5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfкоронарных и церебральных артерий. Гипертоническая
болезнь III, риск 4. ХСН IIА. ФК II.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 250 мл+ Insulini solubilis
R 14ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл + NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг 1 раз в день утром; р‒р Clonidini 0,01% 1 мл в/м на фоне резко повышенного АД>180; таб. Atorvastatini 20 мг 1 раз в день вечером; таб. Amlodipini 5 мг 1 раз в день.
Клинический пример №84
Женщина 62 года поступила в отделение с жалобами на диффузную головную боль давящего характера, больше в затылке, ощущение тяжести в голове, головокружение несистемного характера, усиливающееся при изменении положения тела, шум в голове, онемение пальцев ног, общую слабость.
Анамнез заболевания. Заболела остро, когда возникло выраженное головокружение, появилась тошнота, диффузная головная боль давящего характера. Отметила повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Самостоятельно приняла гипотензивные препараты, состояние без улучшения. Вызвала бригаду СМП, доставлена в приемное отделение. Госпитализирована в НСО.
Анамнез жизни. Страдает гипертонической болезнью длительно.
Максимальное АД 170/100 мм рт ст, адаптирована к 130/80 мм рт ст,
принимает престанс 5+5мг При сердцебиении конкор 2,5мг в сутки.
Сахарный диабет 2‒го типа около 11 лет. Принимает гипогликемические препараты: таб. Гликлада 60 мг 2 таб утром, инсулин лантус 21.30‒24ЕД.
ЧМТ, нарушения ритма сердца, туберкулез, вирусные гепатиты,
венерические заболевания отрицает. Операции: экстирпация матки давно по поводу миомы матки и кисты яичника. На учете у онколога не состоит.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Система чувствительности.
Поверхностная чувствительность: нарушение чувствительности (тактильной,
болевой, температурной) в дистальных отделах нижних конечностях, D=S, по полиневритическому типу «носки».
Топический диагноз. Учитывая жалобы и данные объективного обследования, патологический процесс локализуется: в дистальных отделах периферических нервов нижних конечностей с поражением их чувствительных волокон.
Результаты специальных исследований. Биохимическое исследование крови: Dextrosi – 8,5 ммоль/л. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, МРТ головного мозга без особенностей. УЗДС брахиоцефальных артерий: начальные эхографические признаки нестенозирующего поражения каротидных артерий атеросклеротического генеза.
Клинический диагноз. ЦВБ. Церебральный сосудистый криз с вестибуло – атактическим, цефалгическим синдромами на фоне гипертонической болезни II, риск ССО3, атеросклероза церебральных сосудов, сахарного диабета тип 2).
Рекомендации по лечению. Р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл +
NaCl 0,9% 100 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 5 мл + NaCl
0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; таб. Glycini по 1 таб. 3 раза в день(под язык);
таб. Acidi aminophenylbutyrici по 1 таб. 3 раза в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Клинический пример №85
Женщина 66 лет поступила в отделение с жалобами на выраженное головокружение несистемного характера, выраженную шаткость при ходьбе,
шум в голове, на выраженную головную боль диффузного характера, без четкой локализации, слабость и онемение левых конечностей, онемение левой половины лица, давящее ощущение в газах, выраженную общую слабость.
Ананмнез заболевания. Со слов больной заболела сегодня около
06:00. Почувствовала выраженное головокружение системного характера,
выраженную шаткость при ходьбе, выраженную головную боль. Измерила АД 150/100 мм.рт.ст. Приняла гипотензивные препараты. Через некоторое время самочувствие стало лучше. Около 7 часов вечера снова почувствовала выше перечисленные симптомы. Вызвали скорую помощь. АД 150/100
мм.рт.ст. Проведена гипотензивная терапия. Больная доставлена скорой помощью в приемное отделение ГКБСМП. Госпитализирована.
Анамнез жизни. Перенесла ишемический инсульт в правой средней мозговой артерии 5 лет назад, повторный 3 года назад. Восстановилась не полностью. Сохраняется пирамидная недостаточность слева, левосторонняя гемигипестезия. Периодически проходит стационарное лечение.
Хроническйи геморрой. В12 – дефицитная анемия. Отмечает повышение АД макс. 160/100 мм.рт.ст., АД рабочее 110/80 мм. рт.ст., регулярно принимает
Enalaprili. ОИМ, СД, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, онкопатологию отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощѐн. Операции –отрицает.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. III (n.oculomotorius), IV
(n.trochlearis, VI (n.abducens): беспокойство глазных яблок в крайних отведениях. Умеренный оптиковестибулярный синдром (+). V (n. trigeminus):
гипестезия лица слева. VIII (n.vestibulocohlearis): беспокойство глазных яблок
в крайних отведениях. Умеренный оптиковестибулярный синдром (+).
Двигательная система. Объем активных движений в левых конечностях ограничен. Мышечный тонус умеренный, асимметричный. Левосторонний
гемипарез со снижением мышечной силы в конечностях до 4‒х баллов
(последствия |
перенесенного ишемического инсульта). Сухожильные |
||||||
рефлексы D<S, живые. |
|
|
|
|
|
||
Система |
чувствительности. |
Левосторонняя |
гемигипестезия |
||||
(последствия |
|
перенесенного |
ишемического |
инсульта). |
Система |
||
координации. Статическая атаксиия – в позе Ромберга пошатывание.
Динамическая атаксия – пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет неточно с двух сторон.
Топический диагноз. В ходе неврологического обследования выявлена очаговая симптоматика со стороны тройничного нерва: гипестезия лица слева. Гемипарез левых конечностей до 4‒х баллов, с повышением
мышечной силы в данный конечностях, гемигипестезия слева
свидетельствуют о одностороннем расположении очага в правом полушарии.
Развитие парезов проявляется по центральному типу, что свидетельствует о надъядерном поражении (кортико‒нуклеарного тракта). Так как средняя мозговая артерия кровоснабжает большую часть подкорковых узлов, то это может говорить об инфаркте в бассейне правой средней мозговой артерии.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимические показатели крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗДС БЦА ‒ признаки гемодинамически незначимого стенозирующего атеросклероза БЦА. Снижение ЛСК по левой ВСА. Извитость позвоночных артерий на уровне CIII‒CIV‒CV‒CVI‒I сегмент, с достаточным неустойчивым кровотоком. ТКДС: не лоцируется. ЭЭГ ‒ выраженные диффузные изменения биопотенциалов головного мозга регуляторного характера, с
акцентом на левое полушарие и дисфункцией лимбико‒ретикулярного комплекса. КТ головного мозга ‒ КТ – картина смешанной гидроцефалии.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Консультация офтальмолога ‒ артерии узкие, извиты, склероз сосудов.
Ангиосклероз сетчаток.
Клинический диагноз. ЦВБ. Церебральный сосудистый
криз на фоне гипертонической болезни III, риск ССО4, церебрального атеросклероза, последствий перенесенного
ОНМК от 2011г, 2015г.
Рекомендации по лечению.
Р‒р Dextrosi 10% 200 мл+ Insulini solubilis R 6 ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+
MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 2 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл
+ NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; р‒р Pentoxyphyllini 2% 5 мл + NaCl 0,9%
100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1 раз в день; р‒р Ipidacrini 15 мг 1 мл в/м 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг 2 раза в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75
мг 1 раз в день;
ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ.
Клинический пример №86
Женщина 56 лет поступила в отделение с жалобами на частые головные боли, более выраженные в левой половине головы, шум в голове,
периодические головокружения, ухудшение памяти на текущие события,
сниженное настроение, раздражительность, неустойчивость при ходьбе,
общую слабость, быструю утомляемость, неустойчивое, чаще повышенное
артериальное давление, периодические боли в шейном, грудном отделах
позвоночника.
Анамнез заболевания. Заболела остро. После нервного перенапряжения онемела правая рука, артериальное давления повысилось до
200/100 мм.рт.ст. Вызвана скорая помощь, после введения магнезии 10,0 в/в
артериальное давление снизилось до 170/90 мм.рт.ст. Через два часа произошло онемение правой руки. Больную госпитализировали в неврологическое отделение.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Росла и развивалась нормально. Жилищно‒ бытовые условия хорошие. В
настоящий момент не работает. Пенсионер. Из перенесенных заболеваний отмечат: гипертоническая болезнь, хронический латентный пиелонефрит на фоне МКБ, эутиреоидный мелкоузловой зоб 1‒ой степени.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Рис.20
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Неврологический статус. Периодические головные боли возникают
на фоне повышенного АД, психо‒эмоциональных нагрузок, в левой
половине головы, в любое время суток. Головные боли могут
сопровождаться тошнотой, чувством проваливания, неустойчивости,
тревогой. Черепные нервы. VII (n. facialis)‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности правой носогубной складки.
Двигательная система. Проба Барре, верхняя и нижняя справа
положительная, пронационный феномен и проба Барре слева ‒
отрицателные. Гемипарез справа, со снижением мышечной силы до 4 баллов в руке и ноге, с повышением мышечного тонуса по спастическому типу.
Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный L2‒L4, ахиллов S1‒2 справа. Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен справа. Поверхностные рефлексы ‒
брюшные, подошвенные‒снижены, D>S. Патологические рефлексы ‒
рефлексы орального автоматизма.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей.
Рентгенография органов грудной клетки ‒ диффузный пневмосклероз,
фиброз нижнего отдела правого легкого. ЭХО – кардиограмма ‒ камеры сердца имеют нормальные размеры и сократимость. Фракция выброса левого желудочка 59,9%. Клапаны сердца не изменены и нормально функционируют. Перикард и крупные сосуды – без патологии. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий ‒ эхографических признаки поражения внутренней сонной артерии. Стеноз
80%. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру ‒ брадикардия днем. ЧСС ночью в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс 116%. Циркадный индекс ЧСС снижен. Вегетативные пробы не проводились. В течение суток субмакс. ЧСС не достигнута (57% от максимально возможной для данного возраста). Синусовый ритм общей длительностью 20:31:41, с ЧСС от 49 до 98 (средняя 64) уд/мин в течении всего наблюдения. Статистика нарушений
ритма: Желудочковая экстрасистолия не обнаружена. Регистрируются наджелудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. СМАД ‒ по данным СМАД зарегистрирована мягкая постоянная систоло‒диастолическая артериальная гиперетензия с выраженными особенностями – высокие показатели утреннего прироста по скорости и по величени ДАД, по скорости САД.
Рентгенография грудного отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника.
Рентгенография шейного отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника.
Рентгенография пояснично‒крестцового отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз пояснично‒крестцового отдела позвоночника. КТ головного мозга — умеренно наружная гидроцефалия.
Клинический диагноз. ЦВБ: Приходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне ЛСМА на фоне стеноза левой внутренней сонной артерии, гипертонической болезни
III риск ССО IV
Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл + NaCl 0,9% 50 мл в/в 1 раз в день;
р‒р Actovegini 5 мл + NaCl 0,9% 50 мл в/в 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1 раз в день; таб.Losartani+ Hydrochlorothiazidi по 1 таб. 1 раз в день; ЛФК; массаж верхних и нижних конечностей; занятия с логопедом; консультация сосудистого хирурга.
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Клинический пример №87
Мужчина 59 лет поступил в отделение с жалобами на эпизоды головокружения, возникающие при подъеме с кровати; на частые головные боли, шум в ушах, пошатывание при ходьбе, общую слабость и быструю утомляемость, забывчивость.
Анамнез заболевания. Утром после сна внезапно возникло головокружение, шаткость при ходьбе, двоение в глазах. Состояние не улучшалось, родственниками на личном транспорте доставлен в приемное отделение. Госпитализирован. Головные боли беспокоят более 20 лет, 3‒5
дней в неделю, усиливаются при повышении артериального давления,
стрессах, после умственного напряжения. После приема Metamizoli natriiа,
цитрамона, баралгина боли уменьшаются. Страдает гипертонической болезнью, со слов ангигипертензионную терапию принимает, но артериальное давление все равно периодически повышается, отмечает метеолабильность.
Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь, максимально АД до
160/100 мм рт.ст., адаптирован к АД 120/80 мм рт.ст. ОНМК, ЧМТ, ОИМ,
сахарный диабет, вирусный гепатит, туберкулез, онкозаболевания,
вензаболевания отрицает. Операции: удаление геморроидальных узлов.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. VII. Лицевой нерв ‒ незначительная ассиметрия при оскаливании зубов слева. Симптом «паруса» отрицательный. Гиперакузии нет. Сухости в полости рта не отмечает,
вкусовая чувствительность не нарушена. VIII. Слуховой нерв ‒ установочный нистагм в крайнем отведении. Система координации.
Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывание. Динамическая атаксии
‒ пальце‒носовую пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей. КТ головного мозга ‒ КТ‒картина смешанной гидроцефалии, ДЭП 1ст.,
атеросклероз ВСА. УЗДС БЦА ‒ признаки гемодинамически незначимого стенозирующего атеросклероза БЦА. Стеноз правой ОСА 20%, левой ОСА
20%. Кровоток по ОСА, ВСА, НСА достаточный, без асимметрии. Извитость позвоночных артерий на уровне: CIII – CIV – CV – CVI – I сегмент, с
достаточным неустойчивым кровотоком. ТКДС: не лоцируется. УЗИ сердца ‒ полости сердца не расширены. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ – 62%. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана I
ст., недостаточность трикуспидального клапана I ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Офтальмолог: миопия средней степени.Ангиопатия сетчаток, умеренный артериоспазм.
Клинический диагноз. ЦВБ. Транзиторная ишемическая атака в вертебро‒базиллярном бассейне, на фоне гипертонической болезни III ст., риск ССО4, церебрального атеросклероза. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ХСН I ФК II.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 200 мл+ Insulini solubilis
R 6ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р
Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл + NaCl 0,9% 200 мл в/в 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг по 1 таб. 2 раза в день; таб. Amlodipini 5 мг 1 раз в день;
таб.Atorvastatini 10 мг 1 раз в день вечером; таб. Acidi acetylsalicylici100 мг по
1 таб на ночь.
Клинический пример №88
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/