5 курс / Госпитальная педиатрия / проблемы ожирения
.pdf
5 6 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
пищей, хорошо компенсируется (43), и что может отражать насыщающие свойства, обусловленные высоким содержанием белка в орехах. Возможно также, что орехи плохо перевариваются и значительное количество энергии пропадает.
Мясо
В двух проспективных исследованиях обнаружена положительная связь между потреблением мяса и прибавкой в весе (33,40), тогда как два других исследования такой ассоциации не выявили (41,44).
Молоко и молочные продукты
В последние годы вызывает интерес взаимосвязь между изменением массы тела и потреблением молока и молочных продуктов. Существует предположение, что молочные продукты могут оказывать протективное влияние на организм, защищая его от избыточной массы путем связывания кальцием жиров в кишечнике или посредством уменьшения количества циркулирующего кальцитриола и угнетения липолиза. В настоящее время изучаются другие биологически активные вещества, содержащиеся в молочных продуктах.
Взаимосвязи молока и молочных продуктов и изменению массы тела посвящены несколько проспективных когортных исследований, но лишь одно показало соответствующую взаимосвязь у взрослых людей. В когорте, состоящей из 17 369 взрослых в Германии, все те, кто снизил массу тела за двухлетний период, сообщили о более высоком потреблении молока и молочных продуктов, чем те, кто сохранил прежний вес (33). Однако женщины, чья масса тела возросла, также употребляли больше молочных продуктов, чем те, кто сохранил прежний вес. Мало что свидетельствует о такой зависимости у детей, хотя в ходе ограниченного исследования 53 детей в возрасте двух лет на начало исследования выяснилось, что примерно через три года умеренное потребление кальция в течение нескольких периодов оценки рациона питания было обратно пропорционально накоплению жира в организме (45). Обзор рандомизированных контролируемых испытаний, включавший повышенное потребление молочных продуктов или добавки кальция в рацион, не дал достаточных оснований для предположений об их специфическом влиянии на массу тела (46).
Напитки с высоким содержанием сахара
Поскольку экспериментальные исследования указывают на сравнительно малый расход той энергии, которая поступает в организм с напитками, по сравнению с твердой пищей (47), вызывает интерес потребление напитков с высоким содержанием сахара как специфического фактора риска развития ожирения. Исследования краткосрочных вмешательств выявили увеличение массы тела вследствие того, что поступающая с жидкими продуктами энергия дополняет регулярно поступающую с едой (48–50).
В США было проведено крупное проспективное исследование среди женщин с подробным опросом вида потребляемых ими напитков. Оно показало, что увеличение массы тела было более выражено
уженщин, увеличивших потребление напитков с высоким содержанием сахара с менее чем одной до более одной порции в день (многовариантная приведенная средняя составляла 4,7 кг с 1991 до 1995 г. и 4,2 кг с 1995 до 1999 г.), по сравнению с теми, кто снизил их потребление (1,3 кг и 0,15 кг соответственно) (51). Увеличение потребления фруктовых соков также ассоциировалось с прибавкой в весе по сравнению с уменьшением их потребления. Увеличение количества так называемых некалорийных или низкокалорийных напитков, наоборот, приводило к уменьшению массы тела, в то время как сокращавшие их потребление наблюдали прибавку в весе. Аналогичные результаты были получены для меньшей когорты из 548 подростков, наблюдавшихся в течение 19 месяцев (52).
Данные двух других проспективных исследований не позволяют сделать определенных выводов. Исследование в Германии показало, что мужчины, у которых значительно увеличилась масса тела, и те, у кого она заметно снизилась, потребляли больше безалкогольных напитков по сравнению с теми,
укого масса сохранялась на одном уровне, но группа напитков была неоднородной. Она включала подслащенные напитки, некалорийные («диетические») или малокалорийные с искусственными подсластителями, фруктовые соки и минеральную или обычную воду. Во втором исследовании
Р а ц и о н п и т а н и я • 5 7
1345 детей в возрасте 2–5 лет в течение сравнительно короткого периода (8 месяцев) ни один вид напитка четко не ассоциировался с изменениями массы тела (53). Потребление подслащенных и других видов напитков, однако, находилось в обратном соотношении, что соответствует другим исследованиям, указывающим, что подслащенные сахаром жидкости в рационе детей младшего возраста вытесняют более питательные напитки, такие как молоко (54).
Алкоголь
Во многих проспективных исследованиях, посвященных воздействию алкоголя на здоровье, рассматривалось его влияние на массу тела. В большинстве случаев потребление алкоголя не ассоциировалось с изменением массы тела (55). Эти эпидемиологические данные представляются спорными, учитывая аналогии с потреблением напитков с высоким содержанием сахара, в отношении их малой насыщающей способности и растормаживающих, поднимающих настроение свойств алкоголя в умеренном количестве.
Эти данные могут быть менее надежны, чем другие установленные связи между рационом питания и ожирением из-за известных ошибок в информации о потреблении алкоголя и смещения, обусловленного особенностями образа жизни (например, в привычках к курению и физической активности) среди людей, потребляющих большое, умеренное или незначительное количество алкоголя.
Пищевые привычки и поведение
Практика кормления младенцев
Существуют веские данные в пользу того, что грудное вскармливание имеет небольшой, но значимый протективный эффект в отношении избыточной массы тела в детском и подростковом возрасте (см. также главу 6). Широкомасштабные исследования свидетельствуют о более высоком уровне избыточной массы тела у поступающих в школу детей (5 или 6 лет), вскормленных искусственно в младенчестве, по сравнению с теми, кого кормили грудью (56), с зависимым от дозы эффектом, обусловленным длительностью грудного вскармливания. В выборке из 32 000 детей дошкольного возраста более низкая распространенность ожирения была выявлена у тех, кто был вскормлен грудью, с поправкой на социально-экономический статус, массу тела при рождении и пол (57). В одном из лонгитюдных исследований была обнаружена повышенная вероятность ожирения у детей в возрасте 2–6 лет, находившихся в младенческом возрасте на искусственном вскармливании, и хотя были учтены такие факторы, как курение матерей, их ИМТ и социально-экономический статус, сильно влияющие на риск развития избыточного веса, разница между искусственно вскормленными детьми и теми, кто находился на грудном вскармливании, по-прежнему имела место (58).
Существует несколько возможных причин связи между характером вскармливания и позднее
развивающимся избыточным весом: искусственное вскармливание может нарушать саморегуляцию аппетита, особенно если мать предполагает, что содержащаяся в бутылочке стандартная порция полностью поглощается за одно кормление. Кроме того, кормящие и не кормящие женщины по-разному переводят ребенка с молока на твердую пищу: в последнем случае переход осуществляется раньше и ребенку предлагается пища с высокой энергетической плотностью. Наконец, может варьироваться характер такой пищи: по некоторым данным, младенцы, получающие молочные смеси, по сравнению с детьми, вскормленными грудью, неохотно потребляют фрукты и овощи, отдавая предпочтение готовым детским напиткам (59).
Характер питания
В последние годы для определения общего характера рациона питания в исследованиях стремятся использовать новые статистические методы. Изменение массы тела может быть связано с некоторыми моделями рационов питания, в которых пища характеризуется высоким содержанием жира, сахара и малым содержанием клетчатки, что ведет к более быстрому увеличению массы тела (60–62). Существуют отдельные свидетельства того, что определенные пищевые характеристики модели «средиземноморского рациона», включающие потребление большого количества фруктов, овощей,
5 8 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
бобовых, орехов, оливкового масла и умеренное потребление красного вина, а также сокращенное потребление мяса, мясных и полножирных молочных продуктов, может ассоциироваться с малой прибавкой массы тела (63,64). Однако этот эффект не постоянен (65).
И наоборот, пищевые модели, характеризующиеся потреблением продуктов быстрого приготовления , могут быть связаны с повышенным риском ожирения, и несколько проспективных исследований указывают на постоянную взаимосвязь между привычкой в потреблении продуктов быстрого приготовления и увеличением массы тела (66–68). В самом крупном из таких исследований, включавшем 3031 человека в возрасте 18–30 лет, которых наблюдали более 15 лет, те, кто посещал предприятия самообслуживания более двух раз в неделю, набрали на 4,5 кг больше, чем те, кто употреблял продукты быстрого приготовления менее одного раза в неделю (66).
Для объяснения этой взаимосвязи предлагается несколько механизмов воздействия, в частности высокая энергетическая плотность и большие порции потребляемых продуктов. При этом обычно основываются не столько на характере самой пищи, сколько на частоте посещения предприятий самообслуживания. Таким образом, это объяснение предполагает наличие не конкретного алиментарного фактора риска, а более широкий аспект образа жизни, особенно учитывая растущее разнообразие выбора продуктов.
Размер порций
Исследования рациона питания безоговорочно не доказывают, что размер порции является важным детерминантом риска ожирения. О размере порции судить нелегко, поскольку оценка во многих крупных когортах базируется на регистрируемой частоте потребления пищи, а не на индивидуальном определении объема порций.
Краткосрочные экспериментальные исследования показали, что большие порции, характеризующиеся высокой энергетической плотностью, ассоциируются с увеличением потребления энергии (69). В частности было показано, что дети, так же как и взрослые, за один раз потребляют больше, если им предлагают большие порции энергетически плотной пищи. Обычно субъективные сообщения о чувстве голода или насыщения не меняются в зависимости от потребления большего количества энергии; к следующему приёму пищи люди полностью не компенсируют избыток полученных калорий. Наоборот, больший объем пищи с меньшей энергетической плотностью, например салат, поданный в начале трапезы, может снизить общее потребление энергии во время еды (70). Взаимодополняющие данные этих исследований все же заставляют предположить, что размер порций служит важным детерминантом общего количества энергии, потребляемой с пищей.
Частота потребления пищи
Во многих поперечных эпидемиологических исследованиях выдвигается предположение, что более
редкий прием пищи ассоциируется с низкой массой тела (71), но проспективных исследований на эту тему мало, и результаты не окончательны (72,73). В экспериментах с изоэнергетическими диетами показано, что частота приема пищи не влияет на расход энергии (74). Влияние на массу тела, вероятно, зависит не столько от числа случаев потребления пищи как такового, сколько от характера самой пищи.
Выводы
Проспективные когортные исследования, посвященные специфическим алиментарным детерминантам ожирения, предоставляют ограниченную информацию по этому вопросу. Основные физиологические данные свидетельствуют, что ожирение развивается в том случае, если потребление
энергии превышает её расход. Методологические трудности в получении соответствующих данных означают, что этот фундаментальный принцип не всегда определяется в имеющихся наборах данных, но тем не менее является важным показателем для разработки политики профилактики и лечения ожирения. Все же, данные указывают на явную тенденцию протективного эффекта рационов питания, содержащих низкий процент жиров и более высокий процент углеводов, особенно с увеличенным
В данной публикации под этим понятием имеется в виду пища, такая как гамбургеры, пицца и жареная курица, потребляемая вне дома в пищевых предприятиях самообслуживания.
Р а ц и о н п и т а н и я • 5 9
количеством клетчатки. Масштабы этого эффекта количественно определить трудно из-за разницы в качестве данных о рационах питания и разнохарактерности самих исследований.
Ничто определенно не свидетельствует о воздействии на массу тела той или иной группы пищевых продуктов, однако все больше данных указывают на то, что грудное вскармливание в младенческом возрасте до некоторой степени предохраняет от избыточного веса в детстве, тогда как подслащенные напитки и продукты быстрого приготовления, возможно, представляют собой специфический фактор риска для детей и взрослых. Убедительные данные о механизмах воздействия подтверждают эти наблюдения, поскольку напитки с высоким содержанием сахара не заменяют, а дополняют получаемую с пищей энергию, а продукты быстрого приготовления часто отличаются высокой энергетической плотностью, которая обусловливает избыточное потребление пищи. Подслащенные напитки и продукты быстрого приготовления, однако, могут также быть признаками более широкой модели питания или образа жизни в целом, который ассоциируется с ожирением.
Данные изучения моделей питания согласуются с этими общими выводами в вопросе состава пищи и питательных веществ. Кроме того, следует заметить, что большие порции пищи высокой энергетической плотности увеличивают риск избыточного потребления, в то время как частота приема пищи, по имеющимся сведениям, не сказывается на массе тела независимо от состава рациона питания.
Указанные алиментарные детерминанты ожирения означают, что стратегии его профилактики совпадают со стратегиями предотвращения других хронических болезней, таких как рак, сердечно-сосудистые заболевания и диабет. Однако необходимы очень хорошо контролируемые экспериментальные исследования вмешательств, несмотря на то, что эффективность изменений в рационе питания на массу тела и здоровье человека еще необходимо оценить. Также требуются исследования по изучению результативности конкретных видов вмешательств в ходе широких популяционных обследований. Наконец, нужны самые эффективные стратегии, которые позволили бы сбалансировать масштабы прогнозируемого воздействия на массу тела и здоровье и вероятность достижения перемен в рационе питания с использованием всех имеющихся у разработчиков политики необходимых инструментов.
Библиография
1.Prentice AM, Jebb SA. Energy intake/physical activity interactions in the homeostasis of body weight regulation. Nutrition Reviews, 2004, 62:S98–S104.
2.Livingstone MB, Black AE. Markers of the validity of reported energy intake. Journal of Nutrition, 2003, 133(Suppl. 3):895S–920S.
3.Swinburn B et al. Obesity prevention: a proposal framework for translating evidence into action. Obesity Reviews, 2005, 6:23–33.
4.Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective, 2nd ed. London, World Cancer Research Fund International (in press).
5.Williamson DF. Dietary intake and physical activity as “predictors” of weight gain in observational, prospective studies of adults. Nutrition Reviews, 1996, 54(4):S101–S109.
6.Stubbs J et al. Energy density of foods: effects on energy intake. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 2000, 40:481–515.
7.Bell EA, Rolls BJ. Energy density of foods affects energy intake across multiple levels of fat content in lean and obese women. American Journal of Clinical Nutrition, 2001, 73:999–1000.
8.Stookey JD. Energy density, energy intake and weight status in a large free-living sample of Chinese adults: exploring the underlying roles of fat, protein, carbohydrate, fiber and water intakes. European Journal of
Clinical Nutrition, 2001, 55:349–359.
9.Yao M et al. Relative influence of diet and physical activity on body composition in urban Chinese adults.
American Journal of Clinical Nutrition, 2003, 77:1409–1416.
10.Iqbal SI et al. Do dietary energy density and dietary fiber influence subsequent 5-year weight changes in adult men and women? Obesity Research, 2006, 14:106–114.
11.Johnson L et al. Energy dense diets increase the risk of overweight in children. International Journal of Obesity (in press).
6 0 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
12.Bray GA, Popkin BM. Dietary fat intake does affect obesity! American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 68:1149–1150.
13.Willett WC. Is dietary fat a major determinant of body fat? American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 67: S565–S625.
14.Stubbs RJ et al. Covert manipulation of the ratio of dietary fat to carbohydrate and energy density: effect on food intake and energy balance in free-living men eating ad libitum. American Journal of Clinical Nutrition, 1995, 62:330–337.
15.Stubbs RJ et al. Covert manipulation of the dietary fat to carbohydrate ratio of isoenergetically dense diets: effect on food intake in feeding men ad libitum. International Journal of Obesity, 1996, 20:651–660.
16.Rolls BJ. The role of energy density in the overconsumption of fat. Journal of Nutrition, 2000, 130(Suppl. 2): 268S–271S.
17.Seidell JC. Dietary fat and obesity: an epidemiologic perspective. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 67(Suppl. 3):546S–550S.
18.Astrup A et al. The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies. International Journal of Obesity, 2000, 24:1545–1552.
19.Howard BV et al. Low-fat dietary pattern and weight change over 7 years. Journal of the American Medical Association, 2006, 295:39–49.
20.Storlien LH et al. Dietary fat subtypes and obesity. World Review of Nutrition and Dietetics, 2001, 88:148–154.
21.Colditz GA et al. Patterns of weight change and their relation to diet in a cohort of healthy women. American Journal of Clinical Nutrition, 1990, 51:1100–1105.
22.Ludwig DS et al. Dietary fiber, weight gain, and cardiovascular disease risk factors in young adults. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:1539–1546.
23.Boreham C et al. Relationships between the development of biological risk factors for coronary heart disease and lifestyle parameters during adolescence: the Northern Ireland Young Hearts Project. Public Health, 1999, 113:7–12.
24.Twisk JW et al. Body fatness: longitudinal relationship of body mass index and the sum of skinfolds with other risk factors for coronary heart disease. International Journal of Obesity, 1998, 22:915–922.
25.Howarth NC et al. Dietary fiber and weight regulation. Nutrition Reviews, 2001, 59:129–139.
26.Pereira MA, Ludwig DS. Dietary fiber and body-weight regulation. Observations and mechanisms.
Pediatric Clinics of North America, 2001, 48:969–980.
27.Koh-Banerjee P et al. Changes in whole-grain, bran, and cereal fiber consumption in relation to 8-y weight gain among men. American Journal of Clinical Nutrition, 2004, 80:1237–1245.
28.Liu S et al. Relation between changes in intakes of dietary fiber and grain products and changes in weight and development of obesity among middle-aged women. American Journal of Clinical Nutrition, 2003, 78:920–927.
29.Ma Y et al. Association between dietary carbohydrates and body weight. American Journal of Epidemiology, 2005, 161:359–367.
30.Ludwig DS. Dietary glycemic index and obesity. Journal of Nutrition, 2000, 130:S280–S283.
31.Raben A. Should obese patients be counselled to follow a low-glycaemic index diet? No. Obesity Reviews, 2002, 3:245–256.
32.Hill JO, Prentice AM. Sugar and body weight regulation. American Journal of Clinical Nutrition, 1995, 62(Suppl. 1):264S–273S.
33.Schulz M et al. Food groups as predictors for short-term weight changes in men and women of the EPICPotsdam Cohort. Journal of Nutrition, 2002, 132:1335–1340.
34.Burke V et al. Predictors of body mass index and associations with cardiovascular risk factors in Australian children: a prospective cohort study. International Journal of Obesity, 2005, 29:15–23.
35.Metges CC. Does dietary protein in early life affect the development of adiposity in mammals? Journal of Nutrition, 2001, 131:2062–2066.
36.Poppitt SD et al. Short-term effects of macronutrient preloads on appetite and energy intake in lean women.
Physiology and Behavior, 1998, 64:279–285.
37.Simpson SJ, Raubenheimer D. Obesity: the protein leverage hypothesis. Obesity Reviews, 2005, 6: 133–142.
Р а ц и о н п и т а н и я • 6 1
38.Tohill BC et al. What epidemiologic studies tell us about the relationship between fruit and vegetable consumption and body weight. Nutrition Reviews, 2004, 62:365–374.
39.He K et al. Changes in intake of fruits and vegetables in relation to risk of obesity and weight gain among middle-aged women. International Journal of Obesity, 2004, 28:1569–1574.
40.Kahn HS et al. Stable behaviors associated with adults’ 10-year change in body mass index and likelihood of gain at the waist. American Journal of Public Health, 1997, 87:747–754.
41.Parker D et al. Dietary factors in relation to weight change among men and women from two southeastern New England communities. International Journal of Obesity, 1997, 21:103–109.
42.Field AE et al. Association between fruit and vegetable intake and change in body mass index among a large sample of children and adolescents in the United States. International Journal of Obesity, 2003, 27:821–826.
43.Sabate J. Nut consumption and body weight. American Journal of Clinical Nutrition, 2003, 78(Suppl. 3): 647S–650S.
44.Halkjaer J et al. Food and drinking patterns as predictors of 6-year BMI-adjusted changes in waist circumference. British Journal of Nutrition, 2004, 92:735–748.
45.Carruth BR, Skinner JD. The role of dietary calcium and other nutrients in moderating body fat in preschool children. International Journal of Obesity, 2001, 25:559–566.
46.Barr SI. Increased dairy product or calcium intake: is body weight or composition affected in humans? Journal of Nutrition, 2003, 133:245S–248S.
47.Mattes RD, Rothacker D. Beverage viscosity is inversely related to postprandial hunger in humans.
Physiology and Behavior, 2001, 74:551–557.
48.Tordoff MG, Alleva AM. Effect of drinking soda sweetened with aspartame or high-fructose corn syrup on food intake and body weight. American Journal of Clinical Nutrition, 1990, 51:963–969.
49.DiMeglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight.
International Journal of Obesity, 2000, 24:794–800.
50.Almiron-Roig E, Drewnowski A. Hunger, thirst and energy intakes following consumption of caloric beverages. Physiology and Behavior, 2003, 79:767–773.
51.Schulze MB et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. Journal of the American Medical Association, 2004, 292:927–934.
52.Ludwig DS et al. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet, 2001, 357:505–508.
53.Newby PK et al. Beverage consumption is not associated with changes in weight and body mass index among low-income preschool children in North Dakota. Journal of the American Dietetic Association, 2004, 104:1086–1094.
54.Mrdjenovic G, Levitsky DA. Nutritional and energetic consequences of sweetened drink consumption in 6- to 13-year-old children. Journal of Pediatrics, 2003, 142:604–610.
55.Yeomans MR. Effects of alcohol on food and energy intake in human subjects: evidence for passive and active over-consumption of energy. British Journal of Nutrition, 2004, 92(Suppl. 1):S31–S34.
56.von Kries R et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. British Medical Journal, 1999, 319:147–150.
57.Armstrong J, Reilly JJ. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet, 2002, 359: 2003–2004.
58.Bergmann KE et al. Early determinants of childhood overweight and adiposity in a birth cohort study: role of breastfeeding. International Journal of Obesity, 2003, 27:162–172.
59.Noble S, Emmett P. Differences in weaning practice, food and nutrient intake between breastand formulafed 4-month-old infants in England. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2006, 19:303–313.
60.Schulz M et al. Identification of a food pattern characterized by high-fiber and low-fat food choices associated with low prospective weight change in the Epic-Potsdam Cohort. Journal of Nutrition, 2004, 135: 1183–1189.
61.Newby PK et al. Food patterns measured by factor analysis and anthropometric changes in adults. American Journal of Clinical Nutrition, 2004, 80:504–513.
62.Quatromoni PA et al. Dietary patterns predict the development of overweight in women: the Framingham Nutrition Studies. Journal of the American Dietetic Association, 2002, 102:1240–1246.
6 2 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
63.Schroder H et al. Adherence to the traditional Mediterranean diet is inversely associated with body mass index and obesity in a Spanish population. Journal of Nutrition, 2004, 134:3355–3361.
64.Sanchez-Villegas A et al. Adherence to a Mediterranean dietary pattern and weight gain in a follow-up study: the SUN cohort. International Journal of Obesity, 2006, 30:350–358.
65.Trichopoulou A et al. Mediterranean diet in relation to body mass index and waist-to-hip ratio: the Greek European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study. American Journal of Clinical Nutrition, 2005, 82:935–940.
66.Pereira MA et al. Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA study): 15-year prospective analysis. Lancet, 2005, 365:36–42.
67.French SA et al. Fast food restaurant use among women in the Pound of Prevention study: dietary, behavioral and demographic correlates. International Journal of Obesity, 2000, 24:1353–1359.
68.Thompson OM et al. Food purchased away from home as a predictor of change in BMI z-score among girls.
International Journal of Obesity, 2004, 28:282–289.
69.Ledikwe JH et al. Portion sizes and the obesity epidemic. Journal of Nutrition, 2005, 135:905–909.
70.Rolls BJ et al. Salad and satiety: energy density and portion size of a first-course salad affect energy intake at lunch. Journal of the American Dietetic Association, 2004, 104:1570–1576.
71.Bellisle F et al. Meal frequency and energy balance. British Journal of Nutrition, 1997, 77(Suppl. 1):S57–S70.
72.Kant AK et al. Frequency of eating occasions and weight change in the NHANES I Epidemiologic Followup Study. International Journal of Obesity, 1995, 19:468–474.
73.Coakley EH et al. Predictors of weight change in men: results from the Health Professionals Follow-Up Study. International Journal of Obesity, 1998, 22:89–96.
74.Verboeket-van de Venne WP et al. AD. Effect of the pattern of food intake on human energy metabolism.
British Journal of Nutrition, 1993, 70:103–115.
П и т а н и е в р а н н е м в о з р а с т е • 6 3
6. Влияние питания в раннем возрасте на развитие ожирения
Ключевые положения
•Недостаточное питание в раннем возрасте при последующем сравнительно быстром росте организма вызывает у детей предрасположенность к висцеральному (центральному) ожирению, которое, в свою очередь, является одним из основных факторов риска развития сердечных заболеваний и диабета.
•Тучность у детей переходит в ожирение у взрослых, особенно если и для родителей была характерна избыточная масса тела.
•Период от подготовки к беременности до достижения ребенком примерно двухлетнего возраста имеет решающее значение для создания фундамента здоровья на всю последующую жизнь.
•Интервенции должны включать в себя мероприятия по улучшению питательного статуса женщин до наступления и в период протекания беременности, особенно для лиц с низким социально-экономическим статусом.
На любом этапе взросления и развития человека рост и масса тела в равной мере отражают как характер предшествующего питания, так и способность организма реагировать на целый ряд создаваемых окружающей средой стресс-факторов и преодолевать их. Непропорционально интенсивный рост отражает морфологические аномалии и указывает на возможность функциональных нарушений
(1). Зависимость между тучностью и неудовлетворительным состоянием здоровья более полно выявлена у взрослых, чем у детей. Однако при преобладании в детстве массы тела над ростом возникают патологии, такие как диабет второго типа, повышенное артериальное давление и маркеры риска сосудистых нарушений, что вызывает значительную обеспокоенность (2–4). Кроме того, растущий объем данных о динамике ИМТ (повышении предрасположенности к ожирению по мере увеличения возраста ребенка) и других маркеров риска для здоровья укрепляют уверенность в том, что эта важная зависимость существует и может быть использована для выявления риска. В данной главе рассматривается связь между различными алиментарными факторами в раннем возрасте и последующим развитием ожирения.
Три фактора, влияющие на предрасположенность к ожирению
Исследования, проведенные по трем проблемам, иллюстрируют важные факторы, которые необходимо учитывать, чтобы понять, как появляется предрасположенность к ожирению на протяжении жизни
человека:
•критический период беременности на ранних сроках;
•межпоколенческие аспекты телосложения и особенностей роста в связи с метаболическими реакциями; и
•беременность в раннем подростковом возрасте.
Во-первых, во время голода в Нидерландах в 1943–1944 гг. (так называемой «голодной зимы) у женщин, перенесших голод на ранних сроках беременности, рождались дети с нормальными размерами тела, в то время как у женщин, перенесших его на поздних сроках беременности, – дети с размерами тела меньше нормы. Однако, достигнув зрелого возраста, лица из первой группы новорожденных были более склонны к ожирению и другим последствиям, ассоциирующимся с метаболическим синдромом, чем те, кто относился ко второй группе (5,6). Неблагоприятные условия питания во внутриутробном периоде развития вызывали метаболический ответ в организме плода, создав высокий риск отсроченного метаболического синдрома. Таким образом, размеры тела при рождении свидетельствовали о недавнем состоянии питания и не служили показателем питания в более раннем
критическом периоде.
6 4 • П р о б л е м а о ж и р е н и я в Е в р о п е й с к о м р е г и о н е В О З и с т р а т е г и и е е р е ш е н и я
Во-вторых, в Хельсинки удалось провести обследование 3 033 мужчин, родившихся в период 1923–1933 гг., в отношении которых имелись подробнейшие данные о состоянии здоровья их матерей и об их собственном здоровье (7). У мужчин, родившихся с низкой массой тела, был отмечен высокий риск смерти от ишемической болезни сердца. Кроме того, наиболее высокий риск был зарегистрирован у тех, чьи матери имели высокий ИМТ, причем этот эффект проявился наиболее ярко у сыновей невысоких матерей. Таким образом, наибольший риск смерти от болезней сердца отмечался у мужчин, родившихся с низкой массой тела и у невысоких полных женщин, что примерно в пять раз превышало показатель риска для мужчин с большей массой тела при рождении, чьи матери не были полными (7).
Эти данные исследований, проведенных в Нидерландах и Финляндии, свидетельствуют, что межпоколенческие аспекты телосложения могут играть важную роль и что эти особенности роста отражают характер метаболической реакции, заложенный на ранних этапах жизни (6,7).
В-третьих, организм женщин, у которых беременность наступила в раннем подростковом возрасте, не успевает завершить своего развития к тому моменту, когда ему предстоит удовлетворять потребности растущего плода. Таким образом, потребности организма матери накладываются на потребности организма ребенка. Возникает энергетическая конкуренция, включающая такие макронутриенты, как аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, минеральные вещества и витамины. Увеличение массы тела во время беременности является важным детерминантом роста плода (8,9). Чтобы ребенок родился с такой же массой тела, как у ребенка взрослой женщины, матьподросток должна набрать 4 кг дополнительного веса, что частично происходит за счет роста (10–14). Набранный во время беременности вес часто становится избыточным, что трудно исправить после беременности, и это увеличивает вероятность последующего ожирения при достижении женщиной зрелого возраста.
В этой ситуации потребности, связанные с ростом матери, создают пищевой стресс, однако во время беременности могут действовать и другие, конкурирующие потребности в питательных веществах, которые затрудняют проникновение нутриентов в плаценту и к плоду. Они могут быть поведенческими (в частности, потребление алкоголя и курение), социальными (например, социальная обездоленность) и связанными с окружающей средой (незащищенность от инфекций) (15).
Масса тела родителей и избыточный вес у потомства
В здоровой популяции у крупных родителей рождаются крупные дети, которые во взрослом состоянии также приобретают крупные размеры (16). Обычно крупное телосложение связывают с хорошим здоровьем. Если популяция в целом не отличается здоровьем, женщины с низким или, наоборот, высоким ИМТ обычно рожают маловесных детей (17–19). В крайне неблагоприятной ситуации женщины с избыточным весом, страдающие диабетом или с плохим контролем гликемии, вынашивают особенно крупный плод с макросомией; обычно масса тела таких детей при рождении
превышает 4 кг. В этих случаях преобладание жировой ткани в процессе роста может привести к избыточной массе тела ребенка (20,21).
В целом зависимость между размерами тела родителей и их потомков в детском возрасте бывает выражена довольно сильно, но может постепенно ослабевать при наступлении подросткового и среднего возраста. Кроме того, тучность больше распространена среди людей с низким социальноэкономическим статусом; в этом случае полнота родителей связана с низкой массой тела при рождении (22). Возникает вопрос, насколько эти важные факторы зависят от общей генетической предрасположенности, общих средовых условий или взаимодействия того и другого. Кроме того, надо учитывать, что на протяжении жизни действует также фактор времени и межпоколенческих, или вековых изменений.
Размеры тела при рождении и последующее ожирение
В этой области исследований рандомизированные контролируемые вмешательства не проводились по этическим причинам. Большинство исследований – обсервационные, а показатель размеров тела при рождении обычно фиксировался как масса тела при рождении, так как других индикаторов существует
очень мало. Однако некоторые уникальные наборы данных, как, например, исследование, проведенное
П и т а н и е в р а н н е м в о з р а с т е • 6 5
в Финляндии (см. ниже), содержат гораздо более подробную информацию, позволяющую получить гораздо более детальные характеристики.
Полученные данные свидетельствуют о сильной зависимости между массой тела при рождении, приобретенным ИМТ и степенью ожирения в детском и раннем подростковом возрасте; в среднем возрасте эта связь ослабевает (23,24). Такая зависимость часто бывает линейной и положительной, но может иметь J- или U-образную форму, указывая на изменение риска в экстремумах (24). Кроме того, вес при рождении положительно ассоциируется с безжировым компонентом массы тела и отрицательно – с относительным ожирением. Таким образом, зависимость между массой тела при рождении и избыточным весом или ИМТ не обязательно отражает связь с ожирением при более высоком ИМТ. Если в полученные данные ввести поправку на размеры тела в тот или иной период, систематически возникает отрицательная ассоциация между весом при рождении и абдоминальным распределением жировых тканей; родившиеся с низкой массой тела бывают непропорционально тучны, и большая часть их жировых тканей приходится на абдоминально-висцеральную область (25).
Вскармливание детей в раннем возрасте и их последующий рост
Грудное вскармливание: отбор и смешивающий фактор классовой принадлежности
В последнее время многие авторы анализировали данные о способах вскармливания грудных детей в возрасте до 1 года и моделях их последующего роста. Dewey (26) выявила 11 исследований, посвященных избыточной массе тела у детей старше 3 лет, где в каждую из групп, выделенных по способу вскармливания, входило в общей сложности более 100 детей. С поправкой на воздействие потенциальных смешивающих факторов, был сделан вывод, что дети, вскормленные грудным молоком, характеризуются более низким риском избыточного веса. Среди выявленных исследований с отрицательным результатом во многих отсутствовала информация об исключительно грудном вскармливании. Dewey удалось также найти данные о зависимости «доза-ответ» в отношении продолжительности грудного вскармливания, но биологический эффект оказался незначительным. Arenz et al. (27) изучали связь между грудным вскармливанием и детским ожирением путем систематического обзора литературы и мета-анализа девяти исследований, в которых участвовало более 69 000 детей, отвечавших критериям включения. Авторы обнаружили, что грудное вскармливание снижает риск ожирения более чем на 20%. Четыре исследования показали зависимый от дозы результат, причем грудное вскармливание производило небольшой, но стабильный эффект защиты от ожирения.
Owen et al. (28) выявили 70 исследований, отвечающих требованиям систематического обзора. Грудное вскармливание ассоциировалось с несколько более низким средним ИМТ, чем у детей, получавших молочные смеси, причем средняя разность была выше в 15 исследованиях ограниченного масштаба (менее 1000 детей) по сравнению с более крупными исследованиями. Однако в 11 исследованиях этот
эффект не наблюдался после поправки на социально-экономический статус матери, ее курение во
время беременности и ИМТ матери. Авторы пришли к выводу, что хотя дети, получавшие грудное вскармливание, имеют более низкий средний ИМТ, эта разница невелика и может быть результатом ошибок в публикациях и воздействия смешивающих факторов; таким образом, маловероятно, чтобы поощрение грудного вскармливания способствовало снижению среднего индекса массы тела. Однако эта точка зрения подверглась критике со стороны других авторов; в частности, Harder et al. (29,30) провели метаанализ продолжительности грудного вскармливания и риска приобретения избыточной массы тела на основе 17 исследований, соответствующих критериям включения. Метарегрессия показала, что такой риск находится в обратной зависимости от длительности грудного вскармливания. Категорийный анализ подтвердил дифференцированную зависимость рассматриваемых величин: ОШ (отношение шансов) колебалось от 1 (кормление грудью менее одного месяца) до 0,67 (кормление продолжалось в течение 7–9 месяцев). Таким образом, каждый месяц грудного вскармливания обеспечивал 4%-ное уменьшение риска избыточной массы тела.
Другое исследование, посвященное вскармливанию младенцев и их последующему развитию, проведенное в Австралии, предусматривало повторные обследования продольной когорты из
2 087 детей в период начиная с 16 недель беременности до восьмилетнего возраста. Дети, которых