5 курс / Госпитальная педиатрия / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

121

Таблица 30 Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных обструктивным хроническим

пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (М±m)

Примечание: «*» - р<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

122

Таблица 31

Показатели фагоцитоза и уровни цитокинов в сыворотке крови у группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших общепринятую терапию, и у группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (М±m)

Примечание: «*» - р<0,01-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

123

принятую терапию, через три месяца после выписки из стационара констатировалось уменьшение относительного количества CD3-лимфоцитов (р< 0,001), CD4-лимфоцитов (р<0,001), CD8-лимфоцитов (р<0,001), увеличение относительного и абсолютного количества CD20-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови. Вместе с тем (таблица 30), у первой группы пациентов в указанный срок исследования обнаруживалось повышение уровней IgG (p<0,001) и IgM (p< 0,001), повышение концентрации ЦИК (p<0,001) в сыво-

ротке крови. У второй группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 30), через три месяца после выписки из стационара отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001), увеличение абсолютного количества CD4-лимфоцитов (р<0,001), относительного и абсолютного количества CD8лимфоцитов (р<0,001, р<0,001), абсолютного количества В-лимфоцитов

(р<0,001) в крови, повышение уровней IgG (p<0,001), IgA (p<0,001) и IgM (p<0,001) в сыворотке крови.

Через три месяца после выписки из стационара у первой группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (таблица 31), обнаруживалось значительное снижение показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р<0,001), НСТ-теста (р<0,001), резко выраженное снижение уровня ИФН-α на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (р<0,001) в сыворотке крови. У второй группы больных обструктивным хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (таблица 31), через три месяца после выписки из стационара тоже регистрировалось значительное снижение показателей ФАН (р<0,001), ФИ (р< 0,001) и НСТ-теста (р<0,001). Однако у пациентов второй группы в указанный сроки исследования отмечалось сравнительно небольшое понижение уровня ИФН-α (р<0,001) и сравнительно небольшое повышение уровня ФНО-α (р<0,001) при отсутствии существенных сдвигов уровня ИЛ-1β в сыворотке крови.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что использование магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении приводило у больных с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита к нормализации иммунологической реактивности и значительному увеличению продолжительности клинической ремиссии, а у больных обструктивным хроническим пиелонефритом – к положительным сдвигам показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса.

124

Особенности лечебных мероприятий при пиелонефрите на фоне обструктивных и метаболических нарушений

Лечение обструктивного пиелонефрита проводится совместно с урологом и детским хирургом (Коровина Н.А. с соавт., 2007), с которыми решаются вопросы о показаниях к хирургическому лечению, катетеризации мочевого пузыря и др.

При выборе антибактериальных лекарственных средств у детей с обструктивным пиелонефритом необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность препаратов. Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано. В случае назначения этих препаратов при небольшой обструкции лечение должно проводиться с индивидуальным подбором дозы и мониторингом суточной концентрации препарата в крови. У больных обструктивным пиелонефритом с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы «защищённых» пенициллинов и цефалоспоринов можно не корригировать, но при снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга дозы указанных препаратов необходимо умень-

шить на 25-75%.

При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации, наряду с этиотропным лечением, большое внимание уделяется инфузионно-корригирующей терапии и нормализации уродинамики. Урологом проводится катетеризация мочевого пузыря на 2-4 дня. При отсутствии острой задержки мочи возможно проведение «почечного дренажа», который осуществляют в утренние часы (при этом назначается водная нагрузка на 50% больше возрастной нормы и через час даётся фуросемид из расчёта 1 мг/кг массы тела с препаратами калия). При выявлении артериальной гипертензии у больных обструктивным пиелонефритом решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов.

Успех терапии пиелонефрита на фоне метаболических нарушений за-

висит от своевременной коррекции питания, назначения соответствующего питьевого режима, применения средств, нормализующих обменных процессы.

Принципы лечения метаболических нарушений органов мочевой систе-

мы (Колпаков И.С., 2000; Длин В.В. с соавт., 2005):

1) ограничение поступления с пищей литогенных веществ в соответствии с типом нарушения обмена;

125

2)воздействие на эндогенный синтез литогенных метаболитов (витамины группы В и др.);

3)воздействие на мочу с целью уменьшения кристаллизации (изменение рН мочи, увеличение диуреза, применение препаратов магния, ксидифона, витаминов А, Е и др.).

Ведущую роль в лечении детей с пиелонефритом на фоне метаболических нарушений играет правильное питание больных (см. главу 3, раздел «Диетотерапия»).

Медикаментозное лечение гипероксалурии:

1)витамин В6 в первую половину дня в дозе 10-60 мг/сутки (в зависимости от выраженности оксалурии) в течение 3-4 недель; повторные курсы лечения витамином В6 проводятся ежеквартально;

2)витамин Е (α-токоферол) в дозе 1-3 мг/кг/сутки в течение 3-4 недель; повоторные курсы лечения витамином Е проводятся ежеквартально;

3)витамин А (ретинол) назначается после еды из расчёта 1 капля 3,44% раствора 1 раз в день в течение 2 недель;

4)ксидифон 2% раствор в дозе 3 мг/кг в день (чайная, десертная, столовая ложка в зависимости от возраста) в течение 3-4 недель в сочетании с витамином Е; ксидифон противопоказан при гиперкальциемии;

5)препараты магния (окись магния, магне В6, магнезия никомед); окись магния назначается в дозе 50-100-200 мг/сутки 1 раз в день в течение 2- 3 недель (3-4 курса в год);

6)с целью нормализации рН мочи возможно применение канефрона Н;

7)отвар овса, настой семени льна – курсами по 1 месяцу (4 курса в

год).

Медикаментозное лечение уратурии:

1)витамин В6 в первую половину дня в дозе 10-60 мг/сутки (в зависимости от выраженности уратурии) в течение 3-4 недель; повторные курсы лечения витамином В6 проводятся ежеквартально;

2)оротат калия (обладает урикозурическим действием) в дозе 0,3-0,5 г 2-3 раза в день в течение 2-4 недель;

3)антиоксиданты (витамины А, Е, С);

4)канефрон Н (увеличивает экскрецию мочевой кислоты, способствует нормализации рН мочи) в возрастных дозировках;

5)уролесан (масло пихтовое, мяты перечной, касторовое масло, экстракты семян моркови, шишек хмеля, душицы) по 8-10 капель на кусочек сахара до еды 3 раза в день в течение 2-4 недель;

6)солуран, блемарен (лимонная кислота, калия гидрокарбонат, натрия цитрат) – доза подбирается под контролем рН мочи;

126

7)магурлит (цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния, лимонная кислота, витамин В6) – доза подбирается под контролем рН мочи;

8)уралит У (цитрат натрия, цитрат калия, лимонная кислота) - уменьшает уровень уратов и цистина; гранулы уралита У растворяют в воде, принимаются 4 раза в день под контролем рН мочи;

9)аллопурил – угнетает ксантиноксидазу, превращающую ксантин в мочевую кислоту); учитывая высокую частоту побочных явлений (гепатит, поражение костного мозга, дерматит, лихорадка, эозинофилия) в детской клинической практике применяется только в исключительных случаях.

Лечебные мероприятия при пиелонефрите на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита

При сочетании пиелонефрита с нейрогенной дифункцией мочевого пу-

зыря лечение пиелонефрита проводится по общепринятым стандартам. Однако наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) диктует необходимость проведения следующих лечебных мероприятий:

1)назначения препаратов, улучшающих метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющих на нейромедиаторные системы мозга;

2)назначения ноотропов (пикамилон детям в возрасте 3-10 лет по 0,02

г2 раза в день, старше 10 лет – по 0,02 г 3 раза в день; ноотропил, перидитол

идр.) в течении 2-4 месяцев (по показаниям проводятся повторные курсы лечения ноотропами);

3)назначение глутаминовой кислоты (детям в возрасте 7-9 лет – 0,5-1,0 г, старше 10 лет – 1,0 г на приём) в течение 1 месяца (повторные курсы проводятся с интервалом в 3 месяца);

4)назначение седативной терапии (сибазон, медикар и др.);

5)назначение фитотерапии (отвары трав с седативным действием);

6)назначение препаратов, улучшающих обменные процессы в тканях, в

том числе в мочевом пузыре (витамины В2, В6, В15 в возрастных дозах в течение месяца, по 3-4 курса в год), анаболических препаратов (оротат калия, L-карнитин и др. в течение 1 месяца, повторные курсы – по показаниям);

7)проведение массажа, лечебной физкультуры (применяются упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, промежности).

Лечение проводится совместно с неврологом и урологом.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу комплексная терапия включает:

127

1)антихолинэергические и холинолитические препараты (уменьшают спазм детрузоров) – атропин, препараты красавки (беллатаминал, беллоид и др.) в течение 3-4 недель;

2)дриптан (оксибутин) внутрь (для уменьшения спазма детрузоров) назначается детям старше 5 лет (лечение начинают с ½ таблетки (1таблетка – 5 мг), затем назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день);

3)спазмекс (троспиум хлорид) – назначается детям старше 5 лет (лечение начинают с ½ таблетки (1 таблетка – 5 мг), затем назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день);

4)детрузитол (толтеродин) назначается детям старшего возраста (по 1-

2 мг);

5)инстилляции мочевого пузыря с новокаином, дроперидолом, димед-

ролом;

6)физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря (атропин, платифиллин, папаверин, эуфиллин); электрофорез с раствором, содержащим ацктилсалициловую кислоту 0,33% и димексид 70% в соотношении 1:3; аппликации парафина или озокерита на область мочевого пузыря (или на пояс- нично-крестцовую область) 12-15 процедур; электростимуляция мочевого пузыря накожно (ректально) по специальной «расслабляющей» методике; магнитотерапия; лазеротерапия; ультразвук на область мочевого пузыря.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу комплексная терапия включает:

1)регулярное мочеиспускание (каждые 3 часа);

2)растительные адаптогены (настойки корня жень-шеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, родиолы розовой, аралии);

3)ванны с морской солью (обказывают общетонизирующее действие);

4)физиотерапия: элетрофорез с прозерином, галантомином, хлористым кальцием; магнитотерапия; электростимуляция мочевого пузыря (накожно, ректально) по специальной «стимулирующей» методике; лазеротерапия; ультразвук на область мочевого пузыря.

При сочетании хронического пиелонефрита с острым или хроническим циститом лечение пиелонефрита проводится по общим стандартам, но при этом необходимо учитывать некоторые особенности.

Так, при сочетании пиелонефрита с острым циститом необходимо назначение больным обильного питьевого режима (слабощелочные минеральные воды или морсы) и антибактериальных препаратов, выводящихся преимущественно почками. При остром цистите с целью предупреждения восходящей инфекции и активизации хронического пиелонефрита антибактериальная терапия назначается эмпирически, т.е. на основании знаний о наибо-

128

лее вероятных возбудителях цистита, среди которых преобладает кишечная палочка. Поэтому чаще всего таким больным для лечения цистита используют ко-тримоксазол или триметоприм, амоксиклав и другие препараты, действующие на кишечную палочку.

Лечение пиелонефрита на фоне хронического цистита комплексное, длительное и индивидуальное. Антибатериальная терапия пиелонефрита на фоне хронического цистита проводится до полной ликвидации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. В ряде случаев целесообразно продолжительное назначение фурагина в поддерживающей дозе (1/2, 1/3, 1/4 дозы от среднесуточной дозы равномерно по 2-4-6 недель 1 раз на ночь). Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В6, целесообразно применение этого витамина в течение 2-4 недель. Вместе с тем при лечении цистита применяется готовый препарат растительного происхождения канефрон Н, который также можно использовать для полддерживающей терапии.

Местное лечение хронического цистита заключается в проведении следующих мероприятий:

1)инстиляции: при гранулярных циститах проводят инстилляции антибиотиков с учётом чувствительности флоры к ним (аминогликозиды, димексид, салафур, 0,02% раствор хлоргексидина и др.), обычно проводится 4-5 инстиляций антибиотиков, объём инстилляций 15-20 мл, длительность курса лечения – 8-10 процедур; инстилляции проводятся утром, после акта мочеиспускания, ребёнок после инстилляции должен лежать в кровати в течение 1 часа с приподнятым ножным концом кровати и не мочиться в течение 1-2 часов;

2)местная иммуномодулирующая терапия (при упорном рецидивировании хронического цистита) заключается в инстилляции томицида (повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря), который вводится по 20-40 мл внутрипузырно, курс – 10-12 инстиляций;

3)микроклизмы антисептиков в прямую кишку (тёплые растворы эвкалипта или ромашки) одновременно инстилляциями, через день, что способствует улучшению микроциркуляции в органах малого таза;

4)физиотерапия: токи надтональной частоты (ТНЧ) – при очаговом цистите; электрофорез 2% раствора хлористого кальция, лидазы, террилита (при гранулярных и буллёзных циститах); электрическое поле сверхвысокой частоты, проникающее на глубину 2-3 см (при гранулёзном цистите); одновременное проведение инстилляций антибактериальных препаратов с токами надтональной частоты; пеллоид-терапия (аппликации в виде трусов озокерита или парафина, 8-10 аппликаций, чередующиеся с инстилляциями); цинк-

129

электрофорез, электрофорез с 1% раствором фурагина или фурадонина, сочетание инстилляций лечебных препаратов с применением гальванического тока или ультразвука при буллёзном цистите; метод внутритканевого электрофореза антибиотика на фоне улучшения микроциркуляции стенки мочевого пузыря, а также внутрипузырного введения растворов антисептиков (азотнокислое серебро, эктерицид, колларгол).

Физиотерапевтическое лечение при хроническом цистите рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца. После комплексного лечения, включающего 3-4 курса инстилляций и физиотерапии, показано проведение цистоскопии.

Противорецидивная терапия при хроническом пиелонефрите

В отношении проведения противорецидивной терапии при хроническом пиелонефрите единого мнения не существует.

Многие авторы рекомендуют проводить после каждого обострения хронического пиелонефрита непрерывный курс антибактериальной терапии (в течение 4-6 недель) с последующим переходом на прерывистый приём антибактериальных препаратов в сочетании с фитотерапией в течение 6 месяцев. Другие авторы считают целесообразным проведение противорецидивной терапии длительностью 4-6 месяцев только при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита. При возникновении повторного рецидива на фоне проведения курса противорецидивной терапии или через короткий промежуток времени после него они рекомендуют возвращение к лечебному курсу терапии с последующим проведением противорецидивной терапии в течение 6 месяцев. В настоящее время наиболее эффективной считают схему, согласно которой противорецидивная терапия должна проводиться всем пациентам, у которых возникают три и более рецидива хронического пиелонефрита в течение года (Папаян А.В. с соавт., 1997, 2001). При этом длительность антибактериальной терапии составляет обычно 6 месяцев, но в исключительных случаях может продолжаться нескольких лет.

Противорецидивная антибактериальная терапия должна быть направлена, прежде всего, на уменьшение риска развития нефросклероза. Показаниями к проведению противорецидивной антибактериальной терапии больным хроническим пиелонефритом являются наличие у пациентов:

1)рецидивирующего течения заболевания;

2)пузырно-мочеточникового рефлюкса или рефлюкс-нефропатии;

3)гидронефроза.

130

Препараты, которые используются при проведении противорецидивной антибактериальной терапии у детей с хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 32.

Таблица 32 Дозы антибактериальных препаратов для противорецидивной терапии

у детей с хроническим пиелонефритом

Указанные препараты (таблица 32) назначаются один раз в день на ночь в дозе, составляющей 1/2-1/3 от общей терапевтической дозы. Длительность курса непрерывной противорецидивной антибактериальной у детей с хроническим пиелонефритом традиционно составляет 6 месяцев. Но в случае диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса или рефлюкс-нефропатии продолжительность противорецидивной антибактериальной терапии может достигать 5 лет.

При часто рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у детей имеет значение выявление не только обычной для заболеваний мочевой системы бактериальной флоры, но и микоплазмы, уреаплазмы и хламидий. Лечение больных с хламидийной инфекцией должно быть комплексным и включать дифференцированное назначение этиотропных препаратов (табли-

ца 33).