5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Интегративно_развивающая_психотерапия_больных_наркоманией_Катков

Первая задача выполняется в ходе тематической групповой работы, в частности, внимательного отслеживания состояния участников терапевтической группы по мере редукции патологического влечения к ПАВ. Удобным моментом для реализации методики «ресурсные поля» следует считать завершение периода формирования соответствующего запроса у пациентов.

В ходе тематической дискуссии выясняются особенности чувствования (сфера эмоций и ощущений), интерпретации (когнитивная сфера), и соответствующей поведенческой активности, оформляющих групповой запрос на ресурсы. При этом фиксируются исходные состояния наиболее мотивированных участников, которые и являются предпочтительными кандидатами на последующую работу в формате индивидуальной психотерапии.

Вторая задача данного этапа выполняется за счет реализации следующего технического действия. Пациентов просят проговорить полярности переживания состояний, когда «все плохо» и «все хорошо», безотносительно к причине, их вызывающей, с единственным условием, чтобы эти состояния не были связаны с употреблением или лишением психоактивного вещества. Терапевт, облегчая выполнение данного условия, предлагает пациентам «переместиться» в то время, когда наркотик еще не вошел в их жизнь.

После соответствующей паузы, необходимой для скрытой возрастной регрессии, терапевт просит описать по пунктам ощущения, мысли, действия, присущие состоянию «когда мне плохо» («когда мне плохо, я чувствую… я думаю… я делаю…»). Привязывая описываемые состояния к полюсу прошлого (когда тебе áûëî плохо), терапевт, позитивно подкрепляет и привязывает к полюсу настоящего и будущего высказывания пациента, касающиеся его усилий по выходу и преодолению состояний спада.

Далее пациентам предлагают, в той же последовательности, описать состояния «когда мне хорошо» («когда мне хорошо, я чувствую…, я думаю…, я делаю…»). Терапевт невербальными приемами, работой голоса продлевает, углубляет и позитивно подкрепляет переживания ресурсных состояний, добиваясь их переноса в реальное время и отслеживая признаки развития разлитого транса у пациентов.

91

На пике взаимной индукции пациентом предлагается начинать делать то, что они обычно делают, находясь в состоянии «когда мне хорошо». Таким образом, спонтанно переживаемое ресурсное состояние существенно потенцируется и только в этот момент может осознаваться и квалифицироваться участниками группы как состояние «а ведь и правда, хорошо!».

Техническое действие завершается обсуждение только что пережитого «ресурсного фестиваля», в ходе которого пациентов подводят к мысли о том, что состояния какого-либо дискомфорта – всего лишь тень, исчезающая а) если убрать мешающий предмет, сделать его прозрачным; б) если самому выйти из тени – хотя бы начать двигаться в солнечную сторону; в) или, что значительно интереснее (разрыв шаблона), самому стать источником света и тепла для окружающих. Обсуждение последнего варианта наиболее перспективно в смысле развития устойчивых (вторичных) ресурсных состояний, синергети- ческой метапозиции личности.

á) Ýòап идентификации «ресурсных полей» На данном этапе выполняется задача по идентификации перспек-

тивных зон развития вторичных ресурсных состояний и расширения доступа к данному статусу.

Первая и вторая задачи решаются в формате индивидуальной психотерапии с активным пациентом (группа используется в модели коллективного психотерапевта). Пациента просят представить все пространство собственной жизни, разместив его в пределах помещения (группа занимает места на периферии обозначенного поля личной жизни пациента). Далее, пациента, находящегося на «линии настоящего», у края площадки, просят разместить â ýòîì ïîëå каких-либо людей, события, конкретные обстоятельства, среди которых ему «действительно хорошо». При этом действует ранее наложенный запрет на воспроизводство ситуации наркотического опьянения. Начальный момент процедуры «заселения», может встречать трудности по при- чине неотреагированных и неразрешенных конфликтов в среде зна- чимых других лиц (родных, друзей и т.д.) пациента. Однако эти трудности достаточно легко преодолеваются мягкой стимуляцией: «ты только начни, попробуй!». По мере заполнения «пространства жизни»

92

событиями и людьми, терапевт не мешает пациенту располагать эти «собрания» достаточно компактно, образуя замкнутые системы «лицом внутрь». Напротив, поощряется активность и фантазия пациента. Ему предлагается определять свое местоположение (систему отношений) в каждом круге, если только этого не происходит в спонтанном режиме. В данной процедуре представляют интерес комментарии пациента по поводу того, какую позицию он занимает в действительности, и чего бы хотелось. Ему предлагается прорепетировать и тот, и другой вариант с участниками группы, выполняющими роль фантомов значимых лиц. Отмечаются особенности расположения, чувств, мыслей, действий в обоих вариантах. Ключевым моментом в данной ситуации является осознание пациентом возможности применения «принципа солнца» для изменения отношения к нему со стороны значимых других лиц (перевода конфронтационной системы отношений в синергетическую). Изначальный импульс должен исходить от него самого. Терапевт и группа стимулируют развивающее поведение пациента, раз за разом разыгрывая драму «раскрытия цветка» ресурсных человеческих отношений в каждом круге значи- мых людей и обстоятельств. При этом, круги (терапевт обращает внимание на эти обстоятельства) становится, во-первых, шире, а во-вто- рых, их количество увеличивается. Пациент использует позитивный опыт установления новых, ресурсных отношений для того, чтобы включить в систему жизненных ценностей и тех лиц, близкие отношения с которыми, как он считал ранее, безнадежно утеряны. Эти действия пациента получают безусловное позитивное подкрепление терапевта и группы.

Данный этап заканчивается завершением формирования всех возможных кругов - «ресурсных полей» и обозначением пространства между ними, в ходе чего, также, выясняются особенности ощущений, мыследеятельности и поведения пациента при движении по данному, промежуточному полю (некоторые пациенты обозначают это пространство как «минное поле», подчеркивая, что здесь нужно соблюдать осторожность и быть готовыми ко всяческим неприятностям).

â) Ýòап формирования вторичных ресурсных состояний и конструктивных жизненных сценариев

93

На данном этапе выполняются задачи укоренения личности пациента в пространстве «ресурсных полей», закрепления синергетической модели поведения в окружении значимых лиц, формирования конструктивных жизненных сценариев.

У пациента, вернувшегося, после завершения формирования жизненного пространства, на «линию настоящего», выясняют особенности его статуса, фиксируя степень достигнутых изменений. Обычно, это чувство того, что «и настоящее и, особенно, будущее изменилось - просветлело, появилось надежда и силы, ощущение тепла в груди».

Пациенту предлагают сравнить конфигурацию кругов с первона- чальной и убедиться, что ресурсного пространства в жизни стало зна- чительно больше, а территории «минных полей» значительно меньше. Далее, пациент совершает тот же маршрут, развивая конструктивный сценарий отношений в каждом круге. Он может приглашать в это «путешествие» попутчиков - своих друзей и близких, устанавливая более прочные связи между «ресурсными полями», и отмечая усиление их позитивного влияния. При этом, наряду с важными, объединяющими тенденциями, отмечается и другое: путешествие по пространству «минных полей» в сопровождении родных и близких становится более безопасным. Меняется отношение к данному пространству. Это - всего лишь дорога, где так же можно ощущать уверенность и спокойствие.

Интеракции в каждом круге проходят в спонтанном режиме. Обыч- но, группа четко улавливает контекст терапевтического действия, и на втором круге «путешествия» в каждом из «ресурсных полей» разрабатываются и позитивно подкрепляются сценарии конструктивного развития пациента.

Второй круг путешествия заканчивается в «поле сна». Ведь сон - важнейшее ресурсное состояние, когда человек, открытый своим собственным суперресурсным инстанциям (душе, духу), получает очень важные импульсы - сигналы, … особые сообщения … от самого глубокого … сокровенного источника … помогающие увидеть и понять, что ресурсные поля - круги… уже давно расцвели… а тропинки между ними… это реки жизни, питающие людей… и что сама жизнь - это огромное поле… где есть возможность стать самим собой… расцвести своим собственным, неповторимым цветом…

94

Из ресурсного поля сна пациент возвращается в общий круг, где нет разделения на «безопасные» и «опасные» поля, где доминирует синергетический тип отношений между людьми, обусловленный соответствующей метапозицией пациента.

Данный этап и общее техническое действие, в целом, завершается проведением процедуры дебрифинга (снятия ролей) для участников группы и обсуждения материала сессии. Далее, проводится стандартная процедура фиксации изменений и определения перспектив. При этом, особое внимание обращается на характер взаимоотношения с первоначально заявленной проблемой. Положительным результатом можно считать полную редукцию ощущения пустоты и деструктивной тревоги, формирование устойчивого ресурсного состояния с высокой мотивацией на реализацию конструктивного жизненного сценария.

3.5 Описание методики «Линия жизни»

Основные цели:

-форсированное развитие неоабилитационного личностного статуса;

-формирование эволюционных сценариев, способностей саморазвития, механизмов устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ.

Основные задачи, решаемые на этапах реализации методики «линия жизни»:

-идентификация поверхностных и глубинных адаптационных проблем у пациентов, зависимых от ПАВ;

-формирование первичных ресурсных состояний;

-эффективное решение адаптационных проблем;

-формирование конструктивных сценариев будущего;

-формирование облегченного доступа к личностным ресурсам и вторичным ресурсным состояниям.

Предварительные условия:

Данную методику целесообразно проводить на втором этапе неоабилитационного процесса, на фоне редукции патологического вле- чения к ПАВ, растождествления патологического и нормативного личностного статусов пациента. На данном этапе на первый план выступают адаптационные проблемы участников неоабилитационного

95

процесса, испытывающих тревогу в отношении неопределенных перспектив на будущее: «здесь нам хорошо, но что будет дальше?».

Таким образом, использование методики «линия жизни» наиболее эффективно у пациентов, с которыми проводилась психотерапевтическая работа по технологиям: «перезаключение контракта», «тройное растождествление и критическая редукция ПВ к ПАВ», «мертвая вода

– живая вода». Однако данная психотерапевтическая техника может использоваться и на других этапах неоабилитационных программ.

Особенности реализации этапов методики «линия жизни»:

Âнастоящей методике стандартная схема оформления технического действия полностью выдерживается.

Описание этапов и технических приемов методики «линия жизни»: Методика «линия жизни» реализуется, как правило, в продолжение одной психотерапевтической сессии, длительностью от 2,5 до

3-х часов.

à) Предварительный этап: главными задачами данного этапа являются идентификация, инвентаризация поверхностных и глубинных адаптационных проблем участников группы, проработка возможных способов решения данных проблем, активизация ресурсов группы.

Названные задачи решаются в ходе возобновления групповой дискуссии, где обсуждаются основные сложности периода перехода из неоабилитационных программ в реальную жизнь. При этом пациенты, обычно, проговаривают такие проблемы как страх перед возвратом влечения к ПАВ; неуверенность в новой ситуации, когда «старый» жизненный стереотип невозможен, а новый еще не сложился; сложности с трудоустройством; необходимость установления новых отношений в ближайшем окружении; базисная неуверенность в себе «Я, точ- но, где-нибудь сломаюсь – уж больно много всего навалится» и т.д.

Âходе инвентаризации адаптационных проблем терапевт предлагает участникам группы отследить механизм превращения «мухи» - реальной проблемы, которую, безусловно, можно и нужно решать, в «слона», которого невозможно сдвинуть с места. При этом, обычно, группа самостоятельно (или с минимальной помощью терапевта) приходит к выводу, что таких механизмов три: первый заключается в том, что все перечисленные проблемы представляются «скопом»,

96

вырастая до размеров «слона» или «горы», которых невозможно сдвинуть с места, в то время как в реальной жизни их лучше решать последовательно, распределив по линии времени согласно естественной очередности. И тогда эти разукомплектованные сложности, по крайней мере, уже не выглядят «слонами». Второй механизм обусловлен стереотипными представлениями о себе, о своих силах, возможностях, способностях, которые находятся отнюдь не в застывшем состоянии. Так что, если расположить все предстоящие события по той же линии времени, то к каждому из них приходит уже несколько другой, усиленный субъект. Третий механизм связан с законом обратной перспективы: с увеличением дистанции в реальном пространстве размеры препятствий уменьшаются, в психологическом пространстве – увеличиваются. Чтобы уменьшить размеры «слона» в психологическом пространстве, нужно, следовательно, как можно ближе подойти к препятствию и начать работать с ним. Таким образом, все опять сводится к движению по линии времени – линии жизни.

Участникам дискуссии предлагается поделиться впечатлениями по поводу генерации столь важных закономерностей. Признаками позитивной групповой динамики здесь являются оживление, оптимизм, уверенность в отношении будущего и другие свидетельства вхождения в первичное ресурсное состояние.

Предварительный этап заканчивается упражнением «слон - муха», в ходе чего участникам предлагается творчески проработать тему обратных проблемных превращений: из «слона» в «муху». В данной связи (здесь необходим предшествующий опыт конструирования неоабилитационного статуса и свойств устойчивости к повторному вовлечению в орбиту зависимости от ПАВ) терапевт актуализирует основной рефрен групповой динамики – форсированное развитие свойств «того - другого», который ни при каких условиях не возвращается к употреблению наркотиков. Участники группы тем активнее воспроизводят эти свойства, чем более целенаправленной и успешной, в данном отношении, была предшествующая работа.

Таким образом, на базе предшествующего и только что полученного опыта генерируется первичная стратегия эффективного преодоления адаптационных препятствий, которая, обычно, сводится к следующему:

97

-активная работа над форсированным развитием свойств, препятствующих вовлечению в орбиту наркотизма и способствующих успешному решению адаптационных задач;

-выстраивание естественной очередности проблем, которые предстоит решать после окончания неоабилитационного курса;

-по мере возможности, «сокращать» дистанцию с близлежащими проблемами, пытаясь, некоторые из них решить еще во время прохождения программы.

Оригинальные находки и активность пациентов позитивно подкрепляются терапевтом, которому «очень интересно знать, как тот или иной прием будет применяться автором и группой в настоящем и будущем».

á) Этап «путешествие в будущее»: основными задачами данного этапа являются форсированное развитие и закрепление ресурсных состояний в проекции будущего; эффективное решение адаптационных проблем из проекции будущего; формирование конструктивных адаптационных сценариев у пациентов – участников неоабилитационных программ.

Вышеназванные задачи выполняются в формате индивидуальной психотерапии (группа используется вначале как фон, а затем в модели группового терапевта).

Далее используется техника визуализированных представлений о линии жизни активного пациента, которого помещают в поле настоящего, располагая поле прошлого слева и сзади (предпочтительно, чтоб проекция прошлого виртуальной линии жизни заканчивалась у двери, символизирующей выход из программы, или глухой стены). Поле будущего располагают справа и спереди от пациента таким образом, чтобы проекция будущего виртуальной линии жизни уходила в наиболее светлую открытую часть комнаты, рядом с окном. Активного пациента просят воспроизвести свои адаптационные проблемы в двух вариантах: «из мухи - слона» (при этом терапевт неакцентированными жестами отделяет только что проговоренные идиомы от пациента и «отправляет» их в прошлое); и «из слона - муху». При этом проговоренное конструктивное отношение к проблеме неакцентрованной жестикуляцией терапевта, в начале, так же отделяется от пациента, но, затем, «возвращается» к нему через проекцию будущего.

98

После важных уточнений в отношении того, в какой последовательности и с каким интервалом будут выстраиваться заявленные проблемы на линии жизни пациента в проекции будущего (скрыто репетируется приближение пациента к практике решения данных проблем «знает как подступиться»), а также дополнительного позитивного подкрепления, пациента просят представить финальную часть данного жизненного эпизода – свои ощущения, эмоции, мысли, переживания, отношение с окружающими – все то, что, лично, для него является ясным свидетельством и средством измерения успеха. В ходе данной процедуры терапевт фиксирует специфические выражения пациента, уникальную комбинацию признаков, необходимых для использования в следующем техническом действии. Параллельно отслеживается дальнейшее развитие ресурсного состояния активного участника, подкрепляемое терапевтом. В заключение данного технического действия пациенту предлагают изменить расстояние от точки настоящего до желательной точки будущего в днях, неделях, месяцах и т.д.

Далее используются микротехники «живая скульптура» и «путешествие в будущее». Терапевт обращает внимание пациента и группы на то, что в пространстве психотерапии возможны и такие чудеса как путешествие в будущее (работой голоса акцентируются уже имеющиеся признаки разлитого транса). Пациента перемещают в ту позицию на виртуальной линии жизни, где все адаптационные проблемы решены и переживается… ни с чем не сравнимо чувство победы… преодоления… уверенности и силы… когда все поле жизни видится, будто свысока… с особой ясностью… особым смыслом… Пациента, располагающегося вначале лицом к будущему, разворачи- вают к полюсу настоящего. Группе предлагают «вылепить» живую скульптуру того образа победителя, о котором только что было сказано. Пациент, разумеется, «главный скульптор», который руководит всем процессом. Терапевт у него в «подсобных рабочих» - он постоянно спрашивает у активного участника, какими должны быть глаза, брови, лоб, лицо, углы рта, посадка головы, постановка шеи, разворот плеч, позиция рук, линия спины, постановка ног, общее положение тела. Он, так же, ненавязчиво инструктирует «группу

99

скульпторов» относительно необходимости бережной и осторожной работы с «материалом».

Таким образом, с одной стороны, имеет место углубление трансового состояния за счет кинестетического доступа, с другой – закрепление вторичного ресурсного состояния за счет «скульптурного» воплощения признаков, проговоренных пациентом во время предыдущего технического действия.

Пациент сам решает, когда его «живая скульптура» соответствует требуемым кондициям. Его просят описать ощущения, испытываемые в данном статусе, ненавязчиво совмещая, в ходе данной процедуры, принцип удовольствия (безусловно, это состояние сверхкомфорта) с принципом цели (это, конечно, тот статус, к которому стоит стремиться).

Далее, активному участнику предлагается из данной позиции (ему разрешается двигаться, не теряя при этом своего ресурсного статуса) найти решение всех тех адаптационных проблем, которые он расположил по линии жизни. Последовательность решений определяется пациентом. Обычно, это повторение ранее намеченной оче- редности. Формы проработки проблем так же определяются пациентом. Однако, при этом следует иметь в виду, что наиболее эффективная проработка адаптационных проблем связана с активным ролевым или психодраматическим действием. Терапевт, по мере возможности, стимулирует именно такие, максимально активные действия. Группа, в этом случае, включается в контекст ролевых действий, демонстрируя креативные способности, понимание общего контекста происходящего и активно способствует желательной динамике развития событий.

Совокупность очевидного ресурсного статуса активного участника, мощной групповой поддержки, соответствующего «репетиционного» опыта, обычно, позволяют пациенту находить эффективные, действенные решения заявленных проблем. Получая позитивное подкрепление и положительную обратную связь от группы и, некоторым образом, от себя самого, после каждого «шага» по линии жизни, пациент воочию убеждается в справедливости сценария «слон - муха», который, теперь, становится сценарием его ближайшего будущего.

100