценки в здравоохранении (1).
Систематический обзор 2001 г., опубликованный в Новой Зеландии (32), охватывает 75 исследований мер вмешательства в среду проживания (преимущественно в ресторанах, супермаркетах, школах и на рабочих местах), которые направлены на снижение потребления высококалорийных продуктов и воздействие на некоторые другие показатели пищевых привычек. В него не вошли исследования политических мер вмешательства, таких как налогообложение и ценовая политика. Авторы отметили, что качество доступной литературы по мерам вмешательства в среду проживания в целом оставляет желать лучшего. Хотя критерии этого обзора позволяли включить
внего исследования мер вмешательства в области ценообразования, выявленное при поиске литературы небольшое количество исследований по ценообразованию в обзор не вошло, так как
вних не оценивались изменения в уровне потребления калорий или энергетической плотности, достигнутые в результате воздействия.
Поскольку доступные систематические обзоры в целом не акцентируют внимания на соответствующих исследованиях или не сообщают о них, в настоящей работе было необходимо выявить и обобщить имеющиеся результаты основных исследований по этой теме.
Изменения цен и покупка продуктов питания
Снижение цен (включая специальные купоны) изучалось для таких локальных сфер применения,
как торговые автоматы, рестораны, школьные столовые и магазины, где эти меры привели к увеличению покупок фруктов, овощей и закусок с низким содержанием жира. Эффект воздействия экономических инструментов, включая ценовую политику и купоны, на покупку здоровой пищи исследовался в ходе одного рандомизированного контролируемого испытания, одного нерандомизированного контролируемого испытания и шести проспективных исследований
временных рядов или неконтролируемых исследований.
2 4 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Входе рандомизированного контролируемого испытания, продолжавшегося 12 месяцев, изучалось влияние различного уровня снижения цен на продажи закусок с низким содержанием жира в 55 торговых автоматах в 12 средних школах и 12 компаниях в США (33). Когда в торговые автоматы загружались закуски с низким содержанием жира по цене, на которую была установлена 10%-ная, 25%-ная и 50%-ная скидка, по сравнению с жирными закусками, продажи закусок с низким содержанием жира возрастали соответственно на 9, 39 и 93%. Исследователи также отметили, что если цена на здоровые продукты возвращалась на исходный уровень, их продажи падали также до исходного уровня. В исследовании временных рядов, проведенном в США (34), мера вмешательства, включавшая 50%-ное снижение цен на закуски с низким содержанием жира в девяти торговых автоматах в течение трех недель, выразилась в повышении доли этого типа закусок в общих покупках закусок до 45,8%, по сравнению с периодом до и после применения меры вмешательства, когда эта доля составляла соответственно 25,7 и 22,8%. Общий объем покупки закусок за время проведения эксперимента не изменился.
Входе нерандомизированного контролируемого эксперимента по снижению цен, когда в одном из ресторанов США в течение четырех месяцев использовались просветительские призывы
оздоровительного характера и меры вмешательства (35), одно только снижение цен привело к увеличению покупок некоторых видов здоровой пищи. В исследовании временных рядов, проведенном в столовых США (36), временное снижение цены на фрукты и салат на 50% привело к увеличению их покупок в три раза. В ходе другого исследования временных рядов, проведенного в столовых двух средних школ США (37), 50%-ное снижение цены на свежие фрукты и мелкую морковь привело к четырехкратному увеличению продаж первого и к двукратному увеличению продаж второго продукта. При еще одном исследовании временных рядов в школьных столовых США (38) 10%-ное увеличение цен на продукты с высоким содержанием жира и 25%-ное снижение цен на здоровую пищу привело к средним продажам продуктов с низким содержанием жира на уровне 13% общих продаж. Основываясь на анализе чувствительности, авторы пришли к выводу, что если бы эксперимент не проводился, продажи продуктов с низким содержанием жира составили бы в среднем лишь 9%.
Исследование прерванных временных рядов, проводившееся в одном из супермаркетов США (39), было посвящено изучению эффекта от многопрофильных мер вмешательства, состоящих из поощрения покупки, демонстрации образцов продуктов и предоставления скидок (купонов) на молоко с низкой жирностью, салатные заправки и замороженные десерты. Результаты исследования свидетельствовали об увеличении объема покупок всех этих трех видов продуктов в диапазоне от низкого до среднего уровня, причем наибольший результат пришелся на замороженные десерты. В исследовании не выделялось влияние снижения цен на изменение покупательского поведения. Результатом неконтролируемого эксперимента (40), в ходе которого малоимущие лица пожилого возраста (входящие в группу риска по фактору питания) получали купоны на свежую продукцию фермерских рынков США, стал высокий уровень использования этих купонов и рост численности покупателей на фермерских рынках на 20 тыс. чел. в год в течение пяти лет.
Продовольственное снабжение
Еще одним экономическим инструментом является обеспечение потребителей определенными типами и порциями продуктов питания. Небольшое количество данных, включая результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных группой исследователей США, свидетельствует в пользу применения этого прямого подхода к мерам, содействующим снижению веса.
В ходе одного рандомизированного контролируемого испытания 202 мужчины и женщины были рандомизированы на пять испытательных групп: без лечения, стандартное поведенческое лечение (СПЛ), СПЛ плюс снабжение продуктами, СПЛ плюс меры стимулирования (финансовые премии) и СПЛ плюс меры стимулирования и снабжение продуктами (41). Основным результатом стало то, что снабжение продуктами значительно способствовало снижению веса. За 6, 12 и 18 месяцев снижение веса с применением СПЛ в среднем составило соответственно 7,7, 4,5 и 4,1 кг, а с добавлением
Экономические инструменты снижения потребления продуктов питания с высокой энергетической плотностью • 2 4 5
снабжения продуктами – 10,1, 9,1 и 6,4 кг. Стимулы, однако, не повлияли на снижение веса. Оценка, проведенная спустя 12 месяцев неинтервенционного наблюдения за 177 из 202 испытуемых (42), показала, что участники всех испытательных групп вновь набрали вес и смогли сохранить лишь незначительный уровень улучшения, по сравнению с контрольной группой, не проходившей лечения; все пять испытательных групп по сути не отличались друг от друга. Люди, потерявшие вес
врезультате активных мер воздействия, в последующий период неинтервенционного наблюдения
вбольшей степени сохраняли тенденцию к увеличению физической нагрузки, уменьшению потребления калорий из жирной пищи, улучшению знаний о питании и снижению предполагаемых барьеров для соблюдения необходимых требований.
Вследующем эксперименте (43), проведенном той же группой исследователей, 163 женщины с избыточным весом были рандомизированы на четыре испытательные группы: СПЛ с еженедельными встречами в течение шести месяцев, СПЛ плюс структурированная диета и список продуктов, СПЛ плюс диета плюс льготное снабжение продуктами и СПЛ плюс диета плюс бесплатное снабжение продовольствием. Женщины из группы «только СПЛ» потеряли в весе значительно меньше, чем женщины из остальных трех групп, спустя шесть (8,0 кг против 12,0, 11,7 и 11,4 кг соответственно) и 12 месяцев (3,3 кг против 6,9, 7,5 и 6,6 кг соответственно). Разница в потере веса среди остальных трех групп была незначительной, однако можно предположить, что продовольственное снабжение, бесплатное или со скидкой, не представляет собой никакой выгоды в перспективе. В то же время, хотя продовольственное снабжение, похоже, дает результаты при кратковременном снижении веса, основной эффект скорее заключается в структуре питания, которая достижима также и за счет структурированной диеты; кроме того, после завершения эксперимента оказалось трудно поддерживать сниженный вес.
Стимулы для изменения веса
Поиск исследований, посвященных влиянию местных экономических инструментов на снижение веса, привел к выявлению семи рандомизированных контролируемых испытаний и одного нерандомизированного контролируемого испытания. Все они были связаны с конкретными видами экономических стимулов в школах и на рабочих местах, включая бесплатные программы снижения веса (участники которых вносили депозит, возмещавшийся им сообразно успехам, достигнутым в ходе программы), вычеты из заработной платы, компенсировавшиеся в случае достижения целей по снижению веса, и денежные премии за достижение результатов в снижении веса.
Во время рандомизированного контролируемого испытания по проверке стимулов для снижения веса (44) 131 сотрудник университета были рандомизированы на четыре программы снижения веса, предусматривавшие индивидуальное либо групповое инструктирование н обязательное либо факультативное посещение. Участники выбирали целевой уровень снижения веса и давали согласие на вычеты со своих платежных чеков, которые должны были быть компенсированы в случае, если целевой уровень будет достигнут. После шести месяцев осуществления программы ее участники потеряли в среднем 5,5 кг. Так как цели и вычеты выбирались, а не назначались случайно, было невозможно независимо оценить влияние финансовых стимулов на снижение веса. Второй эксперимент показал аналогичные результаты (45). В исследованиях, предусматривавших СПЛ (40,41), финансовые стимулы не повлияли на снижение веса. В крупномасштабном рандомизированном контролируемом эксперименте по применению мер вмешательства, направленных на прекращение табакокурения, и контролю за весом (46), 32 компании были рандомизированы на группы, предусматривавшие проведение курсов санитарного просвещения плюс материальное стимулирование на базе заработной платы
при самостоятельном выборе целевого уровня снижения веса либо отсутствие мер вмешательства в течение двух лет. Среди 2 041 участника интервенционной группы, потерявших в весе, снижение массы тела в среднем составило 2,2 кг, но значительных результатов для других участников отмечено не было.
В ходе многогруппового рандомизированного контролируемого эксперимента (47) была проведена проверка индивидуальных и групповых материальных стимулов различного масштаба среди
